Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus

Definisi dan Deskripsi Diabetes Melitus

Diabetes adalah sekelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia atau kadar
gula darah tinggi yang dihasilkan dari gangguan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.
Hiperglikemia kronis dalam penyakit diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang,
disfungsi, dan kegagalan berbagai organ, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh
darah.

Beberapa proses patogen terlibat dalam perkembangan penyakit diabetes. Ini dimulai dari
kerusakan autoimun sel-sel β pankreas akibat defisiensi insulin terhadap kelainan yang
menyebabkan perlawanan terhadap kerja insulin. Dasar kelainan metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein pada diabetes adalah kurangnya aktivitas insulin pada jaringan target.
Defisiensi kerja insulin berasal dari sekresi insulin yang tidak mencukupi dan/atau berkurangnya
respon jaringan terhadap insulin di jalur kompleks dari kegiatan hormon. Gangguan sekresi
insulin dan kerusakan pada kegiatan insulin sering hidup berdampingan pada pasien yang sama,
dan itu sering tidak jelas kelainan yang mana, jika hanya salah satunya, itu merupakan penyebab
utama hiperglikemia.

Gejala yang ditandai hiperglikemia termasuk poliuria (peningkatan buang air kecil), polidipsia
(meningkatnya rasa haus), penurunan berat badan, terkadang dengan polifagia (peningkatan
kelaparan), dan penglihatan kabur. Gangguan pertumbuhan dan kerentanan terhadap infeksi
tertentu juga dapat menyertai hiperglikemia kronis. Konsekuensi yang mengancam jiwa dari
penderita diabetes yang tidak terkontrol adalah hiperglikemia ketoasidosis atau sindrom
hiperosmolar nonketotik.

Komplikasi jangka panjang dari penyakit diabetes termasuk retinopati dengan potensi kehilangan
penglihatan; nefropati yang menyebabkan gagal ginjal; neuropati perifer dengan risiko kaki
borok, amputasi dan sendi Charcot; dan neuropati otonom yang menyebabkan gejala
gastrointestinal, genitourinary, gejala kardiovaskular dan disfungsi seksual. Pasien penderita
diabetes memiliki peningkatan aterosklerotik kardiovaskular, arteri perifer, dan serebrovaskular.
Hipertensi dan kelainan metabolisme lipoprotein sering ditemukan pada penderita diabetes.
Sebagian besar kasus diabetes termasuk dalam dua kategori etiopatogenik (dibahas lebih rinci
dibawah ini). Dalam satu kategori, diabetes tipe 1, penyebabnya adalah defisiensi sekresi insulin
absolut. Individu yang meningkatkan risiko mengembangkan tipe diabetes ini dapat sering
dikenali dengan bukti serologis dari proses patologis autoimun yang terjadi di pulau pankreas
dan dengan tanda-tanda genetik. Dikategori lain, yang jauh lebih umum, yaitu diabetes tipe 2,
penyebabnya adalah kombinasi dari resistensi terhadap aktivitas insulin dan kompensasi respon
sekresi insulin yang tidak memadai. Pada kategori terakhir, kadar hiperglikemia cukup
menyebabkan perubahan patologis dan fungsional di berbagai jaringan target, tetapi tanpa gejala
klinis, mungkin ada jangka waktu lama sebelum diabetes terdeteksi. Selama periode
asimptomatik ini, memungkinkan untuk menunjukkan sebuah kelainan pada metabolisme
karbohidrat dengan pengukuran glukosa plasma dalam keadaan puasa atau setelah melakukan
tantangan dengan glukosa oral atau A1C.

Tingkat hiperglikemia (jika ada) dapat berubah dari waktu ke waktu, tergantung sejauh mana
proses penyakit yang mendasarinya (Gambar 1). Sebuah proses penyakit mungkin ada tetapi
mungkin belum berkembang cukup jauh untuk menyebabkan hiperglikemia. Proses penyakit
yang sama dapat menyebabkan glukosa puasa terganggu (IFG) dan/atau toleransi glukosa
terganggu (IGT) tanpa memenuhi kriteria untuk diagnosis penyakit diabetes. Pada beberapa
individu dengan diabetes, kontrol glikemik yang memadai dapat dicapai dengan penurunan berat
badan, olahraga, dan/atau agen penurun glukosa oral. Oleh karena itu, individu-individu tersebut
tidak memerlukan insulin. Individu-individu yang lain yang memiliki beberapa sisa sekresi
insulin tetapi juga membutuhkan insulin eksogen agar kontrol glikemik dapat bertahan.

Tahapan Normoglikemia Hiperglikemia

Diabetes Melitus
Toleransi Glukosa
Terganggu Tidak Insulin yang Insulin
Regulasi Glukosa
atau membutuhka membutuhka yang
Normal
Glukosa Puasa n insulin n kontrol dibutuhkan
Terganggu untuk
Tipe (Prediabetes) bertahan
hidup

Tipe 1*
Tipe 2

Tipe Spesifik
Lainnya**
Diabetes
Kehamilan**

Gambar 1-Gangguan glikemia: tipe dan tahapan etiologi. *Bahkan setelah mengalami ketoasidosis, pasien-pasien
ini dapat kembali ke normoglikemia tanpa membutuhkan terapi yang berkelanjutan (yaitu “remisi honeymoon”);
**dalam kasus yang jarang terjadi, pasien dalam kategori ini (misalnya Vacor toksisitas, diabetes tipe 1 yang
muncul pada kehamilan) mungkin membutuhkan insulin untuk bertahan hidup.

Individu dengan kerusakan sel β terbanyak dan karena itu tidak ada sisa sekresi insulin
membutuhkan insulin untuk bertahan hidup. Tingkat keparahan dari kelainan metabolisme dapat
berkembang, mundur, atau tetap sama. Dengan demikian, tingkat hiperglikemia menggambarkan
tingkat keparahan proses metabolisme yang mendasarinya dan perawatannya lebih dari sifat
proses itu sendiri.

KLASIFIKASI DIABETES MELITUS DAN KATEGORI LAINNYA DARI

PENGATURAN GLUKOSA

Menentukan tipe diabetes pada individu sering tergantung pada keadaan pada saat diagnosis, dan
banyak penderita diabetes tidak mudah masuk kedalam satu kelas. Sebagai contoh, seseorang
yang didiagnosis dengan diabetes melitus gestasional (GDM) dapat terus menjadi hiperglikemia
setelah melahirkan dan mungkin memiliki diabetes tipe 2. Kemungkinan lain, seseorang yang
menderita diabetes karena steroid eksogen dengan dosis besar dapat menjadi normoglikemik
setelah glukokortikoid dihentikan, tetapi dapat menderita diabetes bertahun-tahun kemudian
setelah pankreatitis berulang. Contoh lain adalah seseorang yang diobati dengan tiazid yang
menderita diabetes bertahun-tahun kemudian. Karena tiazid itu sendiri jarang menyebabkan
hiperglikemia berat, individu tersebut mungkin memiliki diabetes tipe 2 yang diperburuk dengan
obat. Dengan demikian, bagi dokter dan pasien, hal ini kurang penting untuk mengenali tipe
diabetes tertentu daripada memahami patogenesis hiperglikemia dan untuk mengobatinya secara
efektif.

