PENDAHULUAN

Penggunaan teknologi salah satunya adalah komputer di tempat kerja memberikan

pengaruh terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja. Penggunaan komputer akan
memberikan kemudahan dalam melakukan pekerjaan karena komputer mampu menyimpan
data dan memunculkannya kembali di saat diperlukan.

Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi
dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya
dengan baik. Pendokumentasian peran dan fungsi didalam merawat pasien amat diperlukan
karena mempunyai unsur tanggung jawab serta tanggung gugat di mata hukum. Sampai saat
ini pendokumentasian tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat masih menggunakan
kertas. Salah satu kendala yang sering menjadi keluhan pada sebagian besar perawat ketika
harus menuliskan tindakan keperawatan diatas kertas adalah keterbatasan waktu mereka dalam
hal melakukan pencatatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan. Akibatnya, apa yang
sudah dilakukan perawat secara langsung ke pasien sering tidak didokumentasikan
dengan baik sehingga mengakibatkan kurang efektifnya evaluasi terhadap kemajuan
perawatan pada pasien. Selanjutnya, format pendokumentasian yang panjang dan kompleks
mengharuskan perawat menuliskan secara manual asuhan keperawatan terkadang
menimbulkan rasa jenuh. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan Suhendri dan Malini
(2005) 65,6 % pendokumentasian yang dilakukan oleh perawat tidak lengkap dimana salah
satu penyebabnya adalah sistem pencatatan yang sulit untuk dinilai sehingga perawat hanya
melakukan sesuai kemampuan tanpa memenuhi standar yang ada.
Adanya fenomena bahwa pencatatan tindakan keperawatan yang tidak lengkap
disebabkan karena pendokumentasian dengan cara menuliskan diatas kertas dirasa
menghabiskan waktu dan membuat jenuh maka sehingga perawat merasa tidak puas dengan
pekerjaan yang dilakukan karena pendokumentasian yang dibuatnya hanya menjadi tumpukan
kertas belaka dan cenderung tidak berguna, perlu dilakukan pemecahan masalah dengan
menerapkan software yang bisa membantu perawat dalam mendokumentasikan tindakan
keperawatan sehingga perawat merasakan adanya manfaat yang bisa diambilnya dari
pendokumentasian asuhan keperawatan.
 Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan

mutu asuhan keperawatan. Selain itu dokumentasi keperawatan merupakan bukti akuntabilitas
tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Dengan adanya
pendokumentasian yang benar maka bukti secara profesional dan legal dapat
dipertanggung jawabkan (Kozier,E. 1990).

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan

kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat (Fischbach, 1991).

Sebagai sebuah dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien,
dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai catatan bisnis dan hukum yang mempunyai
banyak manfaat dan penggunaan (Chitty, 1997). Menurut Carpenito (2000) tujuan utama dari
dokumentasi keperawatan adalah :
a. Mengidentifikasi status klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan implementasi keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan :
1) Bukti kualitas asuhan keperawatan
2) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
3) Informasi terhadap perlindungan klien
4) Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
5) Sumber informasi statistic untuk standard an riset keperawatan
6) Pengurangan biaya informasi
7) Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
8) Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
9) Persepsi hak klien
10) Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
11) Suatu data keuangan yang sesuai
 12) Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang

1. Sistem Informasi Manajemen

Sistem Informasi Manajemen merupakan Sistem Informasi yang menghasilkan
hasil keluaran (output) dengan menggunakan masukan (input) dan berbagai proses yang
diperlukan untuk memenuhi tujuan tertentu dalam suatu kegiatan manajemen
(http://id.wikipedia.org).
Sistem Informasi mengandung tiga aktivitas dasar di dalamnya, yaitu: aktivitas
masukan (input), pemrosesan (processing), dan keluaran (output). Tiga aktivitas dasar ini
menghasilkan informasi yang dibutuhkan organisasi untuk pengambilan keputusan,
pengendalian operasi, analisis permasalahan, dan menciptakan produk atau jasa baru.
Masukan berperan di dalam pengumpulan bahan mentah (raw data), baik yang diperoleh
dari dalam maupun dari lingkungan sekitar organisasi. Pemrosesan berperan untuk
mengkonversi bahan mentah menjadi bentuk yang lebih memiliki arti. Sedangkan, keluaran
dimaksudkan untuk mentransfer informasi yang diproses kepada pihak-pihak atau
aktivitas-aktivitas yang akan menggunakan. Sistem Informasi juga membutuhkan umpan
balik (feedback), yaitu untuk dasar evaluasi dan perbaikan di tahap input berikutnya
(http://pusdiklatwas.bpkp.go.id).

