Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG


HIMPUNAN MAHASISWA PRODI
Jl. dr. Soetomo No.5 Telp (0355) 791293 Kode Pos 66321
Email : hmpkepgalek@gmail.com

Nomor : 001/HMP/SPb/BTCLS/XI/2020 Trenggalek, 26 November 2020


Lampiran : 3 (tiga) berkas
Perihal : Pemberitahuan Pelatihan BTCLS

Yang terhormat
Mahasiswa Tk. 3 Prodi D3 Keperawatan Kampus V Trenggalek

di –
tempat

Dengan hormat,
Sesuai dengan surat permohonan nomor 001/SPk/Pel.BTCLS/XI/2020 tentang
Pengadaan Kegiatan Pelatihan BTCLS yang diajukan tingkat 3 kepada HMP Prodi D3
Keperawatan Trenggalek, kami atas nama HMP D3 Keperawatan Trenggalek akan
menyelenggarakan kegiatan pelatihan BTCLS dengan rincian kegiatan sebagai berikut :

1. Pelatihan akan dilaksanakan pada :


Hari : Senin – Sabtu
Tanggal : 11 – 17 Januari 2021
Media : Zoom Meeting dan Tatap Muka di Kampus
2. Biaya pelatihan sebesar Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah)
3. Pembayaran dilakukan dibagian Administrasi Akademik Antin Widiyanti, A. Md
pada hari kerja Senin – Jum’at pukul 08.00 – 15.00 wib. Batas pembayaran dimulai
sejak surat ini beredar sampai tanggal 28 Desember 2020.

Berkaitan dengan hal tersebut, mahasiswa yang mengikuti pelatihan BTCLS


dimohon untuk melengkapi persyaratan sebagaimana terlampir. Demikian surat
pemberitahuan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Informasi lebih
lanjut melalui narahubung 087810883163 (Anggi Cahya S).

Ketua HMP Sekretaris

Edy Purnomo Anisa Indari


18.018 18.006

Tembusan disampaikan kepada


Yth 1. Ketua Prodi D3 Keperawatan Trenggalek sebagai laporan
2. Arsip
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
HIMPUNAN MAHASISWA PRODI
Jl. dr. Soetomo No.5 Telp (0355) 791293 Kode Pos 66321
Email : hmpkepgalek@gmail.com

Lampiran 1

A. PERSYARATAN PESERTA
1. Peserta merupakan mahasiswa tingkat 3
2. Peserta merupakan mahasiswa aktif D3 Keperawatan Trenggalek
3. Mengisi formulir pendaftaran ( terlampir )
4. FC KTM/KTA ( 1 lembar )
5. Pas Photo 4 x 6 b.g merah, baju putih ( 2 lembar )
6. Mengisi surat persetujuan orang tua/wali mahasiswa ( terlampir )
7. Membayar registrasi sebesar Rp. 2.000.000,-
Yang akan dikembalikan dalam bentuk :
a) Sertifikat BTCLS berlaku selama 5 tahun oleh EMT 118 Surabaya
b) APD ( masker bedah, gown, face shield, handscoon, hand sanitizer)
c) Buku panduan/modul & pelatihan KIT (bloknote, bolpoint)
d) Fotocopy Panduan Skill
e) Coffe Break and Lunch
f) Biaya Internet untuk daring
g) ID Card pelatihan
h) Tas BTCLS
i) T-Shirt BTCLS

B. KELENGKAPAN PESERTA

a. PC/Laptop/Handphone
b. Seragam hijau putih (lengkap)
c. Perlengkapan ibadah
d. Perlengkapan tulis menulis
e. Papan alas
f. Flashdisk
g. Masker
h. Face Shield
i. Scort (Jas Lab)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
HIMPUNAN MAHASISWA PRODI
Jl. dr. Soetomo No.5 Telp (0355) 791293 Kode Pos 66321
Email : hmpkepgalek@gmail.com

Lampiran 2
FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN BASIC TRAUMA CARDIAC LIFE SUPPORT (BTCLS)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

Nama peserta : ……………………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………

Kebangsaan : ……………………………………………………………………

No. HP/WhatsApp : ……………………………………………………………………

Alamat E-mail : ……………………………………………………………………

Ukuran T-Shirt : …………………………………………………(S / M / L / XL)

Bersama formulir ini, saya lampirkan :


Fotocopy KTM/KTA 1 lembar

Foto 4 x 6 b.g Merah 2 lembar

Surat Persetujuan Orang Tua/Wali mahasiswa

………………….,……………………… 2020

(..……………………..)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
HIMPUNAN MAHASISWA PRODI
Jl. dr. Soetomo No.5 Telp (0355) 791293 Kode Pos 66321
Email : hmpkepgalek@gmail.com

Lampiran 4

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Telepon :

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa :


Nama :
NIM/Tingkat :
Alamat :

Menerangkan bahwa saya Mengizinkan / Tidak Mengizinkan *) Mahasiswa dengan Nama


diatas untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS) di
Kampus Progam Studi D3 Keperawatan Trenggalek pada tanggal 11 – 16 Januari 2021 dan
bersedia membayar biaya administrasi senilai Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah) dimulai
sejak surat ini beredar dan berakhir sampai tanggal 28 Desember 2020. Pembayaran dilakukan
di bagian Administrasi Akademik Antin Widiayanti, A.Md pada hari kerja Senin-Jum’at pukul
08.00 – 15.00 WIB. Dengan ini saya bertanggung jawab terhadap segala konsekuensinya.

Demikian Surat Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........., ........................... 2020

Orang Tua/Wali

...............................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai