PROGRAM DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NOTOKUSOMO

YOGYAKARTA

LEMBAR KUISIONER KESEHATAN REMAJA RISIKO SEKS BEBAS

Petunjuk pengisian :
Isilah titik-titik dan berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia.

1. Kepala Keluarga :.............................................

2. Nama Ibu :.............................................
3. Jumah Anak :.............................................
4. Nama Remaja : .............................................
5. Alamat : RT ....... / RW ................. Kelurahan .................. Kecamatan .........................
6. Umur : .................. tahun
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan* (*coret yang tidak dipilih)
8. Suku : Jawa, Sunda, Batak, Betawi, Dayak, Lainnya..........................................
9. Pendidikan : Tidak Sekolah/ SD/ SMP sederajat/SMA sederajat* Kelas .....................
10. Struktur Keluarga Saya :
11. Status tempat tinggal saya saat ini ?
 Satu rumah dengan keluarga
 Kos atau kontrak rumah sendiri
12. Fasilitas konseling kesehatan yang pernah saya gunakan ?
 Klinik remaja di Puskesmas
 Konseling remaja di Sekolah
 Lainnya,.......................................
13. Kegiatan apa sajakah yang saya lakukan untuk memanfaatkan waktu luang?
 Tidak ada kegiatan
 Olah raga
 Kesenian
 Lainnya :..................................
14. Berapa kira-kira pendapatan keluraga saya dalam satu bulan ?
 Tidak tahu
 < Rp. 2.004.000
 ≥ Rp. 2.004.000
15. Apakah komunikasi dan interaksi dengan keluarga Kamu cukup baik?
 Ya.......................................
 Tidak...................................

16. Berikan tanda cheklist (√) yang pernah atau sedang saya alami dalam 3 bulan terakhir :
 Tidak ada
 HIV/AIDS
 Sifilis
 Herpers
 Hepatitis B
  Kutil kelamin
 Klamida
 Keputihan
 Terlambat menstruasi
 Gatal di daerah kelamin
 Keluar nanah dari alat kelamin
 Senang nongkrong dengan teman-teman
 Merasa kesepian
 Merasa stress
 Kurang pergaulan
 Pulang larut malam
17. Informasi mengenai masalah seks bebas yang saya pernah dapatkan dalam 6 bulan terakhir:
 Penyuluhan mengenai bahayaseksbebas
 Tips mencegah dari seksbebas
 Dampak perilaku seksbebas
 Lain-lain,..................
 Tidak ada
18. Apakah penyebab remaja melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
 Pergaulan yang terlalu bebas
 Kurang ketatnya pengawasan dari orang tua
 Pengaruh teman-teman yang seksbebas
 Keinginan dan dorongan yang kuat untuk seksbebas
 Tidak tahu
JAWABLAH PERTANYAAN BERIKUT INI YANG SESUAI DENGAN PENDAPAT DAN
KEADAAN KAMU SEBENARNYA

PENGETAHUAN
KUESIONER A
Petunjuk : (B : Benar, S : Salah)
Berilahtandacheklist () pada pilihan yang tersedia

No Pernyataan B S
1. Seks bebas adalah hubungan seksual yang dilakukan sebelum adanya
hubungan yang sah sebagai suami istri
2. Salah satu dampak dari seks bebas adalah kehamilan diluar nikah dan
penyakit menular seksual
3. Bentuk perilaku dalam seks bebas adalah bersentuhan, berciuman,
bercumbu hingga berhubungan kelamin
4. Dampak dari seks bebas yaitu kehamilan yang tidak diinginkan, aborsi,
penyakit menular seksual
5. Cara mencegah terjadinya seks bebas adalah adanya perhatian dari
orangtua serta pengawasan dalam menggunakan media komunikasi
6. Dampak psikologis pada remaja yang telah mengalami kehamilan
diluar nikah adalah dikucilkan oleh masyarakat atau keluarga
7. Masturbasi merupakan kegiatan merangsang bagian tubuh sendiri
untuk mendapatkan kenikmatan seksual merupakan hal yang wajar
8. Berpacaran dengan bersentuhan seperti pegangan tangan, merupakan
perilaku seksual yang wajar
9. Hubungan seksual dapat dilakukan meskipun tidak memiliki hubungan
yang sah
10 Seks merupakan jenis kelamin
.

SIKAP
KUESIONER B
Petunjuk : (S : Setuju, TS : TidakSetuju)
Berilahtandacheklist () pada pilihan yang tersedia

No. Pernyataan S TS
1. Seks bebas boleh dilakukan oleh remaja sebagai ekspektasi cinta yang
tulus kepada pasangannya (pacar)
2. Berpegangan tangan merupakan hal yang biasa dilakukan oleh setiap
pasangan
3. Melakukan hubungan seksual dengan teman sebaya merupakan hal
yang wajar diluar pernikahan
4. Berciuman dan saling meraba daerah sensitif merupakan bagian dari
cinta yang tak perlu dibatasi dalam berpacaran
5. Remaja boleh melakukan hubungan seksual diluar nikah apabila dia
telah beranjak dewasa dan mengetahui resikonya
6. Daripada harus menanggung rasa malu dianggap tampungan karena
masih perawan atau perjaka maka boleh melakukan hubungan seksual
diluar nikah
7. Sebagai seorang remaja setujukah anda bersikap lebih terbuka dan
mau bercerita kepada orangtua anda tentang seks bebas
8. Remaja harus berada dalam pengawasan orangtua dalam hal pergaulan
9. Dampak dari seks bebas seperti hamil diluar nikah, PMS, dapat
membuat remaja putus sekolah
10. Seseorang dapat melakukan hubungan seksual setelah adanya ikatan
yang sah sebagai suami istri

INFORMASI
KUESIONER C
Berilahtandacheklist () pada pilihan yang tersedia

No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah anda memiliki kebiasaan mencari informasi yang
berkaitan dengan penyakit menular seksual dari internet
2. Apakah anda pernah menanyakan atau membicarakan hal
tentang kehamilan yang terjadi diluar nikah dengan
orangtua anda
3. Apakah anda pernah mencari informasi tentang perilaku
yang wajar dilakukan dalam hal pacaran baik dari internet,
majalah maupun radio
4. Apakah anda mengetahui tentang seks bebas dari internet
5. Apakah anda mengetahui bagaimana penularan penyakit
menular
6. Apakah anda sering mengakses video vulgar dari youtube
7. Apakah anda mendapat informasi bahwa berciuman,
berpelukan, merupakan salah satu kegiatan seks bebas dari
majalah maupun media online
8. Apakah anda pernah membaca tentang bersenggama dalam
berpacaran merupakan perilaku seks bebas dari internet
9. Apakah sumber informasi sangat membantu dalam hal
menambah pengetahuan tentang seks bebas
10 Apakah anda mengetahui berbagai dampak dari seks bebas
dari internet