Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jln. Jurusan Mbuja-Nuareku Hotline 082 193 041 192
Email: Puskesmaswolojita@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :...………..………………………………………….
NIP/ NRPTT : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ________________________________________
Umur :_________________________________________
Jenis Kelamin :_________________________________________
Pekerjaan :_________________________________________
Alamat :_________________________________________
Telah melakukan pemeriksaan kesehatan di Puskesmas Wolojita pada tanggal
________________ dan didiagnosa menderita Penyakit ______________________
Oleh karena Penyakitnya tersebut, maka yang bersangkutan memerlukan istirahat dan
kepadanya diberikan waktu istirahat sekurang - kurangnya ___________ hari terhitung
mulai tanggal _____________________ sampai dengan tanggal
____________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wolojita, _____________________
Pemeriksa,

……………………………

Anda mungkin juga menyukai