LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS KARDIOVASKULAR

SEORANG ANAK 1 TAHUN 7 BULAN DENGAN EFUSI PLEURA MASIF

DEKSTRA E.C. TB PARU

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Riyan
22010117220212

Mentor Residen:
dr. Dony Kurniadi Wibowo

Mentor Senior:
Dr. dr. Selamat Budijitno, M.Si.Med, Sp. B, Sp. B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS KARDIOVASKULAR

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : An. DAS
Umur : 1 tahun 7 bulan
Agama : Islam
Alamat : Pati
No. CM : C751000
MRS : 23 April 2019

II. DAFTAR MASALAH

No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Sesak napas 23 April 2019 - -

III. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien, Ny.S, pada tanggal 23 April 2019 jam18.00 WIB
di IGD RSDK
Keluhan Utama : sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 3 hari SMRS, ibu pasien mengeluhkan anaknya sesak napas, sesak dirasakan terus
menerus dan dirasakan semakin lama semakin sesak dan anak menjadi kurang aktif,
Sesak disertai dengan demam yang terjadi sejak ±1 minggu SMRS, demam naik
turun, suhu tidak diukur, saat diberikan paracetamol membaik namun meninggi
kembali, penurunan BB (+), nafsu makan menurun (+), kemudian ibu pasien
membawa pasien ke RSUD Ketileng , Dilakukan X-foto didapatkan efusi dan cek
TCM didapatkan MTB detected low. Anak dirawat di PICU RSUD Ketileng selama 2
hari kemudan dirujuk ke RSDK untuk tatalaksana lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat alergi (-)
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien memiliki kedua orang tua yang masih bekerja, pembiayaan menggunakan JKN
Non-PBI.
Kesan sosial ekonomi : Cukup

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 April 2019 jam 18.00 WIB di IGD RSDK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : HR: 124x/menit BB : 6,7 kg
RR: 50x/menit TB : 64 cm
T : 36,60 C
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (+)
Mulut : discharge (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : trakea letak di tengah
Thorax :
Pulmo:
Inspeksi : gerak hemithoraks kanan tertinggal, retraksi subcostal
dan intercostal minimal

Palpasi : stem fremitus kanan menurun

Perkusi : redup pada hemithoraks kanan, sonor pada
hemithoraks kiri
Auskultasi : SD vesikuler(+/+), suara dasar paru kanan menurun ,
ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai
 Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, hepar lien tak teraba
Perkusi : timpani, sulit dinilai
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia : Laki-laki, kedua testis (+/+)
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab :

Hb :9,8

Eritrosit : 3,85 / uL

Leukosit : 18,0 / uL

Trombosit : 490 / uL

X-Pert MTB : MTB detected very low, Rif resistance indeterminate

X-Foto thoraks
Kesan : Infiltrat paru disertai kolaps pulmo kanan dan efusi pleura kanan
V. DIAGNOSIS
• TB terkonfirmasi bakteriologis

• Efusi pleura masif dekstra

VI. INITIAL PLAN

Ip Dx :

• S:-

• O: DR, GDT, Diff count, SGOT/SGPT, elektrolit, Ca,GDS, Ur/Cr Albumin

Ip Rx :

 Nasal canul 3 lpm

 Inf.D5 ½ NS 480/20/jam
 Pasang chest tube + WSD dekstra

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital

Ip Ex :

• Menjelaskan kepada pasien dan

keluarga pasien mengenai penyakit pasien

• Menjelaskan perlu dilakukan tindakan water sealed drainage untuk

mengevakuasi cairan efusi pleura.