2. Sistem Informasi Manajemen Keperawatan

Sistem informasi manajemen keperawatan adalah gabungan pengetahuan tentang

ilmu komputer, sistem informasi, dan ilmu keperawatan untuk membantu perawat dalam
pengelolaan keperawatan dan pengolahan data, informasi, dan pengetahuan untuk
mendukung praktik keperawatan dan meningkatkan mutu perawatan
(http://view.fdu.edu).

Beberapa program yang dirancang dalam SIM keperawatan menurut Jason

(2006) antara lain :
a. Standar proses asuhan keperawatan

1) Pengkajian
Penerapan Standar Nursing Language (SNL) berbasis TI (Teknologi Informasi) dengan
pengkajian perawatan menggunakan 13 Divisi dari Doengoes. Tersedia pengkajian data
tertutup maupun terbuka. Pada pengkajian data tertutup, perawat tinggal memilih data
yang tersedia. Setelah data dipilih secara lengkap, komputer akan secara automatis
menganalisa data yang telah dipilih perawat, dan memunculkan masalah sesuai data
yang dipilih. Dengan model ini perawat sedikit terkurangi bebannya dalam melakukan
analisis data untuk merumuskan diagnosa perawatan. Masalah yang munculpun menjadi
semakin riil dan akurat, karena masalah yang dimunculkan oleh komputer merupakan
analisa baku (http://nursinginformatic.wordpress.com/sikep )

2) Diagnosa Perawatan
Diagnosa Keperawatan dihasilkan dari analisa yang dilakukan oleh komputer,
berdasarkan data-data yang dimasukan saat pengkajian perawatan. Komputer akan
secara automatis menganalisa data yang ada dan memunculkan masalah keperawatan.
Perawat tinggal memilih etiologi yang ada disesuaikan dengan kondisi pasien. Sehingga
di sinilah, peran perawat tidak bisa digantikan oleh komputer, karena judgment terakhir
tetap di tangan perawat. Apakah masalah yang dimunculkan oleh komputer diterima
atau tidak oleh perawat (http://nursinginformatic.wordpress.com/sikep/)
Perumusan diagnose perawatan menggunakan standar Internasional mengacu pada
Diagnosa keperawatan yang dikeluarkan oleh North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA)

3) Tujuan Keperawatan
Tujuan keperawatan mengacu pada Nursing Outcome Clasification ( NOC ). Perawat
tinggal memilih Label dari NOC yang telah tersedia pada masing-masing Diagnosa
Keperawatan yang ada, serta menentukan batas waktu (dalam hari) masalah
diperkirakan dapat terselesaikan.
 4) Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan mengacu pada Nursing Intervention Clasification (NIC) yang
dikeluarkan oleh Iowa Outcomes Project.

5) Implementasi
Implementasi Keperawatan menggunakan Label NIC dan aktifitas dalam NIC. Perawat
tinggal mengetikan aktifitas-aktifitas perawatan yang telah dilakukan, menambahkan
jam pelaksanaan dan menuliskan pelaksana dari aktifitas tersebut.
Implementasi yang diinputkan oleh perawat dalam dokumen asuhan keperawatan
langsung diintegrasikan dengan Billing System Rumah Sakit, sehingga tidak ada double
entry dalam keuangan pasien. Masing masing tindakan perawat telah memiliki standar
harga yang telah disahkan oleh rumah sakit dan perawat tinggal mendokumentasikan
dalam SIM Keperawatan.

6) Evaluasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan menggunakan Kriteria, Skala dan Target. Setelah perawat
menentukan kriteria, skala dan target pada hari pertama, maka pada hari berikutnya
tinggal memilih skala yang sesuai dengan kondisi pasien.

b. Standart Operating Procedure (SOP)

Standart Operating Procedure (SOP) adalah uraian standar tindakan perawatan dalam
standar asuhan keperawatan. SOP merupakan aktifitas detail dari NIC.

c. Discharge Planning
Discharge Planning adalah uraian tentang perencanaan dan nasihat perawatan setelah
pasien dirawat dari rumah sakit. Dalam sistem discharge planning sudah tersedia uraian
dimaksud, perawat tinggal print out untuk diberikan pada pasien.

d. Jadwal dinas perawat

Jadwal dinas perawat dibuat secara otomatis oleh program komputer, sehingga penanggung
jawab ruang tinggal melakukan print.
e. Penghitungan angka kredit perawat.
Masalah yang banyak dikeluhkan oleh perawat adalah pembuatan angka kredit banyak
yang tertunda dan tidak valid dikarenakan persepsi yang berbeda antara Urusan
Kepegawaian dengan tenaga perawat. Dalam SIM Keperawatan, angka kredit merupakan
rekapan dari aktifitas perawat sehari-hari, yang secara otomatis akan dapat diakses harian,
mingguan atau bulanan.

f. Daftar diagnose keperawatan terbanyak.

Daftar diagnose keperawatan direkapitulasi oleh sistem berdasar input perawat sehari-hari.
Penghitungan diagnose keperawatan bermanfaat untuk pembuatan standar asuhan
keperawatan.

g. Daftar NIC terbanyak

Adalah rekap tindakan keperawatan terbanyak berdasarkan pada masing-masing diagnosa
keperawatan yang ada.

h. Laporan Implementasi
Laporan implementasi adalah rekap tindakan-tindakan perawatan pada satu periode, yang
dapat difilter berdasar ruang, pelaksana dan pasien. Laporan ini dapat menjadi alat
monitoring yang efektif tentang kebutuhan pembelajaran bagi perawat. Laporan
implementasi juga dapat dijadikan alat bantu operan shift.

i. Laporan statistik
Laporan statistik yang di munculkan dalam sistem informasi manajeman keperawatan
adalah laporan berupa BOR, LOS, TOI dan BTO di ruang tersebut.

j. Resume Perawatan
Dalam masa akhir perawatan pasien rawat inap, resume keperawatan harus dicantumkan
dalam rekam medik. Resume perawatan bermanfaat untuk melihat secara global
pengelolaan pasien saat dirawat sebelumnya, jika pasien pernah dirawat di rumah sakit.
Dalam sistem, resume perawatan dicetak saat pasien akan keluar dari perawatan. Komputer
telah merekam data-data yang dibutuhkan untuk pembuatan resume perawatan.
k. Daftar SAK
Standar Asuhan keperawatan yang ideal adalah berdasarkan evidance based nursing, yang
merupakan hasil penelitian dari penerapan standar asuhan keperawatan yang ada. Namun
karena dokumen yang tidak lengkap, SAK banyak diadopsi hanya dari literatur yang
tersedia. Dalam sistem informasi manajemen keperawatan, SAK berdasarkan rekapan dari
sistem yang telah dibuat.

l. Presentasi Kasus On Line

Sistem dengan jaringan WiFi memungkinkan data pasien dapat diakses dalam ruang
converence. Maka presentasi kasus kelolaan di ruang rawat dapat dilakukan on line ketika
pasien masih di rawat

m. Mengetahui Jasa Perawat

Dengan system integrasi dengan Sitem Informasi Management RS, memugkinkan perawat
mengetahui jasa tindakan yang dilakukannya.

