LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI 35 TAHUN DENGAN DENGAN FRAKTUR HUMERUS 1/3

DISTAL TERTUTUP NON KOMPLIKATA DAN FRAKTUR ANTEBRACHII
SINISTRA TERTUTUP NON KOMPLIKATA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Riyan
22010117220212
Mentor Residen:
dr. Dony Kurniadi Wibowo

Mentor Senior:
Dr. dr. Selamat Budijitno, M.Si.Med, Sp. B, Sp. B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. J
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Masuk RSDK : 28 April 2019
No. RM : C752070
Diperiksa diruang : IGD label kuning

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Nyeri tangan kiri 28 April 2019

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis : Tanggal 28 April 2019 di IGD label kuning
Keluhan Utama : Nyeri tangan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
±30 menit SMRS, pasien jatuh dari atap ketinggian 3 meter. Saat jatuh, tangan
kiri pasien menyentuh tanah dahulu dan menopang beban seluruh tubuh. Tangan kiri
dirasakan sangat nyeri dan tidak bisa digerakkan sama sekali namun jari masih bisa
bergerak sedikit. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin memberat jika tanagn
digerakkan. Nyeri dirasakan bertambah ketika tangan kiri digerakkan. Nyeri berkurang
bila pasien beristirahat. Perdarahan aktif (-), jejas (-), mual muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat darah tinggi disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang pegawai swasta. Pembayaran dengan menggunakan JKN Non PBI.
Kesan sosial ekonomi cukup.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 28 April 2019 di IGD label kuning
1. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Laju nafas : 20 x/menit
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 36,7 oC (aksiler)
VAS :5
BB : 75 kg
TB : 170 cm
BMI : 25,95
 Kepala : Mesosefal, tidak terdapat jejas
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor  3 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : Napas cuping (-), discharge (-/-)
Mulut : Jejas (-). bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : Jejas (-), simetris, deviasi trakea (-), pembesaran nnl (-/-)
Thorak : Jejas (-)
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada dextra dan sinistra simetris saat
inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra,
tidak kuat angkat
Perkusi : Batas atas jantung : SIC II linea parasternal kiri
Batas kanan jantung : SIC V linea parasternal kanan
Batas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar dan simetris, venektasi (-), jejas (-),
massa (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : superior inferior
 Sianosis -/- -/-
 Akral dingin -/- -/-
 Oedem -/- -/-
 Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk
Pelvis :
 Inspeksi : Jejas (-), luka (-), perdarahan (-)
  Palpasi : nyeri tekan (-), tes kompresi panggul stabil, krepitasi (-)
Inguinal :
 Inspeksi : Jejas (-), luka (-), perdarahan (-), benjolan (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), limfonodi tidak teraba
Genitalia eksterna :
 Inspeksi : meatal bleeding (-), ulkus (-), massa (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
Anorectal :
 Inspeksi : ekimosis perianal (-), perdarahan eksternal (-)
 Palpasi : RT : (tidak dilakukan)

2. Anggota Gerak
A. Anggota Gerak Atas
Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan : Bebas Bebas
Kekuatan : 5/5/5/5/5 nyeri
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas
Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : (+) normal (+) normal
Perasaan nyeri : (+) normal (+) normal
Perasaan suhu : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan posisi : (+) normal (+) normal

B. Anggota Gerak Bawah

  Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : Bebas Terbatas
Kekuatan : 5/5/5 4/4/4 ( Nyeri)
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

 Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : (+) normal (+) normal
Perasaan nyeri : (+) normal (+) normal
Perasaan suhu : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan getar : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan posisi : (+) normal (+) normal

3. Status Lokalis Ekstremitas Atas Kiri

Inspeksi : Tampak deformitas pada esktremitas superior kiri, shortening

(-), luka terbuka (-), angulasi (+) ke arah medial elbow joint,
angulasi(+) ke arah posterior wrist joint, edema (+),
displacement pada manus sinistra ke arah posterior, warna
 sama dengan kulit sekitar, jejas (-),luka terbuka (-), perdarahan
(-),
Palpasi : Nyeri tekan 1/3 distal brachii sinistra dan 1/3 distal antebrachii
sinistra (+), nyeri sumbu (+), nyeri gerak aktif dan pasif (+),
sensoris (+), pulsasi a.radialis (+), pulsasi a. Brachialis (+),
sensibilitas (+), akral hangat, capillary refill <2”
Movement :  Active movement :
Gerak sendi Hasil
Bahu Terbatas karena nyeri
Siku Terbatas karena nyeri
Pergelangan Terbatas karena nyeri
tangan
Jari tangan Bebas

 Passive movement :
Gerak sendi Hasil
Bahu Terbatas karena nyeri
Siku Terbatas karena nyeri
Pergelangan Terbatas karena nyeri
tangan
Jari tangan Bebas

4. Refleks Fisiologis
Sinistra
Biceps : Tidak dapat dinilai karena nyeri
Triceps : Tidak dapat dinilai karena nyeri

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Humerus Sinistra AP-Lateral, X-Foto Antebrachii Sinistra AP-Lateral
Kesan :
-Fraktur komplit interarticuler arah longitudinal 1/3 distal humerus sinistra
-Fraktur komplit bentuk oblik 1/3 distal os radius sinistra disertai displacement segmen
distal ke arah posterior.

VI. DIAGNOSIS KERJA

fraktur humerus sinistra 1/3 distal oblique tertutup non komplikata
fraktur antebrachii sinistra 1/3 distal oblique tertutup non komplikata ( Colles
Fracture )

VII. RENCANA AWAL

IP Diagnosis:
S : -
O : Darah rutin, Ureum, Creatinin, GDS
IP Terapi:
- Pemasangan spalk

- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam intravena
- Konsul dokter spesialis bedah orthopedi
IP Monitoring:
- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital
IP Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang diagnosis
sementara.
- Menjelaskan mengenai rencana pemeriksaan penunjang yang
perlu dilakukan.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien agar pasien selalu
didampingi karena pasien merupakan pasien risiko jatuh.
- Menjelaskan prognosis penyakit yang dialami pasien kepada
pasien dan keluarga pasien.