FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GENOTIK

AKPER BUNTET PESANTREN CIREBON

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny.E
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Atatus perkawinan : Menikah
Masalah kesehatan : Nyeri pada Lutut
Alamat :
2. Status kesehatan saat ini (keluhan utama PQRST)
Ny.E mengeluh nyeri di bagian lutut kaki kanan dan kiri, nyeri bertambah saat klien
beraktifitas dan nyeri berkurang pada saat klien beristirahat, nyeri yang di rasakan
klien seperti di tusuk-tusuk, Skala nyeri klien 3 (1-5), nyeri yang di rasakan klien
sewaktu-waktu.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Ny.E mengatakan dulu kolestrolnya tinggi karna klien kebanyakan makan daging
kambing.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ny.E mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti dirinya,
dan tidak ada yg mempunyai penyakit menular seperti tbc atau hepatitis.
5. Pengkajian
a. Temperature : 36,8ᵒC
b. Pulse :
c. Respirasi : 20x/menit
d. Tekanan darah : 110/70 MmHg
 e. Berat badan : 70 Kg
f. Tingkat orientasi : Baik
g. Memori : Baik
h. Pola tidur : Baik
i. Penyesuaian psikososial : Baik
6. Pengkajian persistem
a. Sistem persyaratan : Baik, kecuali sistem penglihatan Ny.E ketika
membaca menggunakan bantuan kacamata
b. Sistem respirasi : Baik, tidak ada gangguan
c. Sistem kardiovaskuler : Baik, tidak ada gangguan
d. Sistem gastrointestinal : Baik, tidak ada gangguan
e. Sistem ganitourinaria : Baik, tidak ada gangguan
f. Sistemin tegument :Baik, tidak ada gangguan
g. Sistem moskuloskeletal : Nyeri pada bagian lutut kaki kanan dan kiri
7. Pengkajian psikososial : Baik, tidak ada gangguan
8. Pengkajian social ekonomi : Ny.E tidak bekerja, tetapi suaminya yang bekerja
dan ekonominya masih berkecukupan dan Ny.E masih bisa menyekolahkan anaknya
sampai jenjang pendidikan yang tinggi.
9. Pengkajian spiritual : Ny.E selalu sholat 5 waktu dan mengikuti
pengajian yang ada di daerahnya
10. Pengkajian fungsional klien : Kategori A, klien masih bisa melakukan aktivitas
sendiri
a. KATZ indeks, termasuk kategori yang mana klien :
-A : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi
- B : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja fungsi di atas
- C : Mandiri, kecuali mandi dan satu lag ifungsi lain
- D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi lain
- E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian , ke toilet dan satu fungsi lain
- F :Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi lain
- G : Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
 b. Modifikasi dari BarthelIndeks
Termasuk yang manakah klien ? 130 Klien beraktifitas mandiri

No Kriteria Denganbantuan Mandiri Keterangan

1 Makan 5 10 frekuensi :
jumlah :
jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ketempat tidur,sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka,menyisir rambut, gosok 3xsehari
gigi)
5. Keluar rmasuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyika tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan di permukaan dasar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Control blader 5 10 Frekuensi :
(BAK) Warna :
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :
luang Frekuensi :
Keterangan:

- 130 : mandiri
- 65-125 : ketergantungansebagian
- 60 : ketergantungan total
11. Status Mental Gerontik
 a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual : Short Portable Mental Status Questioner
(SPSMQ)
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
 10
∑= 9 ∑= 1
Score total = 9
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden inonesia sekarang ?
Siapa presiden inonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil:

- Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

- Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
- Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
- Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
-

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental : Mini Mental Status Exam (MMSE)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
 - Bulan

2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada

- Negara indonesia
- Provinsi jawa barat
- Kota ........
- Kecamatan .......
- Desa ......
3 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek ( oleh
pemeriksa ) satu detik untuk
mengatakan masing-masing objek
kemudian tanyakan kepada klien ke
tiga objek tadi

4 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka

kalkulasi 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 kali
atau tingkat
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65

