Laporan Kasus :

Diinduksi Obat - Sindrom Stevens Johnson

Nashik, Maharashtra, India, 3MDS, Profesor, Departemen Patologi & Mikrobiologi
Mulut, Karmaveer Bhausaheb Hirey Dental College & Rumah Sakit Mahatma Gandhi
Vidyamandir, Nashik, Maharashtra, India, 4MahasiswaPG, Departemen Patologi Mulut
& Mikrobiologi , Mahatma Gandhi Vidyamandir's Karmaveer Bhausaheb Hirey Dental
College & Hospital, Nashik, Maharashtra, India 

Penulis Korespondensi: Dr. Swapnil Deore, MDS, Dosen Senior, Departemen Patologi
Mulut & Mikrobiologi, Jawahar Medical Foundation's Annasaheb Chudaman Dental
College & Hospital, Sakri Road, Morane, Tal Dhule - 424 001, Dhule, Maharashtra,
India, Seluler: + 91-9860121325, E -mail: swapnilsdeore83@gmail.com

Swapnil S Deore1, Rishikesh C Dandekar2, Aarti M Mahajan3, Vaishali V Shiledar4

1
MDS, Dosen Senior, Departemen Patologi Mulut & Mikrobiologi, Jawahar Medical
Foundation's Annasaheb Chudaman Dental College & Hospital, Dhule, Maharashtra,
India, 2MDS, Professor & HOD, Dept of Oral Pathology & Microbiology, Mahatma
Gandhi Vidyamandir's Karmaveer Bhausaheb Hirey Perguruan Tinggi & Rumah Sakit
Gigi,

Abstrak
Sindrom Steven Johnson adalah penyakit akut yang sembuh sendiri, muncul sebagai erosi
mukosa yang parah dengan eritematosa yang meluas, makula kutaneus atau target
atipikal. Sebagian besar kasus disebabkan oleh obat, mempengaruhi daerah oral & peri-
oral. Tujuan artikel ini adalah untuk menyajikan kasus sindrom Steven Johnson akibat
terapi obat yang terdiri dari ciprofl oxacin, tinidazole, dan natrium diklofenak yang
diresepkan untuk nyeri gigi oleh dokter umum. Seorang wanita berusia 21 tahun
dilaporkan dengan keluhan utama demam dan ruam yang luas pada kulit wajah dan leher,
eritema konjungtiva, ulserasi pada kelopak mata dan rongga mulut serta kesulitan dalam
kebiasaan rutin oral. Reaksi muncul setelah konsumsi Tab. Ciplox-Tz BD & Tab.
Voveran 50 mg BD selama 3 hari. Dia dirawat dengan kortikosteroid, obat antimikroba
dan anestesi topikal oral. Penyedia layanan kesehatan harus berhati-hati mengenai efek
samping obat terutama yang salah satunya adalah sindrom Stevens-Johnson (SJS) yang
merupakan kondisi yang berpotensi fatal. Rejimen obat yang paling umum dan banyak
diresepkan juga harus digunakan secara bijaksana dan terus dipantau untuk mencegah
reaksi obat yang merugikan janin. 

Kata kunci: Reaksi obat yang merugikan, Ciprofl oxacin, Kortikosteroid,

Natrium diklofenak, Sindrom Stevens-Johnson, Tinidazole.

PENDAHULUAN
Terapi obat modern untuk mengendalikan rasa nyeri telah membuat langkah
besar di masa lalu. Meski demikian, reaksi merugikan masih tetap menjadi
ancaman utama bagi kesejahteraan pasien meskipun jarang terjadi. Stevens-
Johnson syndrome (SJS) adalah salah satu reaksi obat yang fatal. "Demam
dengan stomatitis dan opthalmia" digambarkan sebagai varian eritema multiforme
yang parah & disebut oleh Steven dan Johnson pada tahun 1922. Pada tahun
1940-an penyakit ini biasa disebut sebagai "Sindrom Steven Johnson (SJS)".
Konsep spektrum eritema multiforme telah diterima secara luas sejak saat itu. 1 