Diabetes Tipe 1 (Destruksi Sel β Biasanya Mengarah ke Defisiensi Insulin Absolut)

Diabetes yang Dimediasi Kekebalan
Bentuk diabetes ini, hanya menyumbang 5-10% dari keseluruhan penderita diabetes, yang
sebelumnya mencakup istilah diabetes ketergantungan insulin atau juvenileonset diabetes, hasil
dari selularmediasi autoimun yang menghancurkan sel β di pankreas. Tanda dari penghancuran
imun sel β termasuk autoantibodi sel islet, autoantibodi terhadap insulin, autoantibodi terhadap
GAD (GAD65), dan autoantibodi terhadap tirosin fosfatase IA-2 dan IA-2b. Satu dan lebih
antibodi yang ada pada 85-90% individu awalnya terdeteksi ketika puasa hiperglikemia. Penyakit
ini juga memiliki asosiasi HLA yang kuat, keterkaitan dengan gen DQA dan DQB, dan
dipengaruhi oleh gen DRB. HLA-DR/DQ alel ini dapat berupa predisposisi atau protektif.

Dalam bentuk diabetes ini, tingkat penghancuran sel β cukup bervariasi, menjadi cepat pada
beberapa orang (terutama bayi dan anak-anak) dan lambat pada orang lain (terutama orang
dewasa). Beberapa pasien, terutama anak-anak dan remaja, dapat memberikan ketoasidosis
sebagai manifestasi pertama dari penyakit ini. Orang lain berpuasa hiperglikemia sederhana yang
dapat dengan cepat berubah menjadi hiperglikemia berat dan/atau ketoasidosis dengan adanya
infeksi atau stres lainnya. Namun orang lain, terutama orang dewasa, dapat mempertahankan
residu fungsi sel β yang cukup untuk mencegah ketoasidosis selama bertahun-tahun; orang
tersebut pada akhirnya menjadi tergantung pada insulin untuk bertahan dan berisiko ketoasidosis.
Pada tahap terakhir penyakit ini, ada atau tidaknya sedikit sekresi insulin, ditunjukkan oleh kadar
c-peptida plasma yang rendah atau tidak terdeteksi. Diabetes yang dimediasi kekebalan biasanya
terjadi pada masa kanan-kanak dan remaja, tetapi hal itu dapat terjadi pada usia berapa pun,
bahkan pada dekade ke-8 dan ke-9 kehidupan.

Penghancuran autoimun sel β memiliki beberapa kecenderungan genetik dan juga terkait dengan
faktor lingkungan yang masih buruk. Meskipun pasien jarang mengalami obesitas ketika mereka
mengalami diabetes tipe ini, adanya obesitas tidak bertentangan dengan diagnosis. Pasien-pasien
ini juga rentan terhadap gangguan autoimun lainnya seperti penyakit Graves, Tiroiditis
Hashimoto, penyakit Addison, vitiligo, sariawan celiac, hepatitis autoimun, myasthenia gravis,
dan anemia pernisiosa.

Diabetes Idiopatik
Beberapa bentuk diabetes tipe 1 tidak memiliki etiologi atau penyebab yang diketahui. Beberapa
pasien memiliki insulinopenia permanen dan rentan terhadap ketoasidosis, tetapi tidak memiliki
bukti autoimunitas. Meskipun hanya sebagian kecil pasien dengan diabetes tipe 1 masuk dalam
kategori ini, sebagian besar orang-orang tersebut adalah keturunan Afrika atau Asia. Individu
dengan bentuk diabetes ini menderita ketoasidosis episodik dan menunjukkan berbagai tingkat
defisiensi insulin setiap episode. Bentuk diabetes ini sangat diwariskan, tidak memiliki bukti
imunologis untuk autoimunitas sel β, dan tidak terkait dengan HLA. Persyaratan mutlak untuk
terapi penggantian insulin mempengaruhi pasien yang mungkin datang dan pergi.

Diabetes Tipe 2 (Dimulai dari Dominan Resistensi Insulin disertai Defisiensi Insulin Relatif
sampai yang Dominan Defek Sekresi Insulin disertai Resistensi Insulin)

Bentuk diabetes ini yang menyumbang 90-95% dari keseluruhan penderita diabetes, sebelumnya
disebut sebagai diabetes melitus tidak tergantung insulin (non-insulindependent diabetes),
diabetes tipe 2, atau diabetes onset dewasa, mencakup individu yang memiliki resistensi dan
biasanya memiliki defisiensi insulin relatif (bukan absolut). Pada awalnya, dan sepanjang hidup
mereka, orang-orang ini tidak memerlukan perawatan insulin untuk bertahan hidup. Ada
berbagai penyebab berbeda dari bentuk diabetes ini. Meskipun secara etiologi spesifiknya tidak
diketahui, namun penghancuran autoimun sel β tidak terjadi, dan pasien tidak memiliki salah
satu penyebab diabetes yang tercantum diatas atau dibawah.

Sebagian besar, pasien diabetes tipe ini mengalami obesitas, dan obesitas itu sendiri
menyebabkan beberapa tingkat resistensi insulin. Pasien yang tidak mengalami obesitas
berdasarkan kriteria berat badan mungkin memiliki peningkatan presentase lemak tubuh yang
terdistribusi terutama didaerah perut. Ketoasidosis jarang terjadi secara spontan pada tipe
diabetes ini; bila dilihat, biasanya muncul sehubungan dengan stres dari penyakit lain seperti
infeksi. Bentuk diabetes ini sering tidak terdiagnosis selama bertahun-tahun karena
hiperglikemia berkembang secara bertahap dan pada tahap awal pasien sering tidak
memperlihatkan gejala diabetes. Walaupun demikian, pasien tersebut beresiko tinggi mengalami
komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular. Sedangkan pasien dengan tipe diabetes ini
mungkin memiliki kadar insulin yang tampak normal atau meningkat, kadar glukosa darah yang
lebih tinggi pada pasien diabetes ini diharapkan menghasilkan kadar insulin yang tinggi lagi jika
fungsi sel β normal. Dengan demikian, pada pasien ini sekresi insulin rusak dan tidak cukup
untuk mengimbangi resistensi insulin. Resistensi insulin dapat meningkat dengan penurunan
berat badan dan/atau pengobatan hiperglikemia farmakologis tetapi jarang normal. Risiko
menderita diabetes tipe ini meningkat seiring bertambahnya usia, obesitas, dan kurangnya
aktifitas fisik. Ini lebih sering terjadi pada wanita dengan GDM sebelumnya dan pada individu
dengan hipertensi atau dislipidemia, dan frekuensinya bervariasi diberbagai kelompok ras/etnik.
Ini sering dikaitkan dengan kecenderungan genetik yang kuat, lebih dari bentuk autoimun
diabetes tipe 1. Namun demikian, genetika dari tipe diabetes ini sangat kompleks.

Tipe Diabetes Spesifik Lain

Defek Genetik pada Fungsi Sel β
Beberapa bentuk diabetes dikaitkan dengan kerusakan monogenetik pada fungsi sel β. Tipe
diabetes ini sering ditandai dengan timbulnya hiperglikemia pada usia dini (umumnya sebelum
usia 25 tahun). Tipe Ini disebut dengan diabetes onset dewasa muda (MODY) dan ditandai
dengan gangguan sekresi insulin dengan sedikit atau tidak ada cacat dalam kerja insulin. Tipe ini
diturunkan secara autosomal. Kelainan pada enam lokus genetik pada kromosom yang berbeda
telah diidentifikasi hingga saat ini. Bentuk paling umum dikaitkan dengan mutasi pada
kromosom 12 dalam faktor transkripsi hati disebut sebagai faktor nuklir hepatosit (HNF)-1α.
Bentuk kedua dikaitkan dengan mutasi pada gen glukokinase pada kromosom 7p dan
menghasilkan molekul glukokinase yang rusak. Glukokinase mengubah glukosa menjadi
glukosa-6-fosfat, selanjutnya metabolisme merangsang sekresi insulin oleh sel β. Dengan
demikian glukokinase berfungsi sebagai “sensor glukosa” untuk sel β. Karena kerusakan pada
gen glukokinase, peningkatan kadar glukosa plasma diperlukan untuk mendapatkan kadar sekresi
insulin yang normal. Bentuk yang kurang umum dihasilkan dari mutasi faktor transkripsi yang
lain, termasuk HNF-4α, HNF-1β, faktor promotor insulin (IPF)-1, dan NeuroD1.

