Lampiran 1.

Berita Acara Acara Pembahasan Hasil Audit Pada BPJS Kesehatan

Kantor Cabang Palembang

1. NIK : 1671025807780006
No BAHV : 0601HV0920CV0029
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit AK Gani

Kondisi  Pasien dengan nomor resume medis 381624 dirawat sejak tanggal
02 Juli 2020 sampai dengan 10 Juli 2020 dengan kategori pasien
"tanpa komorbid di ruang isolasi tekanan negatif tanpa ventilator".
 Nilai tagihan E-klaim dan BAHV = 9 x Rp10.500.000,00 =
Rp94.500.000,00
 Nilai tagihan sesuai kategori pelayanan (LOS =02/7/2020 -
10/7/2020 = 9 hari)
 Nilai tagihan = 9 x Rp7.500.000,00 = Rp67.500.000,00
Kriteria Lampiran KepMenKes Nomor HK.01.07/MENKES/238/2020 (poin
F.1.b) dan HK.01.07/MENKES/446/2020 (poin G.1.b) tentang
Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Perawatan Pasien Penyakit
Infeksi Emerging Tertentu Bagi Rumah Sakit Yang Menyelenggarakan
Pelayanan Coronavirus Disease 2019 (Covid-19), yang menyatakan
bahwa:Tarif Klaim = Tarif INACBG + ((jumlah LOS x Top Up per hari) -
Tarif INACBG) - APD dan obat-obatan bantuan.
Sebab Penggunaan kategori perawatan dalam penginputan tagihan tidak
sesuai dengan pelayanan yang dilaksanakan pada pasien di Rumah
Sakit
Akibat Perhitungan Nilai tagihan pelayanan pasien tidak sesuai dengan
kriteria ruang rawat dan kelebihan bayar senilai Rp27.000.000,00
 Tanggapan Rumah Sakit :

SEPAKAT / TIDAK SEPAKAT*

 Uraian Tanggapan (jika ada):

 Tanggapan BPJS Kesehatan Cabang Palembang :

SEPAKAT

 Uraian Tanggapan (jika ada):

Akan ditindaklanjuti dengan BA Koreksi klaim Kelebihan Bayar sebesar Rp

27.000.000.

*coret salah satu

2. NIK : 1604106707990009
No BAHV : 0601HV0920CV0029
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit AK Gani

Kondisi  Pasien dengan nomor rekam medis 427358 dirawat sejak tanggal 20
Juni 2020 sampai dengan 27 Juni 2020 dengan kategori pasien
"tanpa komorbid di ruang isolasi tekanan negatif tanpa ventilator".
 Nilai tagihan E-klaim = 8 x Rp10.500.000,00 = Rp84.000.000,00
 Lama perawatan sesuai pelayanan:
LOS =20 Juni 2020 – 27 Juni 2020 = 8 hari
 Nilai tagihan = 8 x Rp7.500.000,00 = Rp60.000.000,00
Kriteria Lampiran KepMenKes Nomor HK.01.07/MENKES/238/2020 (poin
F.1.b) dan HK.01.07/MENKES/446/2020 (poin G.1.b) tentang
Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Perawatan Pasien Penyakit
Infeksi Emerging Tertentu Bagi Rumah Sakit Yang Menyelenggarakan
Pelayanan Coronavirus Disease 2019 (Covid-19), yang menyatakan
bahwa:Tarif Klaim = Tarif INACBG + ((jumlah LOS x Top Up per hari) -
Tarif INACBG) - APD dan obat-obatan bantuan.
Sebab Penggunaan kategori perawatan dalam penginputan tagihan tidak
sesuai dengan pelayanan yang dilaksanakan pada pasien di Rumah
Sakit
Akibat Perhitungan Nilai tagihan pelayanan pasien tidak sesuai dengan
kriteria ruang rawat dan kelebihan bayar senilai Rp24.000.000,00
 Tanggapan Rumah Sakit :

SEPAKAT / TIDAK SEPAKAT*

 Uraian Tanggapan (jika ada):

 Tanggapan BPJS Kesehatan Cabang Palembang :

SEPAKAT

Uraian Tanggapan (jika ada):

Akan ditindaklanjuti dengan BA Koreksi klaim Kelebihan Bayar sebesar

Rp24.000.000.

*coret salah satu

3. NIK : 3201232605960002
No BAHV : 0601HV0920CV0029
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit AK Gani

Kondisi  Pasien dengan nomor rekam medis 450843 dirawat sejak tanggal 17
juli 2020 sampai dengan 23 Juli 2020 dengan kategori pasien "tanpa
komorbid di ruang isolasi tekanan negatif tanpa ventilator".
 Nilai tagihan E-klaim = 7 x Rp10.500.000,00 = Rp73.500.000,00
 Lama perawatan sesuai pelayanan:
LOS =17/7/2020 - 23/7/2020 = 7 hari
 Nilai tagihan = 7 x Rp7.500.000,00 = Rp52.500.000,00
Kriteria Lampiran KepMenKes Nomor HK.01.07/MENKES/238/2020 (poin
F.1.b) dan HK.01.07/MENKES/446/2020 (poin G.1.b) tentang
Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Perawatan Pasien Penyakit
Infeksi Emerging Tertentu Bagi Rumah Sakit Yang Menyelenggarakan
Pelayanan Coronavirus Disease 2019 (Covid-19), yang menyatakan
bahwa:Tarif Klaim = Tarif INACBG + ((jumlah LOS x Top Up per hari) -
Tarif INACBG) - APD dan obat-obatan bantuan.
Sebab Penggunaan kategori perawatan dalam penginputan tagihan tidak
sesuai dengan pelayanan yang dilaksanakan pada pasien di Rumah
Sakit
Akibat Perhitungan Nilai tagihan pelayanan pasien tidak sesuai dengan
kriteria ruang rawat dan kelebihan bayar senilai Rp21.000.000,00
 Tanggapan Rumah Sakit :

SEPAKAT / TIDAK SEPAKAT*

 Uraian Tanggapan (jika ada):

 Tanggapan BPJS Kesehatan Cabang Palembang :

SEPAKAT / TIDAK SEPAKAT*

 Uraian Tanggapan (jika ada):

*coret salah satu

4. NIK : 1671062303750009
No BAHV : 0601HV0920CV0029
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit AK Gani

Kondisi  Pasien dengan nomor rekam medis 267643 dirawat sejak tanggal 8
juli 2020 sampai dengan 22 Juli 2020 dengan kategori pasien "tanpa
komorbid di ruang isolasi tekanan negatif tanpa ventilator".
 Nilai tagihan E-klaim = 15 x Rp10.500.000,00 = Rp157.500.000,00
 Lama perawatan sesuai pelayanan:
LOS =8/7/2020 - 22/7/2020 = 15 hari
 Nilai tagihan seharusnya = 15 x Rp7.500.000,00 =
Rp112.500.000,00
Kriteria Lampiran KepMenKes Nomor HK.01.07/MENKES/238/2020 (poin
F.1.b) dan HK.01.07/MENKES/446/2020 (poin G.1.b) tentang
Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Perawatan Pasien Penyakit
Infeksi Emerging Tertentu Bagi Rumah Sakit Yang Menyelenggarakan
Pelayanan Coronavirus Disease 2019 (Covid-19), yang menyatakan
bahwa:Tarif Klaim = Tarif INACBG + ((jumlah LOS x Top Up per hari) -
Tarif INACBG) - APD dan obat-obatan bantuan.
Sebab Penggunaan kategori perawatan dalam penginputan tagihan tidak
sesuai dengan pelayanan yang dilaksanakan pada pasien di Rumah
Sakit
Akibat Perhitungan Nilai tagihan pelayanan pasien tidak sesuai dengan
kriteria ruang rawat dan kelebihan bayar senilai Rp45.000.000,00
 Tanggapan Rumah Sakit :

SEPAKAT / TIDAK SEPAKAT*

 Uraian Tanggapan (jika ada):

 Tanggapan BPJS Kesehatan Cabang Palembang :

SEPAKAT / TIDAK SEPAKAT*

 Uraian Tanggapan (jika ada):

*coret salah satu