LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG WANITA 42 TAHUN DENGAN CEPHALGIA KRONIK

PROGRESIF ec SPACE OCCUPYING LESION INTRAKRANIAL dd/
MENINGIOMA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Riyan
22010117220212

Mentor Residen:
dr. Dony Kurniadi Wibowo

Mentor Senior:
Dr. dr. Selamat Budijitno, M.Si.Med, Sp. B, Sp. B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny .K

Umur : 42 tahun

Agama : Islam

Alamat : Tegal

No. CM : C751394

MRS : 24 April 2019

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Cephalgia kronik 30 April

progresive 2019

2 Parese NVII dan XII 30 April

dextra sentral 2019

III. DATA SUBJEKTIF

ANAMENSIS

Autoanamnesis dengan pasien di bangsal Rajawali 3A tanggal 30 April

2019 pukul 16.00 WIB.

Keluhan Utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:

 ± 6 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala di sebelah kiri. Nyeri
kepala dirasakan semakin hari semakin bertambah, terutama pada pagi hari saat
pasien bangun tidur. Nyeri kepala dirasakan saat istirahat ataupun akivitas dan
tidak didahului oleh kilatan cahaya atau faktor pencetus. Keluhan nyeri tidak
mengganggu aktivitas. Nyeri kepala sedikit berkurang dengan obat dari
Puskesmas. Keluhan mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), kejang (-), terasa
kebas pada anggota gerak (-), gangguan pemikiran atau memori disangkal,
penurunan BB (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

± 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala semakin memberat,

nyeri kepala dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Nyeri kepala tidak
membaik dengan istirahat dan minum obat, diperberat dengan aktivitas. Nyeri
kepala dirasakan menggaggu aktivitas pasien sehingga pasien hanya bisa duduk
dan berbaring. Keluhan muntah (+) tanpa didahului penyebab,mual (-), demam(-),
kejang (-), pandangan kabur (-), pandangan ganda (-), kelemhan anggota gerak (-)
dan kebas/kesemutan (-), penurunan BB (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Keluarga mengeluhkan pasien menjadi tampak bingung dan bicara pelo.
Kemudian pasien memeriksakan diri ke RS Tegal. Dilakukan pemeriksaan CT
Scan dan dikatakan terdapat tumor di kepala pasien. Pasien dirawat 2 minggu
kemudian dirujuk RSDK untuk menjalani penatalaksanaan lebih lanjut.

Saat ini pasien mengaku keluhan nyeri kepala berkurang. Nyeri kepala
dirasakan cekot-cekot, bicara pelo , mual (-), muntah (-) , demam(-), pandangan
kabur (-), pandangan ganda (-), kelemhan anggota gerak (-) dan kebas/kesemutan
(-),BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat jatuh disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
- Riwayat penyakit gula disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
 - Riwayat keganasan disangkal
- Riwayat KB suntik 3 bulan selama 15 tahun
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak pasien mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang ibu rumah tangga , suami bekerja sebagai buruh. Pembayaran
dengan JKN PBI. Kesan: sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis
Keadaan Umum : Baik, komposmentis
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Laju nafas : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7 oC (aksiler)
VAS :2
BB : 55 kg
TB : 156 cm
BMI : 22,6
Kepala : Mesosefal, jejas (-), nyeri tekan (-)
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor
 3 mm / 3 mm, reflek cahaya (+/+), gerak bola mata normal
Telinga : Discharge (-/-), otorhage (-)
Hidung : Pernapasan cuping (-), rhinorrhage (-/-), deviasi septum nasal (-),
 krepitasi (-)
Mulut : Jejas (-). bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : Jejas (-), simetris, deviasi trakea (-), pembesaran nnl (-/-)
Thorak : Jejas (-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial dari linea mid
clavicularis sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas atas jantung : SIC II linea parasternal kiri
Batas kanan jantung : SIC V linea parasternal kanan
Batas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Paru :
Inspeksi : Pergerakan kedua hemithoraks simetris saat statis dan
dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : jejas (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba
Perkusi : timpani pada seluruh bagian perut
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Cap. Refill <2”/ <2” <2”/ <2”

 Status Psikikus
Cara berpikir : Realistik
 Perasaan hati : Eutimik
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik

 Status Neurologikus
A. Kepala : Mesosefal, simetris, nyeri tekan (-), pulsasi (-)
B. Leher : Tegak, pergerakan bebas, kaku kuduk (-)
C. Susunan Saraf Pusat :
N I (Olfaktorius) Kanan Kiri
Subjektif : dbn dbn
Objektif dengan bahan : tidak dilakukan

N II (Opticus)
Tajam penglihatan : tidak dilakukan
Lapangan penglihatan : dbn dbn
Melihat warna : dbn dbn
Fundus oculi : tidak dilakukan

N III (Oculomotorius)
Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan bulbus : bebas bebas
Strabismus : - -
Nystagmus : - -
Exophtalmus : - -
Pupil, Besarnya : 3 mm 3 mm
Bentuknya : bulat bulat
Refleks terhadap sinar : + +
Refleks Konvergensi : + +
Refleks Konsensual : + +
Melihat kembar : - -
N IV (Trochlearis)
Pergerakan mata : + +
(kebawah-keluar)
Sikap bulbus : bebas bebas
Melihat kembar : - -

N V (Trigeminus)
Membuka mulut : + +
Mengunyah : + +
Menggigit : + +
Sensibilitas muka : + +

N VI (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral: dbn dbn
Sikap bulbus : dbn dbn
Melihat kembar : - -

N VII (Facialis)
Mengerutkan dahi : + +
Menutup mata : + +
Memperlihatkan gigi : - +
Bersiul : - +
Perasa lidah bagian depan: tidak dilakukan

N VIII (Vestibulokoklearis)
Detik arloji : + +
Suara berbisik : + +
Weber : tidak dilakukan
Rinne : tidak dilakukan
Schwabach : tidak dilakukan
Menelan : dbn dbn
 N IX (Glossopharyngeus)
Perasa lidah bagian belakang: tidak dilakukan
Sensibilitas pharinx : + +

N X (Vagus)
Arcus pharynx : simetris
Bicara : pelo
Nadi : 84 kali/ menit
Oculokardiak : tidak dilakukan

N XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : + +
Memalingkan kepala : + +

N XII (Hypoglossus)
Pergerakan lidah : dbn
Tremor lidah : -
Artikulasi : pelo

D. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
Motorik : dbn
Respirasi : 20 kali/ menit
Duduk : baik
Bentuk collumna vertebralis: lurus
Pergerakan collumna vertebralis: baik

Refleks
Refleks kulit
Perut atas : + +
 Perut tengah : + +
Perut bawah : + +

Sensibilitas
Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Perasaan suhu : + +
Perasaan deskriminasi: + +
Perasaan lokalis : + +

2. Anggota Gerak Atas (Lengan)

Motorik
Pergerakan : + +
Kekuatan : 55555 55555
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi

Refleks
Refleks biceps : ++ ++
Refleks triceps : ++ ++
Refleks radius : ++ ++
Refleks ulna : ++ ++
Refleks hofman, tromner: - -

Sensibilitas
Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Perasaan suhu : + +
Peraaan deskriminasi : + +
Perasaan lokalis : + +
 3. Anggota Gerak Bawah (Tungkai)
Motorik
Pergerakan : + +
Kekuatan : 55555 55555
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi

Refleks
Refleks patella : ++ ++
Refleks achiles : ++ ++
Refleks babinski : - -
Refleks chaddock : - -
Refleks rossolimo : - -
Refleks mendel : - -
Refleks bechterew : - -
Refleks schaefer : - -
Refleks oppenheim : - -
Klonus paha : - -
Klonus khaki : - -
Lasegue : >70 >70
Kernig : >135 >135

Sensibilitas
Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Perasaan suhu : + +
Peraaan deskriminasi : + +
Perasaan lokalis : + +

E. Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan

 Cara berjalan : dbn
Romberg-test : dbn
Disdiadokinesia : dbn
Rebound phenomen : dbn
Dismetri : dbn
F. Gerakan-Gerakan Abnormal
Tremor : -
Athetose : -
Myocloni : -
Gerak chorea : -
G. Alat Vegetatif
Miksi (berkemih) : dbn
Defekasi : dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
(24/4/19) RSDK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Paket
Hemoglobin 12.4 g/dL 12.00-15.00
Hematokrit 38.5 % 35-47
Eritrosit 4.13 106/uL 4,4-5,9 (L)
MCH 30 Pg 27.00-32.00
MCV 93.2 Fl 76-96
MCHC 32.2 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 7 103/uL 3.6-11
Trombosit 195 103/uL 150-400
RDW 13.5 % 11,60-14,80
MPV 9.7 fL 4.00-11.00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 72 mg/dL 80-160 (L)
Ureum 39 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.60-1.30
Magnesium 1.05 mmol/L 0.74- 0.99 (H)
Calcium 2.1 mmol/L 2.12- 2,25
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136-145
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 107 mmol/L 98-107

CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS

(2/4/19) RSUD DOKTER SOESELO
 Tampak lesi isodens batas sebagian tidak tegas dengan finger-like edema
pada konveksitas frontoparietal kiri dengan efek massa pendesakan
ventrikel lateral kanan kiri, III dan midline shifting ke kanan, pasca injeksi
kontras tampak strong enhancement heterogen pada lesi, ukuran AP 7,32
cm; LL 5,22 cm; CC 7,35 cm.
 Differensiasi substansia alba dan substansia grisea tampak normal
  Sulkus kortikalis dan fissura Sylvii tampak sempit
 Ventrikel lateral kanan melebar kompensatorik, ventrikel lateral kiri, III
menyempit, ventrikel IV tampak normal
 Cisterna tampak sempit
 Batang otak dan cerebellum baik

Kesan :
 Mendukung gambaran meningioma dengan finger-like edema luas pada
konveksitas frontoparietal kiri
 Gambaran peningkatan tekanan intrakranial
X FOTO THORAKS PA ERECT (ASIMETRIS)
(25/4/19) RSDK

Klinis : SOL Intracranial

Cor : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Elongatio aorta dan kalsifikasi arcus aorta
Pulmo : Corakan vaskular tampak meningkat
Tampak bercak pada paracardial kanan
 - Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior
- Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
- Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruktif pada os costae, os
claviculae, dan os scapulae yang tervisualisasi

Kesan :
 Cardiomegaly (LV)
 Elongatio aorta dan kalsifikasi arcus aorta
 Gambaran bronchopneumonia
V. DIAGNOSIS
Cephalgia Kronik Progresif ec Space Occupying Lesion Intrakranial dd/
Meningioma

VI. INITIAL PLAN

 Ip.Dx: S: -
O: -
 Ip.Rx :
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30 mg/8 jam peroral (VAS : 3)
- Inj Ranitidine 50 mg/12 jam iv
- Inj Dexamethasone 10 mg/12 jam iv
- Inj fenitoin 200 mg/24 jam iv
- Pro craniotomi evakuasi tumor
 Ip.Mx : Keadaan umum dan tanda vital, skala nyeri VAS, tanda
peningkatan TIK, status neurologis
 Ip.Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita oleh pasien yaitu adanya tumor di kepala, komplikasi,
serta prognosisnya.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang perlu
dilakukannya operasi evakuasi tumor