Diabetes yang didiagnosis dalam 6 bulan pertama kehidupan telah terbukti tidak menjadi
autoimun tipe diabetes 1. Ini disebut diabetes neonatal yang dapat bersifat sementara atau
permanen. Cacat genetik yang paling umum menyebabkan penyakit sementara adalah cacat pada
pencetakan ZAC/HYAMI, sedangkan diabetes neonatal permanen yang paling umum adalah
cacat pada gen dengan kode subunit kir6.2 dari saluran KATP sel β. Diagnosis yang terakhir
memiliki implikasi, karena dapat dikelola dengan sulfonilurea.

Mutasi titik pada DNA mitokondria telah ditemukan terkait diabetes dan tuli. Mutasi yang umum
terjadi pada posisi 3,243 dalam gen leusin tRNA yang mengarah ke transisi A-ke-G. Lesi identik
terjadi pada sindrom MELAS (miopati mitokondria, asidosis laktat, dan sindrom mirip stroke);
namun, diabetes bukan merupakan bagian dari sindrom ini, menunjukkan ekspresi fenotipik
berbeda dari lesi genetik ini. Kelainan genetik yang menyebabkan ketidakmampuan untuk
mengubah proinsulin menjadi insulin telah diidentifikasi dalam beberapa famili, dan sifat-sifat
tersebut diwariskan dalam pola autosomal dominan. Intoleransi glukosa yang dihasilkan ringan.
Demikian pula, produksi molekul insulin mutan dengan ikatan reseptor yang dihasilkan juga
telah diidentifikasi dalam beberapa famili dan dikaitkan dengan pewarisan autosom dan
metabolisme glukosa hanya sedikit mengalami ganggaun atau normal.

Cacat Genetik dalam Kerja Insulin

Ada penyebab diabetes yang tidak biasa yang dihasilkan oleh kelainan kerja insulin secara
genetik. Kelainan metabolik yang berhubungan dengan mutasi dari reseptor insulin berkisar dari
hiperinsulinemia dan hiperglikemia sedang hingga diabetes berat. Beberapa orang dengan mutasi
ini mungkin memiliki acanthosis nigricans. Wanita dapat mengalami dan memiliki ovarium
kistik yang besar. Sindrom ini dulu disebut resistensi insulin tipe A. Leprechaunism dan sindrom
Rabson-Mendenhall adalah dua sindrom pediatrik yang memiliki mutasi pada gen reseptor
insulin dengan perubahan selanjutnya pada fungsi reseptor insulin dan resistensi insulin yang
ekstrim. Yang pertama memiliki karakteristik wajah yang khas dan biasanya berakibat fatal pada
bayi, sedangkan yang kedua dikaitkan dengan kelainan gigi dan kuku serta hiperplasia kelenjar
pineal.

Perubahan struktur dan fungsi dari reseptor insulin tidak dapat ditunjukkan pada pasien dengan
diabetes lipoatrofik resistensi insulin. Oleh karena itu, diasumsikan bahwa resi harus berada
dalam jalur transduksi sinyal postreseptor.

Penyakit Eksokrin Pankreas

Setiap proses secara difus yang melukai pankreas dapat menyebabkan diabetes. Proses yang
diperoleh termasuk pankreatitis, trauma, infeksi, pankreatektomi, dan karsinoma pankreas.
Dengan pengecualian yang disebabkan oleh kanker, diabetes dapat terjadi apabila kerusakan
yang luas pada area pankreas; adrenokarsinoma yang hanya melibatkan sebagian kecil pankreas
telah dikaitkan dengan diabetes. Ini berarti mekanisme selain pengurangan dalam massa sel β.
Pankreatopati fibrokalkulus dapat disertai dengan nyeri perut sampai ke punggung dan
klasifikasi pankreas yang diidentifikasi dengan pemeriksaan sinar X. Fibrosis pankreas dan batu
kalsium di saluran eksokrin telah ditemukan saat otopsi.

Endokrinopati
Beberapa hormon (misalnya, hormon pertumbuhan, kortisol, glukagon, epinefrin) bertentangan
dengan kerja insulin. Kelebihan jumlah hormon ini (misalnya, acromegaly, Cushing syndrome,
glucagonoma, pheochromocytoma) dapat menyebabkan diabetes. Hal ini umumnya terjadi pada
orang yang sudah cacat pada sekresi insulin, dan hiperglikemia biasanya sembuh ketika
kelebihan hormon teratasi.

Somatostatinoma dan aldosteronoma-induksi hipokalemia dapat menyebabkan diabetes,

setidaknya sebagian dapat menghambat sekresi insulin. Hiperglikemia umumnya sembuh setelah
pengangkatan tumor berhasil.

Diabetes yang Diinduksi Obat atau Zat Kimia

Beberapa obat-obatan dapat mengganggu sekresi insulin. Obat-obat tersebut tidak langsung
menyebabkan diabetes, tetapi obat tersebut dapat memicu diabetes pada individu dengan
resistensi insulin. Dalam kasus tersebut, klasifikasi ini tidak jelas karena urutan atau relatif dari
disfungsi sel β dan resistensi insulin tidak diketahui. Racun-racun tertentu seperti Vacor (racun
tikus) dan pentamidine intravena dapat menghancurkan sel-sel pankreas secara permanen. Reaksi
obat tersebut untungnya jarang terjadi. Ada juga banyak obat-obatan dan hormon yang dapat
mengganggu kerja insulin. Contohnya asam nikotinat dan glukokortikoid. Pasien yang menerima
interferon mengalami diabetes yang berhubungan dengan antibodi sel islet dan dalam kasus
tertentu, mengalami defisiensi insulin yang parah. Daftar yang ditunjukkan pada tabel 1
semuanya tidak termasuk tetapi menggambarkan bentuk diabetes yang diinduksi obat, hormon,
atua racun.

Infeksi
Virus tertentu telah dikaitkan dengan penyebab kerusakan sel β. Diabetes terjadi pada pasien
dengan rubela kongenital, meskipun sebagian besar pasien ini memiliki HLA dan penanda
kekebalan ciri-ciri dari diabetes tipe 1. Selain itu, coxsackievirus B, cytomegalovirus,
adenovirus, dan gondok telah menjadi penyebab kasus penyakit tertentu.

Bentuk yang tidak biasa dari Diabetes yang Dimediasi Kekebalan

Pada kategori ini, ada dua kondisi yang dikenal dan kondisi lainnya yang mungkin terjadi. Stiff-
man syndrome adalah kelainan autoimun dari sistem saraf pusat yang ditandai dengan kekakuan
oto-otot aksial dengan kejang yang hebat. Pasien yang biasanya memiliki titer autoantibodi GAD
yang tinggi, dan sepertiganya diperkirakan akan mengalami diabetes.

Antibodi reseptor anti insulin dapat menyebabkan diabetes dengan mengikat reseptor insulin,
sehinga menghalangi pengikatan insulin ke reseptornya di jaringan target. Namun dalam
beberapa kasus, antibodi ini dapat bertindak sebagai agonis insulin setelah mengikat reseptor dan
dengan demikian dapat menyebabkan hipoglikemia. Antibodi reseptor anti insulin terkadang
ditemukan pada pasien dengan lupus erythematosus sistematik dan penyakit autoimun lainnya.
Seperti dinegara-negara lain dari resistensi insulin ekstrim, pasien dengan antibodi reseptor anti-
insulin memiliki acanthosis nigricans. Sindrom ini dulu disebut resistensi insulin tipe B.

Sindrom Genetik Lain yang Berkaitan dengan Diabetes

Beberapa sindrom genetik berkaitan dengan peningkatan munculnya diabetes. Itu termasuk
kelainan kromosom sindrom Down, sindrom klinefelter, dan sindrom turner. Sindrom wolfram
adalah kelainan resesif autosomal ditandai dengan defisiensi insulin dan tidak adanya sel β pada
otopsi. Bentuk tambahan termasuk diabetes insipidus, hipogonadisme, atrofi optik, dan tuli saraf.
Sindrom lain tercantum dalam tabel 1.

GDM
Selama bertahun-tahun, GDM didefinisikan sebagai tingkat intoleransi glukosa dengan onset
atau pengenalan pertama selama masa kehamilan. Meskipun sebagian besar kasus diselesaikan
dengan persalinan, definisi ini berlaku terlepas dari kondisi tersebut bertahan atau tidak setelah
kehamilan dan tidak mengesampingkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa yang tidak
dikenali mungkin telah mendahului atau mulai ada bersamaan dengan kehamilan. Definisi ini
membantu menemukan strategi dan klasifikasi GDM, tetapi keterbatasannya diakui selama
bertahun-tahun. Karena epidemi dari obesitas dan diabetes yang sedang berlangsung telah
menyebabkan diabetes tipe 2 pada wanita usia subur, jumlah wanita hamil dengan diabetes tipe 2
yang tidak terdiagnosis telah meningkat.

Tabel 1 - Klasifikasi Etiologi Diabetes Mellitus

I. Diabetes tipe 1 (penghancuran sel-b, biasanya mengarah pada defisiensi insulin absolut)
A. Kekebalan yang dimediasi
B. Idiopatik
II Diabetes tipe 2 (berkisar dari resistensi insulin yang dominan dengan relative defisiensi insulin
terhadap defek sekretorik yang dominan dengan resistensi insulin)
III. Jenis spesifik lainnya
A. Kelainan Genetik Fungsi Sel-b
1. MODY 3 (Kromosom 12, HNF-1a)
2. MODY 1 (Kromosom 20, HNF-4a)
3. MODY 2 (Kromosom 7, glukokinase)
4. Bentuk MODY lain yang sangat jarang (contoh: MODY 4: Kromosom 13, faktor promotor
insulin faktor-1;
MODY 6: Kromosom 2, NeuroD1; MODY 7: Kromosom 9, lipase ester karboksil)
5. Diabetes Neonatal Transien (kerusakan yang paling sering terjadi pada ZAC/HYAMI pada
6q24)
6. Diabetes neonatal permanen (gen yang paling umum KCNJ11 yang mengkode Kir6.2
Sub unit saluran KATP sel-b)
7. DNA mitokondria
8. Lainnya
B. Cacat Genetik dalam Tindakan Insulin
1. Resistensi insulin tipe A
2. Leprechaunisme
3. Sindrom Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrofik
5. Lainnya
C. Penyakit Pankreas Eksokrin
1. Pankreatitis
2. Trauma/pankreatektomi
3. Neoplasia
4. Cystic fibrosis
5. Hemokromatosis
6. Pankreatopati fibrokalkulus
7. Lainnya
D. Endokrinopati
1. Akromegali
2. Sindrom Cushing
3. Glukagonoma
4. Pheochromocytoma
5. Hipertiroidisme
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Lainnya
E. Obat atau Bahan Kimia yang Diinduksi
1. Vaksin
2. Pentamidine
3. Asam nikotinat
4. Glukokortikoid
5. Hormon tiroid
6. Diazoksida
7. b-agonis adrenergik
8. Tiazid
9. Dilantin
10. g-Interferon
11. Lainnya
F. Infeksi
1. Rubella bawaan
2. Sitomegalovirus
3. Lainnya
G. Bentuk yang tidak biasa dari diabetes yang dimediasi kekebalan
1. Sindrom pria-kaku
2. Antibodi reseptor anti-insulin
3. Lainnya
H. Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan diabetes
1. Down syndrome
2. Sindrom Klinefelter
3. Sindrom turner
4. Sindrom Wolfram
5. Ataksia Friedreich
6. Huntington chorea
7. Sindrom Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofi miotonik
9. Porfiria
10. Sindrom Prader-Willi
11. Lainnya
IV. Diabetes melitus gestasional
Pasien dengan segala bentuk diabetes mungkin memerlukan perawatan insulin pada beberapa
tahap penyakit mereka. Penggunaan insulin seperti itu tidak dengan sendirinya
mengklasifikasikan pasien.

Setelah dilakukan perundingan pada tahun 2008-2009, Asosiasi Internasional Kelompok Studi
Diabetes dan Kehamilan (IADPSG), Grup Konsensus Internasional dengan perwakilan dari
banyak organisasi mengenai kehamilan dan diabetes termasuk Asosiasi Diabetes Amerika
(ADA), merekomendasikan bahwa wanita berisiko tinggi ditemukan memiliki diabetes pada
awal prenatal, menggunakan standar kriteria (Tabel 3), menerima diagnosis diabetes yang jelas,
bukan kehamilan. Berdasarkan laporan konsensus Institut Kesehatan Nasional baru-baru ini
ADA telah sedikit memodifikasi rekomendasi untuk mendiagnosis GDM. Sekitar 7% dari semua
kehamilan (mulai dari 1 hingga 14%, tergantung pada populasi yang diteliti dan tes diagnostik
yang digunakan) oleh GDM, menghasilkan lebih dari 200.000 kasus per tahun.

KATEGORI RISIKO DIABETES YANG MENINGKAT

Pada tahun 1997 dan 2003, Komite Ahli Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus (1,2)
mengakui kelompok individu menengah yang dimana kadar glukosa tidak memenuhi kriteria
untuk penentuan diabetes, namun lebih tinggi dari itu dianggap normal. Orang-orang tersebut
digambarkan memiliki kadar glukosa puasa terganggu (IFG) [glukosa plasma puasa (FPG) kadar
100 mg/dL (5,6 mmol/L) hingga 125 mg/dL (6.9 mmol/L)], atau toleransi glukosa terganggu
(IGT) [nilai 2-jam dalam tes toleransi glukosa oral (OGTT) dari 140 mg/dL (7,8 mmol/L) hingga
199 mg/dL(11,0 mmol/L)].