Meskipun SJS jarang terjadi dengan kejadian 0,05 hingga 2 orang per 1 juta penduduk
per tahun, namun memiliki dampak yang signifikan terhadap kesehatan masyarakat
mengingat morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi. 2  Sindrom Stevens Johnson (SJS)
adalah reaksi hipersensitif parah yang dapat dipicu oleh infeksi seperti virus herpes
simpleks atau mikoplasma, vaksinasi, penyakit sistemik, agen fisik, makanan dan obat-
obatan.3,4 Obat-obatan yang menyebabkan SJS umumnya adalah antibakteri (sulfonamid),
antikonvulsan (fenitoin, fenobarbital, karbamazepin), obat antiinflamasi non steroid
(turunan oksikam) dan inhibitor oksida (allopurinol).5.6 

SJS mungkin muncul sebagai penyakit demam nonspesifik (malaise, sakit kepala,
batuk, rinore) dengan lesi polimorfik pada kulit dan selaput lendir yang ditandai dengan
lepuh dan erosi akut.4 Sindrom Stevens-Johnson, atau dikenal sebagai eritema
multiforme mayor, dianggap mewakili suatu kontinum penyakit, jenis yang paling jinak
adalah eritema multiforme, sedangkan nekrolisis epidermal toksik adalah yang paling
parah.7 Pentingnya kasus kami adalah kasus SJS sekunder untuk terapi obat yang
dilembagakan untuk sakit gigi yang terdiri dari obat-obatan yang sangat umum dan
banyak digunakan. Seseorang harus menggunakan rejimen obat yang umum juga
dengan hati-hati dan riwayat rinci konsumsi obat di masa lalu diperlukan saat
menangani kasus umum.

LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia 21 tahun dilaporkan ke OPD gigi di MGV dental college &
hospital Nashik dengan keluhan utama demam dan ruam yang luas pada kulit wajah
dan leher, eritema konjungtiva, ulserasi kelopak mata dan rongga mulut dan kesulitan
saat meminum obat rutin sejak sehari. Juga berhubungan dengan nyeri yang timbul
tiba-tiba, rasa terbakar terus menerus, terlokalisasi, dan intensitasnya parah, rasa sakit
meningkat saat menyentuh, berbicara, makan & tidak ada faktor penghilang. 

Riwayat gigi pasien sebelumnya mengungkapkan bahwa dia mengalami sakit gigi
karena gigi karies di daerah gigi posterior kiri bawah yang telah diresepkan Tab Ciplox
TZ, BD & Tab Voveron 50 mg TDS selama 5 hari oleh dokter umum, dikonsumsi
selama 3 hari dan dia menimbulkan jenis reaksi ini. 

Pasien berorientasi baik pada pemeriksaan, mengalami hiperpireksia, makulopapular

dan bulosa di leher, wajah, telinga luar (Gambar 1 dan 2). Batang dan ekstrimitas
berkembang dengan baik dengan ukuran target yang bervariasi seperti lesi (Gambar 3).
Pasien juga mengeluhkan rasa terbakar ketika buang air kecil. Lesi vagina dikonfirmasi
dengan pemeriksaan di departemen Venerologi. 

Pemeriksaan intraoral menunjukkan ulserasi pada permukaan bibir berwarna merah

terang, mukosa labil, lidah dan langit-langit (Gambar 4). Ulkusnya hemoragik dan nyeri
tekan saat dipalpasi. Erosi berkerak hemoragik juga terlihat di bibir atas dan bawah.
Kelenjar getah bening submandibular bilateral teraba, lunak, mobile, konsistensi kokoh.
Ulkus mulut berkembang satu hari sebelum perkembangan lesi kulit. Tapi dia
menganggapnya sebagai keadaan rutin karena terapi dr Komplikasi dan dimulai dengan
aplikasi gliserin. 

Pemeriksaan mata menunjukkan konjungtivitis akut dan perdarahan subkonjungtiva.

Ulserasi hemoragik pada kelopak mata dan kondisi mata berair serta keluarnya nanah
(Gambar 5). 

Berdasarkan diagnosis klinis kami adalah Sindrom Stevens Johnson sebagai lesi yang
terlihat pada mata & alat kelamin. Diagnosis banding diperkirakan adalah phemphigus
vulgaris & stomatitis medicamentosa. Kami telah melakukan pemeriksaan hematologi
kepada pasien karena lesi menjadi akut; pasien merasa sangat tidak nyaman. Gambaran
darah lengkapnya menunjukkan hemoglobin 11g / dl, peningkatan ESR - 50 mm / 1 st
jam & total leukosit count adalah 12.000 sel / mm 3,trombosit count adalah 208 X 109/
L. 

