UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PENGKAJIAN FASE POST PATRUM)

Tanggal masuk : 17 Desember 2020 Jam masuk : 19.00 Wita

Ruang/kelas : Merpati / IIB Kamar No. :4
Pengkajian tanggal: 18 Desember 2020 Jam : 18.00 Wita

A. IDENTITAS
Nama px : Ny. E Nama suami : Tn. R
Umur : 48 Tahun Umur : 53 Tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Kurnia Alamat : Jl.Kurnia
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa Medis : PUA
Tanggal Masuk Rs : 17 Desember 2020

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan haid berlebihan, merasa kejang perut,dan ada mium.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien keluar darah masih deras, kembung, merasakan nyeri tekan

D. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien pernah di kuret namun tidak bersih lalu di operasi pengangkatan rahim
E. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien pernah melakukan pengangkatan rahim

F. Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram

Keterangan :
: laki-laki : perempuan
: menikah : anak
: meninggal : pasien
: satu rumah BBl : Bayi baru lahir

G. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No Tahun Tempat Umur Jenis Penolong penyulit Jenis
partus partus hamil Persalinan persalinan kelamin/berat
lahir
1 1992 Normal Lk/3200
2 1995 Normal P/2600
3 2002 Normal L/3000
4 2003 Abortus Kurret

H. Riwayat Keluarga Berencana

 Klien pernah menggunakan pil KB, IUD, dan pasien steril

I. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : klien tampak lesu.
 TTV : TD: 122/102, T : 36,5oC, N: 100 x/menit R: 22x/menit
 Kesadaran : Composmentis
 Berat Badan : 52 kg
 Panjang Badan : 158Cm
1. Pemeriksaan Penglihatan
Mata klien simetris dengan konjungtiva anemis, pergerakan bola mata normal, sclera
agak ikterik.
2. Pemeriksaan Pernafasan
Jalan nafas klien bersih, tetapi sewaktu waktu klien mengalami sesak tanpa aktifitas
kemudian kembali normal setelah diberikan minyak kayu putih. Suara nafas
vesikuler/ normal.
3. Pemeriksaan jantung
Denyut jantung klien 100 x/menit dengan irama teratur, bunyi jantung s1 s2 tunggal,
tidak mengalami sakit dada.
4. Pemeriksaan Pencernaan
Keadaan Mulut klien sedikit kotor klien tidak memakai gigi palsu dan lainnya.
Terdapat caries gigi pada gigi geraham kanan.
5. Pemeriksaan Dada dan Axilla
Dada tampak simetris, mammae ibu membesar dengan areola tampak hitam
kecoklatan, papilla mamae klien menonjul, kolostrum keluar.
6. Pemeriksaan Abdomen
Adanya luka post didaerah abdomen. Klien mengatakan nyeri pada perut seperti
ditusuk tusuk dengan skala nyeri 5 (sedang).

7. Pemeriksaan Perineum
Perineum pasien utuh dan tidak ada luka efisiotomi, perineum tampak bersih.
biasanya klien mengganti pembalut tidak terhitung kali dalam sehari.
 8. Pemeriksaan Ekstremitas Atas
Turgor kulit sedang, klien sulit dalam bergerak, ekstremitas atas klien lemah dan
adanya kesulitan pergerakan di bagian persendian.

9. Pemeriksaan Ekstremitas Bawah

skala kekuatan otot kanan 4 kiri 4, turgor kulit sedang, warna kulit pucat kekuningan.

J. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
Klien biasanya makan 3 kali sehari, nafsu makan baik, biasanya klien makan
makanan seperti nasi lauk pauk sayuran serta buah. Selama di rumah sakit nafsu
makan klien tetap baik tetapi makan hanya 2 kali perharinya. Klien tidak memiliki
alergi terhadap makanan apapun.

2. Pola eliminasi
Klien tidak menggunakan kateter dan bisa kencing mandiri.

K. Pola Personal Hygiene

1. Mandi
Selama dirawat klien tidak pernah mandi secara mandiri, biasanya klien diseka
oleh peraawat atau keluarga klien.
2. Oral hygiene
Klien melakukan oral hygiene 1 x/hari dan biasanya sesudah makanan

L. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :

2. USG :-
3. Rontgen :-
Terapi yang diperoleh :
1. Inj. Ranitidin 1 Amp
2. Inj. Amlodipin

ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 17 desember DS: Agen penyebab Nyeri akut
1. Klien mengeluh lemah
2020/ 18.00 cidera biologi
2. Klien mengatakan nyeri di
bagian perut
P : nyeri terasa saat beraktifitas
maupun tidak.
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: bagian perut
S: 5( sedang)
T: kadang- kadang

DO:
1. Klien terkadang tampak
meringis kesakitan
 2. Klien tampak gelisah
3. TD: 122/102, T: 36,5, R:
22x/m, N: 100x/m

2 17 Desember DS : Nyeri akut Hambatan

1. klien mengatakan sulit
2020-/ 18.00 mobilitas
bergerak
2. klien mengeluh lelah dan lesu fisik

DO:
1. klien nampak kesulitan
membolak balikkan posisi
tubuh
2. klien Nampak lemah
3. TTV: TD: 122/,102 R: 22, N:
100x

3 16 Desember DS :
2020/ 18.00

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang harus

diatasi terlebih dahulu)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cidera biologi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akut

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Diagnosa
Keperawa
tan
1 I Neri akut Tujuan : 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
bagaimana
berhubung 1. Nyeri berkurang nyeri klien
rasa nyeri yg
an dengan setelah diberikan 2. Kaji TTV dirasakan
klien
agen perawatan 3x24 3. Atur posisi
2. Mengetahui
penyebab jam senyaman keadaan
fisik dasar
cidera Kriteria hasil : mungkin
pasien
 biologi - Melaporkan bahwa 4. Ajarkan teknik 3. Mengurangi
nyeri pada
nyeri berkurang relaksasi dan
klien
- Mampu mengontrol distraksi 4. Mengalihkan
perhatian
nyeri 5. Kolaborasi
klien serta
- TTV dalam batas pemberian mengurangi
nyeri.
normal analgetik
5. Mengurangi
rasa nyeri
yang
dirasakan
klien
2 II Hambatan Tujuan :
mobilitas - Setelah dilakukan
fisik perawatan selama
3x 24 jam klien
akan
memperlihatkan
mobilitas fisik
Criteria hasil:
-

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Kamis
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindak Daignosa
an NANDA
1. 12.00 1. Mengkaji tingkat nyeri 08.00 Wita

2.

3.
20.10

20.15
I klien
P : nyeri terasa saat
beraktifitas
tidak.
maupun
S:
- klien
mengatakan
nyeri di bagian
Q: seperti diremas- perut sudah
remas berkurang
4. 20.20 R: seluruh bagian - klien
tubuh mengatakan
5. 21.00 S: 5( sedang) jika klien
T: kadang- kadang mengalami
2. Mengobservasi TTV nyeri, klien
klien sudah bisa
3. Mengatur posisi mengontrol
senyaman mungkin nyerinya
bagi klien O:
4. mengajarkan teknik - klien tidak
relaksasi dan distraksi tampak gelisah
5. berkolaborasi dalam lagi
pemberian analgetik - klien tidak
tampak
meringis lagi
- TTV: TD:
110/80, N:
76x/m, R:
18x/m
A:
- masalah
teratasi
P:
-intervensi
dihentikan

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal:
N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaa Paraf
O Evaluas Daigno Subjektif Objektif (O) Masalah (A) n
i sa (S) Selanjutnya
NAND (P)
A
Pasien Pasien terlihat Masalah nyeri Lanjutkan
memperhatiak teratasi sebagian intervensi
mengatakan
n setiap yang
untuk
sudah paham diajarkan
mengurangi
yang nyeri
diajarkan,
mengulangi
teknik nafas
dalam dengan
benar
Klien Pasien sudah Masalah kelelahan Lanjutkan
tidak tampak teratasi sebagian intervensi
mengatakan lemas
untuk
masih Wajah pasien
sudah tidak mengurangi
merasa lelah kelelahan
lemas tetapi
tidak seperti
sebelumnya

Banjarbaru, Desember2020
Preseptor Akademik Preseptor Klinik,

( ) ( )