No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON

MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan Zuliyana 33Th /Adik Kandung

1.2 Nama/Hubungan Budi Mujiyono 43 Th/ Suami

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu Zonizah
2.2 Umur Ibu 37 tahun

2.3 Pekerjaan IRT

2.4 Pendidikan SMP

2.5 Berapa lama ibu 9 tahun
sekolah
2.6 Nama Suami Budi Mujiyono
2.7 Umur Suami 43 tahun
2.8 Pekerjaan Petani
2.9 Pendidikan SMP
suami
2.10 Berapa lama 9 tahun
suami ibu sekolah

2.11 Alamat Desa Baskara Bakti

RT 02
Dusun Kedimpel
Kecamatan Namang
2.12 Kepemilikan Rumah Sendiri
rumah
2.13 Lantai rumah Bukan tanah
2.14 Dinding rumah Tembok
2.15 Listrik Ya
2.16 Telepon Tidak
2.17 Stiker P4K Tidak
2.18 Jarak rumah 19 Km
dengan RS
terdekat
2.19 Bisa ditempuh
dalam 28 menit

Hal 1 dari 9 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
2.20 Jarak rumah 0,5 Km
dengan Bidan
atau Puskesmas
terdekat
2.21 Bisa ditempuh 3 menit
dalam

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian 2/10/2020
3.2 Waktu kematian 07.30 WIB
3.3 Waktu/periode kematian Sesudah melahirkan

3.4 Usia kehamilan 9 bulan

3.5 GPA G5 P4 A0
3.6 Tempat kematian RS

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No
3.7 Apakah ibu mendapat Tidak
asuhan antenatal
3.8 Bila Ya, dimana? TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
3.9 Pemberi asuhan TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
antenatal
3.10 Jumlah pemeriksaan TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)

3.11 Pelayanan antenatal TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)

yang diterima

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/rujukan,

pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa kehamilan obat, tindakan lain
pada saat oleh siapa?
ditemukan
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir
3.13 Hemoglobin < 8 g %
3.14 Letak lintang pada usia
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada
primigravida

Hal 2 dari 9 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

3.16 Kehamilan ganda

3.17 Perkiraan janin besar
3.18 Edema muka/tangan
3.19 Tekanan darah Sistolik >140
mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak
hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan:
3.22 Lain-lain, sebutkan:

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan Tidak

4.2 Perdarahan yang banyak setelah Ya

melahirkan
4.3 Retensio/sisa plasenta Tidak
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas Tidak
setelah ari-ari dilahirkan)
4.5 Robekan jalan lahir Tidak
4.6 Partus macet/kelainan letak Tidak
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri Tidak
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi Tidak
4.9 Penyakit lain Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1 Tanggal persalinan 2/10/2020
5.2 Waktu persalinan 20.15 wib

5.3 Berapa jam ibu merasa perut mulas TIDAK SESUAI (bila belum in partu)
(lama dan teratur) sampai
melahirkan?
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang Tidak tahu
keluar dahulu
5.5 Cara persalinan Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan RS
5.7 Penolong persalinan SpOG
5.8 Jika ibu meninggal sebelum TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal setelah
melahirkan, berapa menit ibu melahirkan)
merasa perut mulas (lama dan
teratur) sampai kemudian
meninggal?

Hal 3 dari 9 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
5.9 Adakah perdarahan banyak pada Ya
ibu sebelum meninggal?
5.10 Bila ada Setelah melahirkan
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? Ya
5.12 Panas tinggi Tidak
5.13 Keluar cairan berbau Tidak
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, Tidak tahu
sakit kepala hebat, tekanan darah
tinggi
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) Tidak
5.16 Kesadaran menurun Tidak tahu

5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan Tidak

(lebih dari 6 jam sebelum
melahirkan)
5.18 Lain-lain, sebutkan

6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. ( ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)

Hal 4 dari 9 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
pertolongan tsb? jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
d. Dimana pertolongan tsb
diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km
f. Kapan penolong sampai ke Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
tempat ibu, atau ibu sampai jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
ke tempat penolong?
g. Berapa lama ibu mulai _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam
mendapat pertolongan sejak _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit
tiba di tempat tsb?
h. Jika pertolongan terlambat
diberikan, apa alasannya?
i. Pertolongan yang
dilakukan: (catat semua
tindakan yang diberikan
termasuk obat dan tindakan

Hal 5 dari 9 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
lain)

j. Kesimpulan hasil
pertolongan yang dilakukan

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Hal 6 dari 9 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Hal 7 dari 9 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat Tidak
kematian perinatal
7.2 Jumlah persalinan Lahir hidup: 4
sebelumnya
7.3 Jarak dengan 2 tahun 8 bulan
kehamilan terakhir
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan Tidak

7.5 Perdarahan yang banyak setelah Ya

melahirkan
7.6 Retensio/sisa plasenta Tidak
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas Tidak
setelah ari-ari dilahirkan)
7.8 Robekan jalan lahir Tidak
7.9 Partus macet/kelainan letak Tidak
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri Tidak
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
7.11 Kejang-kejang karena eklamsi Tidak
7.12 Operasi sesar Tidak
7.13 Perkiraan janin besar Ya
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Penjelasan
Personal/Keluarga/ Terlambat mencari bantuan Tidak
Masyarakat
Menolak pengobatan atau Tidak
dirawat
Status sosial ekonomi Cukup
Sistem di masyarakat Tidak ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa
Siaga, RW Siaga, P4K)
Kondisi lain yang relevan Tidak ada
(mis. Kehamilan tidak
diinginkan, kekerasan
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan Baik
keluarga, masyarakat dan

Hal 8 dari 9 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Sistem Contoh Penjelasan

petugas kesehatan
Hubungan keluarga Baik
dengan masyarakat dan
petugas kesehatan
Kepercayaan tradisional Tidak ada
Sistem Logistik Tidak tersedianya Tidak
(Transportasi, transportasi dari rumah ke
Komunikasi, Akses ( fasilitas kesehatan
Jarak, Budaya, Sosial
ekonomi))
Tidak tersedianya Tidak
transportasi antar fasilitas
kesehatan
Gangguan komunikasi Tidak
antar fasilitas kesehatan
Lokasi fasilitas sulit Tidak
dijangkau
Tidak tersedianya biaya Tidak
untuk persalinan/rujukan
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, Tidak
berfungsinya peralatan atau bahan yang
fasilitas) diperlukan (termasuk
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya Tidak
kesehatan (termasuk manusia
berfungsinya
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam Tidak
pengurusan Surat
Keterangan Tidak Mampu
atau akses terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : Perdarahan pasca salin

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Susi Minanti, Amd

(tuliskan)
Jabatan Bidan Desa Baskara Bakti

Telepon 081392521346 Fax

5/101/2020
Tanggal Tanda tangan:

Hal 9 dari 9 versi 16.01.10 RAHASIA