Kami merawatnya di bawah bimbingan ahli dermatologis dengan steroid sistemik, Inj.
Prednisolon 10 mg qid selama 7 hari, yang diturunkan secara bertahap menjadi 10 mg
taper selama 7 hari, 10 mg dua kali lipat selama 5 hari, kemudian Tab Prednisolon 10
mg sekali sehari masing-masing selama 5 hari, Benzydyamine hydrochloride 0,15%
obat kumur oral untuk tukak mulut. Aplikasi Gention violet untuk lesi bibir dianjurkan.
Krim klotrimazol 1% untuk lesi vagina & tetes mata Ofl oxacin 0,3% untuk lesi mata.
Dianjurkan untuk diet cair & lunak. Semua lesi sembuh dalam 1 & ½ bulan; tidak ada
rasa terbakar saat buang air.

DISKUSI 

Sindrom Stevens-Johnson adalah reaksi intoleransi mukokutan yang parah dan episodik
yang dijelaskan oleh Hebra8 pada tahun 1866 dan Albert Mason Stevens dan Frank
Chambliss Johnson pada tahun 1922. Erythema multiforme (EM), sindrom Stevens
Johnson dan nekrolisis epidermal toksik (TEN) merupakan bagian dari spektrum klinis. 9
TEN adalah bentuk paling parah dari reaksi kulit akibat obat dan didefinisikan sebagai
pengelupasan epidermal > 30% dari luas permukaan tubuh. SJS hadir dengan
pengelupasan epidermal <10% dari luas permukaan tubuh, sedangkan keterlibatan 10%
-30% permukaan tubuh didefinisikan sebagai SJS / TEN tumpang tindih. 10 

Studi besar pertama yang menilai risiko pengembangan SJS atau TEN membedakan
antara obat yang biasanya digunakan untuk jangka pendek dan obat yang digunakan
selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Risiko tertinggi pada kelompok pertama
didokumentasikan untuk trimethoprim-sulfomethoxazole dan antibiotik sulfonamide
lainnya, diikuti oleh chlormezanone, sefalosporin, kuinolon dan aminopenicillins. Pada
kelompok penggunaan jangka panjang, peningkatan risiko sebagian besar terjadi pada 2
bulan pertama pengobatan. Obat yang menunjukkan risiko tertinggi pada kelompok
kedua adalah karbamazepin, diikuti oleh antiradang oksikam nonsteroid, kortikosteroid,
fenitoin, alopurinol, fenobarbital, dan asam valproik. 6 Faktor lain yang terkait dengan
SJS / TEN adalah penyakit menular seperti yang disebabkan oleh human
immunodefiency virus, herpesvirus atau Mycoplasma pneumoniae, dan virus hepatitis
A dan kondisi tidak menular termasuk radioterapi, lupus erythematosus, dan penyakit
kolagen vaskular. (HLA) -B12, HLA-B * 5801, HLA-B * 1502 terlibat dengan
peningkatan risiko pengembangan SJS / TEN. 11,12 

Obat spesifik yang menyebabkan reaksi Hipersensitivitas dimulai dari presentasi obat
yang dibatasi histokompatibilitas kelas I utama dan diikuti oleh perluasan limfosit-T
sitotoksik, yang menyebabkan infiltrasi lesi kulit dengan limfosit T sitotoksik dan sel
natural killer. Granulysin merupakan mediator kunci untuk kematian keratinosit
diseminata di SJS / TEN. Kadar granulysin dalam serum pasien dengan SJS / TEN jauh
lebih tinggi dibandingkan pada pasien yang terkontrol. Selanjutnya kadar granulysin
berkorelasi dengan keparahan klinis. 13 Mekanismenya tidak dimediasi IgE, desensitisasi
obat pemicu bukanlah pilihan. 