Individu yang memiliki IFG dan/atau IGT disebut mengalami prediabetes yang menunjukkan
risiko yang relatif tinggi untuk menderita diabetes di masa depan. IFG dan IGT tidak boleh
dilihat sebagai sesuatu hal yang klinis tetapi hal ini juga agak berisiko karena diabetes juga
termasuk kedalam penyakit kardiovaskular. Mereka dapat diamati sebagai tahap menengah pada
proses penyakit yang tercantum dalam Tabel 1. IFG dan IGT dikaitkan dengan obesitas
(terutama perut atau obesitas pada rongga perut), dislipidemia dengan trigliserida tinggi dan atau
HDL rendah kolesterol, dan hipertensi. Intervensi gaya hidup terstruktur, bertujuan untuk
meningkatkan aktivitas fisik dan menghasilkan 5-10% penurunan berat badan, dan agen
farmakologis tertentu telah ditunjukkan untuk mencegah atau menunda perkembangan diabetes
pada seseorang dengan IGT; dampak potensial dari intervensi semacam itu untuk mengurangi
kematian atau penyakit kardiovaskular yang belum ditunjukkan sampai saat ini. Perlu dicatat
bahwa laporan Komite Pakar ADA 2003 mengurangi titik potong FPG yang lebih rendah untuk
mendefinisikan IFG dari 110 mg/DL (6,1 mmol/L) hingga 100 mg/Dl (5,6 mmol/L), untuk
memastikan bahwa prevalensi IFG mirip dengan IGT. Namun WHO dan banyak organisasi
diabetes lainnya tidak memakai perubahan ini dalam mendefinisikan IFG.

Karena A1C lebih sering digunakan untuk mendiagnosis diabetes pada individu yang memiliki
faktor risiko, hal itu juga mengidentifikasi mereka yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
menderita diabetes di masa depan. Ketika merekomendasikan penggunaan A1C untuk
mendiagnosis diabetes, pada laporannya tahun 2009, Pakar Internasional Komite (3)
menekankan resiko diabetes dengan semua tindakan dan tidak mengidentifikasi secara resmi
kategori menengah yang setara untuk A1C. Kelompok tersebut mencatat bahwa mereka yang
level A1C di atas laboratorium memiliki rentang "normal", tetapi di bawah titik potong
diagnostik untuk diabetes (6,0 hingga 6,5%) beresiko sangat tinggi menderita diabetes. Memang
diabetes pada orang dengan tingkat A1C di kisaran ini lebih dari 10 kali lipat dari orang dengan
level yang lebih rendah (4-7). Namun, kisaran 6,0 hingga, 6,5% gagal mengidentifikasi sejumlah
besar pasien yang memiliki IFG dan/atau IGT. Studi prospektif menunjukkan bahwa orang
dalam kisaran A1C 5,5-6,0% memiliki insidensi diabetes kumulatif selama 5 tahun yang berkisar
dari 12 hingga 25% (4-7), berkisar (tiga hingga delapan kali lipat) lebih tinggi daripada kejadian
populasi secara keseluruhan di Amerika Serikat (8). Analisis data perwakilan nasional dari
Kesehatan dan Gizi Nasional Survei Pemeriksaan (NHANES) menunjukkan bahwa nilai A1C
yang paling akurat mengidentifikasikan orang dengan IFG atau IGT antara 5,5 dan 6,0%.
Selanjutnya, analisis regresi linier dari data tersebut menunjukkan bahwa di antara populasi non-
diabetes pada orang dewasa, FPG 110 mg/dL (6,1 mmol/L) sesuai dengan A1C dari 5,6%,
sedangkan FPG 100 mg/dL (5,6 mmol/L) sesuai dengan A1C 5,4% (R.T Ackerman, komunikasi
pribadi). Bukti dari Program Pencegahan Diabetes (DPP), dimana A1C memiliki rata-rata 5,9%
(SD 0,5%), menunjukkan pencegahan intervensi efektif dalam kelompok dengan level A1C di
bawah dan di atas 5,9% (9). Dengan demikian, tingkat A1C yang paling tepat adalah yang berada
di atas untuk memulai kemungkinan pencegahan intervensi yang berada di suatu tempat di
kisaran 5,5-6%.

Seperti halnya dengan FPG dan PG 2-jam yang mendefinisikan batas bawah perantara kategori
A1C secara sewenang-wenang, karena risiko diabetes dengan ukuran apa pun atau pengganti
glikemia adalah sebuah kontinum yang memanjang hingga kisaran normal. Untuk
memaksimalkan kesetaraan dan efisiensi pencegahan intervensi, seperti A1C harus
menyeimbangkan biaya "False negative" (kegagalan mengidentifikasi mereka yang sedang
mengalami diabetes) dan biaya “false positive” (salah mengidentifikasi dan kemudian
mengintervensi sumber daya pada mereka yang tidak akan mengidap diabetes).

Seperti halnya dengan alat ukur glukosa, beberapa studi prospektif yang menggunakan A1C
untuk memprediksi perkembangan diabetes menunjukkan memiliki hubungan yang kuat dan
berkelanjutan antara A1C dan diabetes selanjutnya. Pada tinjauan sistematis dari 44.203 individu
dari 16 studi kohort dengan tindak lanjut memiliki rata-rata interval sekitar 5,6 tahun (kisaran
2,8–12 tahun), mereka yang memiliki A1C antara 5,5 dan 6,0% memiliki peningkatan risiko
diabetes yang substansial dengan 5 tahun insiden mulai dari 9 hingga 25%. Kisaran A1C 6,0-
6,5% memiliki risiko 5 tahun menderita diabetes antara 25 dan 50% dan risiko relatif 20 kali
lebih tinggi dibandingkan dengan A1C sebesar 5,0% (10). Sebuah studi berbasis komunitas
terhadap orang dewasa kulit hitam dan kulit putih tanpa diabetes, A1C pada awalnya adalah
prediktor kuat untuk diabetes dan kardiovaskular berikutnya daripada glukosa puasa (11).
Analisis lain menunjukkan bahwa A1C dari 5,7% dikaitkan dengan diabetes serupa bagi peserta
berisiko tinggi di DPP (12). Oleh karena itu, sangat logis untuk mempertimbangkan kisaran A1C
5,7-6,4% untuk mengidentifikasi individu dengan risiko diabetes yang tinggi di masa depan dan
kepada siapa istilah prediabetes dapat diterapkan.

Individu dengan A1C 5,7-6,4% harus diberitahu tentang peningkatan risiko diabetes juga
penyakit jantung dan konseling tentang strategi yang efektif, seperti penurunan berat badan dan
aktivitas fisik, untuk menurunkan risiko mereka. Seperti halnya pengukuran glukosa, rangkaian
risiko adalah berdasarkan kelengkungan, sehingga ketika A1C naik, maka risiko diabetes
meningkat secara tidak proporsional. Dengan demikian, intervensi harus dilakukan secara
intensif dan tindak lanjutnya perlu diwaspadai bagi mereka yang memiliki level A1C di atas
6,0%, yang seharusnya dianggap berisiko sangat tinggi. Namun, sama seperti individu dengan
glukosa puasa 98 mg/dL (5,4 mmol/L) mungkin tidak berisiko diabetes, individu dengan level
A1C di bawah 5,7% mungkin masih berisiko, tergantung pada tingkat A1C dan adanya risiko
lainnya, faktor seperti obesitas dan riwayat keluarga.

Tabel 2 merangkum kategori peningkatan risiko diabetes. Evaluasi pasien yang berisiko harus
memasukkan penilaian faktor risiko global untuk diabetes dan penyakit kardiovaskular.
Penyaringan dan konseling tentang risiko diabetes harus selalu dalam konteks pragmatis pasien
komorbiditas, harapan hidup, kapasitas pribadi untuk terlibat dalam perubahan gaya hidup, dan
tujuan kesehatan secara keseluruhan.

KRITERIA DIAGNOSTIK UNTUK DIABETES MELITUS

Selama beberapa dekade, diagnosa diabetes telah didasarkan pada kriteria glukosa, baik FPG
atau OGTT 75-g pada tahun 1997 oleh Komite Pakar pertama tentang Diagnosis dan Klasifikasi
Diabetes
Tabel 2 — Kategori peningkatan risiko untuk diabetes (prediabetes) *FPG 100
mg/dL (5,6 mmol/L) hingga125 mg/dL (6,9 mmol/L) (IFG) PG 2-h dalam 75-g
OGTT 140 mg/dL (7,8 mmol/L) hingga 199 mg/dL (11,0 mmol/L) (IGT) A1C
5.7–6.4%
* Untuk ketiga tes, risikonya berkelanjutan, memanjang ke bawah batas yang lebih
sedikit dan menjadi lebih besar secara tidak proporsional terhadap ujung kisaran
yang lebih tinggi.

Melitus merevisi kriteria diagnostik, menggunakan hubungan yang diamati antar level FPG dan
adanya retinopati sebagai faktor kunci untuk mengidentifikasi ambang batas kadar glukosa. Para
peneliti memeriksa data dari tiga studi epidemiologi cross-sectional yang menilai retinopati
dengan fundus fotografi atau oftalmoskopi secara langsung dan mengukur glikemia sebagai FPG,
PG 2-h dan A1C. Studi tersebut menunjukkan tingkat glikemik berada di bawah retinopati dan di
atas prevalensi retinopati yang meningkat secara mode linear. Desil dari pengukuran ketiganya
menunjukkan bahwa retinopati mulai memiliki peningkatan yang sama untuk masing-masing
ukuran dalam setiap populasi. Nilai glikemik dan retinopati memiliki peningkatan yang serupa di
antara populasi. Analisis tersebut menunjukkan jangka panjang nilai diagnostik 2-h PG ≥ 200
mg/dL (11,1 mmol/L). Namun, FPG pada diagnostik 140 mg/dL (7,8 mmol/L) tercatat untuk
mengidentifikasi banyak sedikitnya individu dengan diabetes 2 h PG. Titik potong diagnostik
FPG dikurangi menjadi ≥ 126mg/dL (7.0 mmol/L.)

A1C sering digunakan sebagai penanda kronis glikemia untuk melihat rata-rata kadar glukosa
darah yang lebih dari 2 hingga 3 bulan periode waktu. Tes tersebut memiliki peran yang penting
dalam manajemen pasien yang mengalami diabetes, karena berkorelasi baik dengan
mikrovaskuler dan terhadap tingkat yang lebih rendah. Komplikasi makrovaskular banyak
digunakan sebagai biomarker standar untuk kecukupan manajemen glikemik. Komite Ahli
Sebelumnya belum merekomendasikan penggunaan A1C sebagai diagnosis diabetes. Hal ini
dikarenakan kurangnya standarisasi pengujian. Namun, tes A1C sekarang sudah terstandarisasi
sehingga hasilnya bisa diterapkan secara seragam baik sementara ataupun lintas populasi. Dalam
laporan terakhir, (3), Pakar Internasional Komite, setelah melakukan peninjauan terhadap bukti
epidemiologis yang merekomendasikan penggunaan tes A1C untuk mendiagnosis diabetes
dengan ambang batas ≥ 6,5%, dan ADA menguatkan keputusan tersebut. Titik potong A1C
diagnostic 6,5% dikaitkan dengan titik infleksi untuk prevalensi retinopati seperti ambang
diagnostik untuk FPG dan 2-h PG (3). Tes diagnostik harus dilakukan dengan menggunakan
metode yang disertifikasi oleh Nasional Standarisasi Glikohemoglobin Program (NGSP) dan
terstandarisasi atau dapat dilacak di Kontrol Diabetes dan Komplikasi Uji referensi percobaan.
Tes A1C tidak cukup akurat apabila digunakan untuk tujuan diagnostik.

Ada logika bawaan untuk menggunakan versi yang lebih kronis pada penanda akut disglycemia,
terutama sejak A1C sudah banyak dikenal oleh dokter sebagai penanda kontrol glikemik. Selain
itu A1C memiliki beberapa keuntungan bagi FPG termasuk yang lebih besar kenyamanannya,
karena tidak memerlukan puasa, hal tersebut dibuktikan karena menyarankan lebih besar
stabilitas praanalitik, dan lebih sedikit gangguan selama periode stres dan penyakit. Namun
keunggulan ini harus diimbangi dengan biaya yang lebih besar, terbatasnya ketersediaan
pengujian A1C di wilayah tertentu di negara berkembang, dan ketidaklengkapnya korelasi antara
A1C dan rata-rata glukosa pada individu tertentu. Selain itu, A1C dapat menyesatkan pasien
dengan bentuk anemia dan hemoglobinopati tertentu, yang mungkin juga memiliki etnis atau
distribusi geografis yang unik. Untuk pasien dengan hemoglobinopati tetapi memiliki sel darah
merah yang normal, seperti sifat sel sabit, pengujian A1C tanpa gangguan dari hemoglobin
abnormal harus digunakan. Untuk kondisi dengan pergantian sel darah merah abnormal, seperti
anemia hemolisis dan defisiensi besi, diagnosis diabetes harus menggunakan kriteria glukosa
secara eksklusif.

Kriteria glukosa yang ditetapkan untuk diagnosis diabetes tetap valid termasuk FPG dan PG 2-h.
Selain itu, pasien dengan hiperglikemia yang memiliki gejala hiperglikemik atau krisis
hiperglikemik dapat dilanjutkan untuk didiagnosis ketika glukosa plasma ≥200 mg/dL (11.1
mmol/L) ditemukan. Sama halnya seperti kasus pada saat profesional kesehatan akan melakukan
tes A1C sebagai bagian dari penilaian awal dari tingkat keparahan diabetes dan (dalam
kebanyakan kasus) berada di atas titik diagnostik untuk diabetes. Namun, perkembangan
diabetes yang sangat cepat seperti contohnya perkembangan diabetes tipe 1 di beberapa anak,
A1C mungkin tidak meningkat secara signifikan walaupun sedang menderita diabetes.

Terdapat kurang dari 100% kesesuaian antara FPG dan 2-jam Tes PG., tidak ada kesesuaian
penuh antara A1C dan uji glukosa. Analisis menunjukkan data NHANES dengan asumsi
penyaringan universal pada titik A1C yang tidak terdiagnosis ≥ 6,5% mengidentifikasi sepertiga
lebih sedikit dari kasus diabetes yang tidak terdiagnosis daripada titik glukosa puasa ≥ 126
mg/dL (7,0 mmol/L). Namun, dalam praktiknya, sebagian besar dari populasi dengan diabetes
tipe 2 tetap tidak mengetahui kondisi mereka. Jadi semakin rendah sensitivitas A1C pada titik
potong yang ditentukan akan diimbangi dengan kepraktisan tes yang lebih besar dan aplikasi
yang lebih luas dari tes yang lebih praktis (A1C) yang sebenarnya dapat meningkatkan jumlah
diagnosis yang dibuat.

Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menggolongkan para pasien yang memiliki status
glikemik yang dikategorikan berdasarkan dua tes yang berbeda (contohnya FPG dan A1C), yang
diperoleh menggunakan pendekatan perkiraan temporal. Perbedaan tersebut timbul dari
variabilitas pengukuran, perubahan waktu atau karena A1C, FPG, dan glukosa dengan ukuran
proses fisiologis yang berbeda. Dalam pengaturan ketinggian A1C tetapi FPG “nondiabetes”,
kemungkinan memiliki kadar glukosa postprandial yang lebih besar atau tingkat glikasi yang
meningkat untuk diberikan tingkat hiperglikemia. Dalam skenario yang berlawanan (FPG tinggi
namun A1C di bawah titik potong diabetes), ditambah produksi glukosa hati atau berkurangnya
tingkat glikasi.

Seperti kebanyakan uji diagnostik, hasil dari uji diagnostik diabetes harus diulang untuk
menghindari kesalahan laboratorium kecuali jika diagnosisnya jelas dan memiliki alasan yang
klinis, seperti pasien yang memiliki gejala hiperglikemia atau krisis hiperglikemik. Sangat
dianjurkan apabila mengulang uji yang sama sebagai penegasan agar ada persetujuan yang lebih
dalam kasus ini. Misalnya, jika A1C adalah 7,0% dan hasil yang diulang adalah 6,8%, maka
diagnosis diabetes terkonfirmasi. Namun apabila hasil percobaan dari 2 uji yang berbeda (misal
FPG dan A1C) adalah tersedia untuk pasien yang sama, jika dilakukan dua uji yang berbeda dan
keduanya berada di atas ambang diagnostik, maka yang diagnosis diabetes yang terkonfirmasi.

Di sisi lain, ketika kedua percobaan yang berbeda tersedia dalam individu dan hasilnya
bertentangan, maka hasil uji yang berada diatas titik diagnostik harus diulang, dan diagnosis
dibuat berdasarkan uji yang terkonfirmasi. Artinya, jika seorang pasien memenuhi kriteria
diabetes A1C (dua hasil ≥ 6,5%) tetapi bukan FPG (126 mg/dL atau 7,0 mmol/L), atau
sebaliknya, maka orang tersebut dianggap menderita diabetes. Harus diakui bahwa sebagian
besar "uji nondiabetes" adalah berada dalam kisaran yang sangat dekat dengan ambang batas
yang mendefinisikan diabetes.

Karena ada variabilitas preanalitik dan analitik pada semua uji, maka kemungkinan hasil dari uji
tersebut berada di atas ambang diagnostik yang harus diulang maka nilai kedua akan berada di
bawah titik potong diagnostik. Paling tidak untuk A1C atau mungkin untuk FPG dan
kemungkinan besar untuk PG 2-jam. Dalam mencegah kesalahan laboratorium, pasien tersebut
akan mendapatkan hasil uji mendekati ambang batas untuk diagnosis. Perawatan kesehatan
profesional mungkin memilih untuk mendekati pasien dan mengulangi uji tersebut dalam 3-6
bulan.

Tabel 3 — Kriteria untuk diagnosis diabetes

A1C ≥ 6,5%. Tes harus dilakukan di laboratorium menggunakan metode NGSP bersertifikat dan
terstandarisasi untuk uji DCCT. *
ATAU
FPG ≥ 126 mg / dL (7,0 mmol / L). Puasa didefinisikan sebagai tidak ada asupan kalori selama
kurang lebih 8 jam. *
ATAU
Glukosa plasma dua jam ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) selama OGTT. Uji tersebut
harus dilakukan sebagaimana dijelaskan oleh Organisasi Kesehatan Dunia yang menggunakan
beban glukosa yang mengandung setara dengan 75g glukosa anhidrat yang dilarutkan dalam air.*
ATAU
Pada pasien dengan gejala klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemia, glukosa plasma acak ≥
200 mg/dL (11,1 mmol/L).
* Dengan tidak adanya hiperglikemia, kriteria 1-3 harus dikonfirmasi melalui pengulangan
uji tersebut.

Keputusan tentang tes yang akan digunakan untuk menilai pasien tertentu yang menderita
diabetes harus berdasarkan kebijaksanaan dari perawatan kesehatan profesional dengan
mempertimbangkan ketersediaan dan kepraktisan saat dilakukannya uji terhadap seorang pasien
individu atau kelompok. Hal yang terpenting daripada melakukan uju diagnostik adalah dengan
melakukan pengujian pada diabetes yang telah terindikasi. Ada pula bukti yang menunjukkan
bahwa banyak pasien masih belum menerima uji yang memadai untuk penyakit yang sering
diderita, atau faktor risiko kardiovaskular. Kriteria diagnostik untuk diabetes telah dirangkum ke
dalam Tabel 3.

Diagnosis GDM

GDM membawa resiko bagi ibu dan janin. Sebuah organisasi Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcome (HAPO) (13), menunjukkan resiko skala besar hingga (25.000 wanita
hamil). Studi epidemiologi multinasional menunjukkan bahwa risiko tersebut dapat merugikan
ibu, janin, dan neonatal terus meningkat sebagai fungsi dari glikemia ibu pada 24-28 minggu,
bahkan dalam rentang yang dipertimbangkan sebelumnya yang dianggap normal untuk
kehamilan. Pada kebanyakan komplikasi, tidak ada ambang batas untuk risiko tersebut. Hasil ini
mengarah pada kehati-hatian pertimbangan ulang diagnostic kriteria untuk GDM. Penapisan
GDM bisa dicapai dengan salah satu dari strategi keduanya: "satu langkah" 2-h 75-g OGTT atau
pendekatan "dua langkah" dengan a Layar 1-h 50-g (nonfasting) diikuti oleh OGTT 3-jam 100-g
untuk mereka yang positif (Tabel 4). Berbeda dengan kriteria diagnostik yang akan
mengidentifikasi perbedaan besarnya hiperglikemia ibu dan risiko ibu/janin.

Pada tahun 2011, Standar Perawatan (14), ADA untuk pertama kalinya merekomendasikan
bahwa semua wanita hamil belum diketahui apakah sebelumnya memiliki diabetes dan
mengalami OGTT 75 g di 24–28 minggu kehamilan berdasarkan suatu pertemuan konsensus
IADPSG (15). Titik potong diagnostik untuk puasa, 1-h dan pengukuran PG 2-h yang
menyampaikan rasio odds yang memiliki hasil yang berlawanan setidaknya 1,75 dibandingkan
dengan wanita dengan level glukosa rata-rata dalam studi HAPO. Sebuah strategi diantisipasi
secara signifikan untuk meningkatkan prevalensi GDM (5-6% menjadi; 15-20%) terutama
karena hanya satu nilai yang abnormal, bukan dua dan itu cukup untuk membuat diagnosis. ADA
diakui bahwa peningkatan yang diantisipasi dalam kejadian GDM didiagnosis oleh kriteria
tersebut yang akan berdampak signifikan pada biaya, infrastruktur medis kapasitas, dan potensi
peningkatan "Pengobatan" pada kehamilan sebelumnya yang dikategorikan normal. Tetapi
kriteria diagnostik ini mengalami perubahan dalam konteks meningkatkan obesitas di seluruh
dunia dan tingkat diabetes dengan maksud mengoptimalkan hasil kehamilan untuk wanita dan
bayi mereka. Hal tersebut penting untuk dicatat bahwa 80-90% wanita pada kedua studi GDM
ringan (yang nilai glukosanya tumpang tindih dengan ambang batas) bisa jadi dikelola dengan
terapi gaya hidup saja. Manfaat yang diharapkan untuk kehamilan disimpulkan dari uji intervensi
yang berfokus pada wanita dengan level lebih rendah dari hiperglikemia daripada yang
diidentifikasi menggunakan kriteria diagnostik GDM yang lebih tua dan memiliki manfaat
sederhana termasuk mengurangi tingkat kelahiran besar pada kehamilan (LGA) (16,17). Namun,
sementara pengobatan pada ambang batas bawah hiperglikemia dapat mengurangi LGA tidak
terbukti mengurangi kemungkinan terjadinya sesar. Kurangnya data pada pengobatan ambang
batas bawah dapat mengakibatkan dampak progosis hiperglikemia untuk diabetes yang akan
datang yang terjadi pada ibu, atau obesitas di masa depan, risiko diabetes, atau konsekuensi
metabolik lainnya bagi keturunan. Frekuensi tindak lanjut dan pemantauan glukosa darah untuk
ini wanita masih belum terstandarisasi dan cenderung kurang intensif daripada untuk wanita
yang didiagnosis dengan kriteria yang lebih tua.
Tabel 4 — Penapisan dan diagnosis GDM
“Satu langkah” (konsensus IADPSG)
Menggunakan OGTT 75g, dengan pengukuran glukosa plasma puasa dan pada 1 dan 2 jam, pada
24–28 minggu kehamilan pada wanita yang sebelumnya tidak didiagnosis dengan diabetes
terbuka.
OGTT harus dilakukan di pagi hari setelah puasa semalam setidaknya 8 jam.
Diagnosis GDM dibuat ketika salah satu dari nilai glukosa plasma berikut melebihi:
c Puasa: ≥ 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
c 1 jam: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
c 2 jam: ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
"Dua langkah" (konsensus NIH)
Menggunakan 50-g GLT (tanpa puasa), dengan pengukuran glukosa plasma pada 1 jam
(Langkah 1), pada 24–28 minggu kehamilan pada wanita yang sebelumnya tidak didiagnosis
dengan diabetes terbuka.
Jika kadar glukosa plasma diukur 1 jam setelah beban adalah ≥ 140 mg/dL * (7,8 mmol/L),
dilanjutkan ke 100-g OGTT (Langkah 2). OGTT 100-g harus dilakukan ketika pasien sedang
berpuasa.
Diagnosis GDM dibuat setidaknya dua dari empat glukosa plasma berikut level (diukur puasa, 1
jam, 2 jam, 3 jam setelah OGTT) dipenuhi atau dilampaui:

