No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden NY. S
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatusneonates 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden TN. S
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian 18/7/2020 hh/bb/tt

b.Jam kematian 20.00 WIB jam/menit

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir)
2.Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAHBAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus BY. S
3.2 Nama ibu NY. S
3.3 Umur ibu 28 tahun

Hal 1 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.4 Pekerjaan ibu IRT

Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak TN. S
3.8 Umur bapak 30 tahun
3.9 Pekerjaan bapak PETANI
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan : B
RT/RW : 05 / 01
Kecamatan : N
Kabupaten/Kodya: BT
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon/HP 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat ± 27 km
b. Bisa ditempuh dalam 30 menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas ± 1 km
b. Bisa ditempuh dalam 5 menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
− TGL 12/6/2020, PKL 11.00 WIB, SAYA KONTROL RUTIN DI KELAS IBU HAMIL,
SUDAH SEJAK BULAN KE ENAM KEHAMILAN IBU BIDAN MENGATAKAN
BAHWA POSISI JANIN MELINTANG, HARI INI DI USIA KEHAMILAN
MEMASUKIN 8 BULAN POSISI BAYI SUDAH BERUBAH KE POSISI
SUNGSANG, DAN BIDAN MENYARANKAN AGAR SAYA USG KE PANGKAL,
TAPI SAYA BELUM BERSEDIA KARENA BELUM DISKUSI DENGAN SUAMI.
− IBU BIDAN M ENGANJURKAN UNTUK KONTROL 1 MINGGU SEKALI
− TGL 19/6/2020 SAYA KONTROL KEMBALI, DAN KAMI BERDISKUSI TENTANG
JADWAL KEBERANGKATAN KAMI USG KE SPOG BESERTA IBU HAMIL
LAINNYA YANG DIRENCANAKAN TGL 9/7/2020 BERUBAH MENJADI
TANGGAL 6/7/2020

Hal 2 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

− TGL 6/7/2020, KAMI USG KE RSIA MUHAYA, DIDAPATI BAHWA BAYI SAYA DI
DALAM KANDUNGAN TIDAK MEMILIKI BATOK KEPALA, DOKTER
MENJELASKAN BAHWA AKAN DILAKUKAN OPERASI SESAR DAN SAYA DI
RUJUK KE RSUP. IR SOEKARNO, DOKTER JUGA MENJELASKAN BAHWA
HARAPAN HIDUP ANAK SAYA SANGAT TIPIS, JADI TIDAK PERLU
MENUGGU CUKUP BULAN UNTUK TINDAKAN OPERASI
− TGL 18/7/2020 SESUAI JADWAL YANG TELAH DITETAPKAN OPERASI SESAR
DILAKUKAN, ANAK SAYA LAHIR MEMANG BENAR TIDAK MEMPUNYAI
BATOK KEPALA, DAN SEGERA DI BAWA KE RUANG ICU, DISANA ANAK
SAYA HANYA BERTAHAN SELAMA 11 JAM.

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 18 /7/2020

b.Jam kelahiran 09.00 WIB

4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 1881 gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, 38 minggu,
saat neonatus lahir atau 9 bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................

Hal 3 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Apakah tahu nama kelainan tersebut tidak punya tempurung

diatas kepala
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 4 d dst 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
o Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..
o Denyut jantung 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………
janin
c. Janin hidup saat proses 1.Ya 2. Tidak
persalinan
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tida k 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang …………………………………….
dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

4.14 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak
perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci
resusitasi
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no
4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :
1. Resusitasi sederhana (Langkah awal)

Hal 4 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

2. Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)

3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

4.15 Pelayanan yang didapat:

154 a. Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
a.b.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
cbb..Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.dc.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
ded.Inisiasi menyusu Dini 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
(IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
efe.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
fgf.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
ghg.Immunisasi 1. Ya,sebutkan 2. Tidak

Diperiksa petugas kesehatan

h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi:
165 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia 10 jam 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia 10 jam 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
176 Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.e.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol

Hal 5 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep

antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
187 sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
198 3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia ...SAMPAI
b.Melengking MENINGGAL 2.Tidak
1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
201 Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
9 mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada
210 (pada dengan usia………………
perabaan) 3.Demam, pada usia………2HR…………….
…………..
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak
221
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
232 2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
243 Jika tidak normal (menonjol)
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
245 a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga
256 a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
267 Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya,usia sejak lahir 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia…… 2.Tidak
1. Ya,usia 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, usia sejak lahir 2.Tidak
e.Sesak nafas
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
278 b.Kapan?( tanggal & jam)
c.Siapa yang melakukan?

Hal 6 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

- tidak tahu
-……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak
289
4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa
293
0
4.31 ASI 1. Ya OGT 2. Tidak
301
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia
312 diberikan selain ASI 2.Tidak
Jika jawaban ada, sebutkan
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
323
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
334 Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.35 Berak:
345 a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.36 Kencing:
356 a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
367 pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
378
a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju /dicari
LAHIR DI RSUP IR, SOEKARNO
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??
c. Kapan mencari pertolongan tsb ?
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum

Hal 7 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

dirujuk dll)............................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?
…………………………………………………………………………
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km
(30 MENIT)
f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus
sampai ke tempat penolong?
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? SEGERA SETELAH LAHIR......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat ) INFUS,OKSIGEN,OBAT OBAT
SUNTIK..............................................................................................
...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
...............TIDAK...........................................................................................
..........

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
Gravida/Partus/Abortus G..2...P..1....A..0....

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I ..2..kali, II..3...kali, III...5....kali
memeriksakan kehamilan Total: ..............10................ kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong BIDAN
b.Tempat PKM/RS
c. Dana JKN/BPJS PBI
d.Pendonor darah ROSITA & TILAWATI
e.Transport AMBULAN DESA
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

Hal 8 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

(TIDAK ADA )
a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak
merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi

Tim
5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
kepala/pandangan mata kabur/tekanan
darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ± 30 menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ...............Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi

Hal 9 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..

5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6.
Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.Tidak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu 23/6/2013 hh/bb/tt
(terakhir)
6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil
(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak

d.Janin besar 1.Ya 2.Tidak

e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/Kelu Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak
arga/Masyara 3.Tidak tahu
kat

Hal 10 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak

9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : MENINGGAL
2. Keadaan ibu : SEHAT
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ...................................................................................................................
9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama A

Hal 11 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Jabatan BIDAN DESA

Telepon 08137339**** Fax

Tanggal 19/7/2020 Tanda tangan:

Hal 12 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA