PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SP III TRANS
Alamat : Jl. Tengkawang No.06 Desa Timpuk
Kecamatan Sekadau Hilir Kabupaten Sekadau (79582)
Email : pkmspiiitrans@gmail.com
Telepon : 0815 2294 2039

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Umur : ………………………… (Thn)
Jenis Kelamin : (L) / (P)
Nomor HP : …………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakatan bahwa benar telah dilakukan pemantauan oleh petugas Puskesmas
SP III Trans serta secara sadar dan dengan penuh rasa tanggung jawab bersedia melakukan karantina /
isolasi mandiri/ mematuhi protokol kesehatan dan bersedia mematuhi segala aturan yang telah
ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

………………………,……….……………………………..2020
Mengetahui
Petugas Pemeriksa Yang membuat pernyataan

(………………………………………………………………) (………………………………………………………)

Tembusan :
1. UPT Pukesmas SP III Trans
2. Kepala Desa ybs
3. Babinkamtibmas
4. Babinsa
5. Ybs