Alat penimbang/Coustan atau NDDG

 Puasa 95 mg/dL (5,3 mmol/L) 105 mg/dL (5,8 mmol/L)
 1 jam 180 mg/dL (10,0 mmol/L) 190 mg/dL (10,6 mmol/L)
 2 jam 155 mg/dL (8,6 mmol/L) 165 mg/dL (9,2 mmol/L)
 3 jam 140 mg/dL (7,8 mmol/L) 145 mg/dL (8,0 mmol/L)
NDDG, Kelompok Data Diabetes Nasional. American College of Obstetricians dan
Ginekolog (ACOG) merekomendasikan ambang batas yang lebih rendah dari 135 mg/dL (7,5
mmol/L) pada risiko tinggi etnis minoritas dengan prevalensi GDM yang lebih tinggi; beberapa
ahli juga merekomendasikan 130 mg/dL(7,2 mmol/L).
Sejak awal rekomendasi IADPSG, NIH menyelesaikan sebuah konferensi pengembangan
consensus yang melibatkan 15 panel anggota dengan perwakilan dari kebidanan/ginekologi,
dokter kandungan, pediatri, peneliti diabetes, biostatistik, dan terkait bidang lainnya (18).
Meninjau dari data yang tersedia, panel konsensus NIH merekomendasikan kelanjutan dari "dua
langkah" pendekatan dengan 1-jam 50-g tes beban glukosa (GLT) diikuti oleh 3-jam 100-g
OGTT bagi mereka yang positif. Ini merupakan strategi yang umum digunakan di A.S. Faktor-
faktor kunci yang dilaporkan dalam panel NIH yaitu kurangnya proses pengambilan keputusan
intervensi uji klinis yang menunjukkan manfaat dari strategi "satu langkah" dan potensi
konsekuensi negatifnya untuk mengidentifikasi kelompok wanita dengan GDM. pemonitoran
dengan 50-g GLT tidak membutuhkan seseorang untuk puasa dan karenanya lebih mudah untuk
dicapai banyak wanita. Perawatan yang lebih pada ibu yang memiliki ambang batas
hiperglikemia lebih tinggi, diidentifikasi dengan pendekatan dua langkah, mengurangi tingkat
makrosomia neonatal, LGA, dan distosia bahu, tanpa meningkatkan usia kehamilan (19).

Bagaimana dengan dua kelompok ahli yang memiliki GDM yang berbeda dan
merekomendasikan sebuah diagnosis? Karena disregulasi glikemik ada pada sebuah kontinum,
keputusan untuk memilih satu ambang biner untuk diagnosis yang diperlukan dalam
menyeimbangkan bahaya dan manfaat terkait dengan sensitivitas yang lebih besar dibandingkan
yang lebih kecil. Sedangkan data dari HAPO penelitian menunjukkan korelasi antara
peningkatan kadar glukosa puasa yang diidentifikasi melalui "satu langkah" dengan peningkatan
peluang hasil kehamilan yang merugikan, studi observasional sebesar ini tidak dirancang untuk
menentukan manfaat intervensi. Selain itu, tidak ada analisis efektif biaya yang tersedia untuk
memeriksa manfaat yang dicapai dengan peningkatan biaya yang dihasilkan oleh strategi
tersebut. Rekomendasi yang bertentangan dari dua panel konsensus ini menggaris bawahi
beberapa poin:

1. Ketidakcukupan data untuk menunjukkan keunggulan satu strategi dibandingkan strategi

yang lain.
2. Keputusan untuk strategi mana yang akan diimplementasikan karena harus dibuat
berdasarkan nilai relativ yang ditempatkan pada faktor yang tidak dapat diukur (seperti
manfaat biaya estimasi, kemauan untuk merubah praktek berdasarkan korelasi studi
 daripada hasil uji klinis intervensi, peran pertimbangan biaya, dan infrastruktur yang
tersedia).
3. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengatasi ketidakpastian ini.

Terdapat konsensus kuat yang membangun pendekatan yang seragam untuk mendiagnosis GDM
yang akan memiliki manfaat luas bagi pasien, perawat, dan pembuat kebijakan. Hasil jangka
panjang studi saat ini masih berlangsung. Hal ini dikarenakan masih ada beberapa kasus GDM
yang mungkin mewakili tipe yang tidak terdiagnosis yang sudah ada sebelumnya tipe diabetes 2,
wanita dengan riwayat GDM harus dimonitori untuk diabetes 6–12 minggu pasca persalinan
dengan mengunakan kriteria OGTT tidak hamil. Karena perawatan antepartum mereka
digunakan untuk hiperglikemia, sedangkan A1C digunakan untuk diagnosis diabetes persisten
pada postpartum kunjungan tidak disarankan (20). Wanita dengan riwayat memiliki GDM,
sangat memiliki resiko peningkatan diabetes berikutnya (21) dan harus ditindaklanjuti dengan
pemutaran berikutnya untuk perkembangan diabetes atau prediabetes, sebagaimana diuraikan
dalam Bagian II (22). Intervensi gaya hidup atau metformin harus ditawarkan kepada wanita
dengan riwayat GDM yang berkembang saat prediabetes, seperti yang dibahas dalam Bagian IV
(22). Dalam Studi Kesehatan Calon Perawat II, risiko diabetes selanjutnya setelah memiliki
riwayat GDM secara signifikan lebih redah pada wanita yang mengikuti pola makan sehat. BMI
secara moderat, tetapi tidak sepenuhnya melemahkan asosiasi tersebut (23).