n. Monitoring Tindakan Perawat & Monitoring Aktifitas Perawat

Manajemen perawatan dapat mengakses langsung tindakan-tindakan yang dilakukan

oleh perawat, dan mengetahui pula masing-masing perawat telah melakukan aktifitas
keperawatan

o. Laporan Shift
Laporan shift merupakan rekapan dari aktifitas yang telah dilakukan dan yang akan
dilakukan oleh perawat, tergantung item mana yang akan dilaporkan pada masing-masing
pasien.

p. Monitoring Pasien oleh PN atau Kepala Ruang saat sedang Rapat

Monitoring pasien oleh PN atau Kepala Ruang dapat dilakukan ketika PN atau Kepala
Ruang sedang rapat di ruang converence. Akan diketahui apakah seorang pasien telah
dilakukan pegkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi atau belum.
Software Asuhan Keperawatan

Software adalah sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana terdapat
hubungan antara software dan hardware melalui apa yang disebut dengan sistem
operasi. Sofware banyak digunakan sebagai program yang akan dipakai didalam komputer
sebagai software komersial.

Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah

program dengan menggunakan “database management” berisi data-data pengkajian kesehatan
seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat
memunculkan diagnosa keperawatan.

Selanjutnya dari diagnosa keperawatan akan muncul perencanaan tindakan

keperawatan yang akan dilaksanakan oleh perawat. Didalam mendokumentasikan
tindakan keperawatan, perawat cukup mengacu pada intervensi yang telah tersedia, sehingga
ketika pemberian tindakan selesai dilakukan perawat dapat melakukan evaluasi terhadap
diagnosa yang ada.

Software asuhan keperawatan akan menggunakan sistem ”Data Base

Management” yang diawali dengan format pengkajian kesehatan bagi setiap pasien yang
masuk. Perawat akan memasukkan seluruh data dari hasil pengkajian yang dilkaukan kedalam
format pengkajian yang ada didalam komputer. Selanjutnya dengan data yang masuk, akan
teranalisa seluruh diagnosa yang muncul beserta perencanaan tindakan keperawatan. Ketika
perawat melakukan tindakan keperawatan, maka perawat akan mendokumentasikan tindakan
keperawatan didalam komputer sehingga semua tindakan akan tercatat dengan baik (Capron &
Johnson, 2002)

Sebuah survey yang dilakukan oleh Vassar,Lin dan Planchock (1999) menggambarkan
bahwa perawat yang telah menggunakan sistem pendokumentasian yang terkomputerisasi
mendapatkan kepuasan dalam hal peningkatan kualitas pelayanan mereka karena dengan sistem
ini mereka lebih mudah melihat perkembangan asuhan keperawatan. Selanjutnya, para perawat
dan manajer ruang rawat merasakan bahwa sistem ini akan menghemat waktu perawat, kertas
kerja yang terpakai, serta pendokumentasian menjadi lebih lengkap dan akurat ( Bowies, 1997)
 Menurut Allan dan Englebright (2000) dengan sistem pendokumentasian dengan
komputer, efektifitas pendokumentasian bisa dipertahankan dimana perawat mampu
melakukan analisa terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan karena mereka dengan
mudah bisa menentukan status diagnosa atau masalah keperawatan pada pasien. Selain itu,
dengan menggunakan komputer seluruh asuhan keperawatan bisa tersimpan dengan baik, maka
perawat bisa melakukan pengukuran terhadap intervensi keperawatan yang telah mereka
berikan.

Program ini dirancang agar perawat bisa memasukan data-data dari hasil pengkajian
dan masalah keperawatan lengkap dengan intervensi keperawatan akan muncul, sehingga
perawat bisa menentukan bentuk implementasi yang dilakukan dan evaluasi keadaan pasien.

Program ini diinstalkan kedalam perangkat komputer yang tersedia didalam ruang
rawat, sehingga setiap perawat dapat mengakses program pendokumentasian ini yang juga
dilengkapi dengan printer, sehingga dalam mempertahankan aspek legal sebuah
pendokumentasian keperawatan, perawat tinggal memprint dan membubuhkan tanda tangan
dikolom evaluasi.