SJS yang diinduksi obat biasanya muncul dengan gejala demam dan mirip influenza
setelah penggunaan obat yang dicurigai. Satu sampai 3 hari kemudian, tanda-tanda
dimulai pada selaput lendir, termasuk mata, mulut, hidung, dan alat kelamin pada 90%
kasus. Lesi kulit bermanifestasi sebagai makula umum dengan pusat purpura. Makula
berkembang menjadi lepuh besar yang saling berbaur dengan detasemen epidermis
berikutnya, namun tidak pernah menunjukkan keterlibatan rambut. Dalam 3 sampai 5
hari berikutnya, pemisahan epidermis berkembang dan menyebabkan area gundul yang
luas. Area luka yang besar menyebabkan rasa sakit yang luar biasa, kehilangan banyak
cairan dan protein, pendarahan, kehilangan panas akibat penguapan dengan hipotermia,
dan infeksi.13 

Histopatologi menunjukkan pemisahan epidermis pada pertemuan dermal-epidermal

kulit, epitelium ekstrakutan, dan selaput lendir. Secara klinis, ini dapat dideteksi dengan
tanda Nikolsky positif, yang menggambarkan pelepasan epidermis ketebalan penuh
ketika tekanan lateral ringan diterapkan dengan jari penguji. 

Keterlibatan saluran pencernaan dapat menyebabkan stenosis atau striktur dan

komplikasi jangka panjang yang berurutan dengan disfagia dan gejala mirip ileus. 14
Edema paru dan gagal napas progresif berkembang dalam hari-hari pertama dan terjadi
ulserasi besar dan nekrosis epitel dari epitel bronkial. 15 Keterlibatan vulvovaginal juga
dapat menyebabkan stenosis atau striktur vagina. 16 Jaringan parut yang luas karena
pertumbuhan berlebih dengan epitel konjungtiva, konjungtivitis membranosa atau
pseudomembran, ankyloblepharon, atau symblepharon dengan komplikasi tambahan
seperti entropion atau lagophthalmos menyebabkan sindrom mata kering yang parah
atau kehilangan penglihatan.17 

Manifestasi organ lain jarang terjadi. Keterlibatan ginjal dengan glomerulonefritis,

tubulonekrosis, dan pankreatitis, serta keterlibatan hati termasuk nekrosis
hepatoseluler atau kolestasis, telah dilaporkan. 18 Kematian SJS diperkirakan 1% -3%. 4
Sebaliknya, angka kematian untuk TEN adalah antara 30% dan 50%. 19 

Diagnosis dini dengan pengenalan yang cepat dan penghentian semua obat penyebab
potensial sangat penting untuk hasil yang menguntungkan. Kortikosteroid selama
bertahun-tahun telah menjadi terapi andalan untuk SJS dalam banyak kasus, seperti
dalam kasus kami. Keseimbangan cairan dan perawatan luka secara aseptik juga
penting. Adhesi tutup-globe harus dihilangkan dengan hati-hati menggunakan batang
kaca dua kali sehari untuk menghindari oklusi forniks, berhati-hatilah agar tidak
melepaskan pseudomembran, yang dapat menyebabkan perdarahan dan peningkatan
jaringan parut konjungtiva. Komplikasi seperti tromboemboli dan koagulasi
 intravaskular diseminata serta kerusakan organ vital seperti ginjal memperburuk
prognosis. Dalam kasus kami, tidak ada komplikasi yang dilaporkan dalam 2 tahun
masa tindak lanjut. 

KESIMPULAN 

Sebagai kesimpulan, kami ingin menyatakan bahwa pasien yang memulai dengan
rejimen obat yang umum mungkin memiliki potensi risiko pengembangan SJS.
Eritema mulut dan ulserasi biasanya merupakan keluhan awal yang dapat diabaikan
oleh pasien. Ada laporan yang terdokumentasi dalam literatur dimana diagnosis dini
SJS dapat dibuat karena adanya lesi oral. Penatalaksanaan simtomatik pada lesi oral
diperlukan untuk memungkinkan pasien mendapatkan makanan oral untuk menjaga
keseimbangan nutrisi. Peningkatan kewaspadaan klinis diperlukan untuk
mengidentifikasi reaksi hipersensitivitas seperti ruam, lesi vesikulobulosa, dan / atau
gejala klinis lain seperti demam, mual, dan perut nyeri. Diagnosis dini membantu
dokter menghilangkan infeksi sekunder dan komplikasi selanjutnya. Obat yang
mengganggu harus dihentikan dan tidak pernah ditentang. 

DAFTAR PUSTAKA 

1. Dermatologi Fitzpatrick dalam kedokteran umum, Redaksi: Irwin m. Freeberg, Arthur Z.

Eisen, Klan Wolff, K.Frank Austin, Lowell A. Goldsmith, Stephen I. Katz, 6 th edisi,
Mc Graw Hill, 2003, halaman: 543-57. 
2. Yap FBB, Wahiduzzaman M, Sindrom Pubalan M. Stevens - Johnson (SJS) dan Toxic
Epidermal Necrolysis (TEN) di Sarawak: A Four Years 'Review. Jurnal Online
Dermatologi Mesir 2008; 4 (1): 1-13. 
3. Fagot JP, Mockenhaupt M, Bouwes-Bavinck JN, Naldi L, Viboud C, Roujeau JC,
Kelompok Studi EuroSCAR. Nevirapine dan risiko sindrom Stevens Johnson atau
nekrolisis epidermal toksik. AIDS 200; 15 (14): 1843-8. 
4. Roujeau JC. Sindrom Steven-Johnson dan nekrolisis epiderma toksik adalah varian
keparahan dari penyakit yang sama yang berbeda dari eritema multiforme. J Dermatol
199; 24; 726-9. 
5. Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN, Daoud YJ, Ahmed AR, Foster CS. Sindrom
Steven-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik: Sebuah tinjauan literatur. Ann Alergi
Asma Immunol 200; 94: 419-36. 
6. Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, Rzany B, Stern RS, Anderson T, dkk. Penggunaan obat
dan risiko sindrom Stevens-Johnson atau nekrolisis epidermal toksik. N Engl J Med
199; 14: 333 (24): 1600-7. 
7. Brett SA, Phillips D, Lynn AW. Terapi imunoglobulin intravena untuk Sindrom
Stevens-Johnson. Jurnal medis selatan. 2001; 94 (3): 342-3. 8. AM Stevens, FC
Johnson. Demam erupsi baru yang berhubungan dengan stomatitis dan oftalmia. Amer
J Dis Child 1922; 24 (6): 526-33. 
9. Dinerman M. Stevens - Sindrom Johnson dengan Mycoplasma pneumoniae dan
Enterovirus. Pediatri Internasional 200; 19 (4): 237-9. 10. Bastuji-Garin S, Rzany B,
Stern RS, dkk. Klasifikasi klinis kasus nekrolisis epidermal toksik, sindrom Stevens-
Johnson, dan eritema multiforme. Arch Dermatol 199; 129 (1): 92-6. 
11. Roujeau JC, Huynh TN, Bracq C, dkk. Kerentanan genetik terhadap nekrolisis
epidermal toksik. Arch Dermatol 198; 123 (9): 1171-3. 
12. Hung SI, Chung WH, Liou LB, dkk. Alel HLAB * 5801 sebagai penanda genetik untuk
reaksi merugikan pada kulit yang parah yang disebabkan oleh allopurinol. Proc Nat
Acad Sci USA 2005; 102 (11): 4134-9. 
13. Wong KC, Kennedy PJ, Lee S. Manifestasi klinis dan hasil dalam 17 kasus sindrom
Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik. Australas J Dermatol 1999; 40 (3):
131-4. 
14. Powell N, Munro JM, keterlibatan Rowbotham D. Colonic dalam sindrom Stevens-
Johnson. Pascasarjana Med J 2006; 82: e10. 
15. Lebargy F, Wolkenstein P, Gisselbrecht M, dkk. Komplikasi paru dalam nekrolisis
epidermal toksik: Sebuah studi klinis prospektif. Perawatan Intensif Med 1997; 23
(12): 1237-44. 
16. Meneux E, Paniel BJ, Pouget F, dkk. Gejala sisa vulvovaginal dalam nekrolisis
epidermal toksik. J Reprod Med 199; 42 (3): 153-6. 
17. Lehman SS. Komplikasi mata jangka panjang dari sindrom Stevens-Johnson. Clin
Pediatr (Phila) 1999; 38 (7): 425-7. 
18. Morelli MS, O'Brien FX. Sindrom Stevens-Johnson dan hepatitis kolestatik. Gali Dis
Sci 2001; 46 (11): 2385-8. 
19. Kelly JP, Auquier A, Rzany B, dkk. Sebuah studi kasus-kontrol kolaboratif
internasional reaksi merugikan kulit parah (SCAR). Desain dan metode. J Clin
Epidemiol 1995; 48: 1099-08. 
20. Power WJ, Ghoraishi M, Merayo-Lloves J, Neves RA, Foster CS. Analisis manifestasi
oftalmikus akut dari eritema multiforme / sindrom Stevens-Johnson / spektrum
penyakit nekrolisis epidermal toksik. Oftalmologi 199; 102 (11): 1669-76.