CONTOH SURVEI PELANGGAN

No Daftar pertanyaan Sangat Tidak Set Sanga Keter

tidak setuju uju t anga
setuju setuju n
1 Saya puas terhadap pelayanan
kesehatan yang disediakan oleh
puskesmas
2 Saya puas terhadap dokter yang
memberikan pelayanan
3 Perawat melayani dengan ramah
4 Petugas pendaftaran melayani
dengan ramah
5 Petugas laboratorium melayani
dengan ramah
6 Ketika saya membutuhkan
pelayanan kesehatan, puskesmas
mudah saya jangkau
7 Tanda-tanda arah di puskesmas
memudahkan saya mencari
tempat pelayanan
8 Ketika saya membutuhkan
informasi tentang pelayanan di
puskesmas, saya mudah
mendapatkannya
9 Informasi tentang pelayanan di
puskesmas jelas sehingga saya
pahami
10 Informasi tentang pelayanan
yang ada di puskesmas tepat
sesuai dengan kenyataan dalam
pemberian pelayanan
11 Saya mudah mendapat informasi
tentang jadwal pelayanan
puskesmas
12 Jadualpelayanandisampaikanden
ganjelas
13 Pelaksanaan kegiatan pelayanan
pengobatan di puskesmas
sesuaijadual
14 (Pelaksanaan kegiatan posyan
dusesuai jadwal)

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan

oleh Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat
melakukan perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………