5 Meningkat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3

objek pada no.3 bila benar 1 point
untuk masing-masing objek
6 Bahasa 9 9 - Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namnya
pada klien
- Minta klien untuk mengulang
kata berikut : ‘tak ada jika, dan,
atau,tetapi: bilai benar nilai 1
 point
- Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari tiga langkah:
 Ambil kertas ditangan
anda
 Lipat 2
 Taruh dilantai
- Perhatikan pada klien pada hal
berikut ( bila aktivitas sesuai
perintai nilai 1 point)
 Tutup mata anda
- Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total nilai
Interpretasi hasil: 30 ( Aspek kognitif dan fungsi mental baik

>23 : Aspek kognitif dari fungsi menntal baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

B. Analisa Data
A. Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

(1) (2) (3) Masalah Masalah
Keperawatan Kesehatan
(4) (5)
 1. DS: Ketidakmampuan <pengetahua Hipertensi
a. Klien suamimerawat n..
mengatakannyerikepala / anggota keluarga
pusing yang sakit dengan
b. Klienmengatakanpandanga Hipertensi
nmatakabur.

DO :
a. Klien terlihat pucat
b. Terlihatmatanyalelah
c. TD : 130/70 mmHg
BB : 58 Kg
R : 20x/ menit
P : 90x/ Menit
S : 370 C

B. SkalaPrioritas

No. Kriteria Perhitungan Score Pembenaran

1. Sifat masalah 3/3 x 1 1 Sifat masalah aktual
(Aktual) karena Ny.K mengalami
hipertensi sekitar 6 tahun
yang lalu dan dilihat dari
hasil TD : 140/90 mmHg.
2. Kemungkinan 1/2 x 2 1 Hanya sebagian, karena
masalah dapat keluarga kurang
dirubah pengetahuan serta tidak
(sebagian) mengetahui cara
perawatan pada Ny N
dengan hipertensi dan
untuk sarana keuangan
 cukup serta terjangkau
untuk ke pelayanan
kesehatan.
3. Potensial 2/3 x 1 2 Masalah untuk di cegah
masalah dapat cukup, karena keluarga
dicegah mengatakan masalah ini
(Cukup) tidak terlau berat, hal ini
dapat di cegah dengan
menghindari makanan –
makanan yang
mengandung tinggi garam
dan klen sedang dalam
pengobatan rutin di
puskesmas.
4. Menonjolnya 2/2 x 1 1 Keluarga menyadari
masalah masalah tersebut harus
(masalah berat segera di tangani untuk
segera mengurangi resiko atau
ditangani) komplikasi dari hipertensi
Jumlah 5

C. DiagnosaKeperawatanBerdasarkanSkalaPrioritas
1. Gangguan ketidaktauankliententanghipertensi
2. Intoleransiaktifitasketidakseimbangansuplai O2 di tandaiklientampaklemas
E

1. Perencanaan Keperawatan

Nama : Ny N Masalah : HipertensiDalamKehamilan (HDK)

Umur : 22Tahun

No Diagnosa Perencanaan
Kepeawatan
Tujuan Evaluasi Int

Umum Khusus Kriteria Standar

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Gangguanketid Selama 2kali 1. Sela Respon Ibu hamil dengan tekanan

aktauanklienbe kunjungan ke ma 1 Verbal darah tinggi (hipertensi
rhubungantent rumah, x 30 kehamilan) adalah ibu hamil
angpenyakitny gangguan yang tekanan sistolik dan
meni
a ketidaktauanpe diastoliknya sama dengan
nyakitpada t atau melebihi 140/90
NyN kunj mmHg.
denganHiperte unga
ratasi teratasi. n
klien
mam
pu
meng
enal
Hipe
rtensi

a. Menjelask
anpengerti
Menyebutkan penyebab
an
Hipertensi :
Hipertensi
1. Umur ibu >35th atau
Respon , <20 tahun
Verbal
2. Ibu dengan
kegemukan

b. Menyebut 3. Asupan garam yang

 kan tinggi
penyebab
hipertensi 4. Strees psikologis

5. Faktor genetik
(keturunan)

6. Kurang olahraga

7. Kebiasaan hidup
yang tidak baik
seperti merokok dan
alkohol

Menyebutkan tanda dan

gejala dari hipertensi :
a. Sakit kepala (pusing)
Respon
Verbal b. Mual atau muntah

c. penglihatan kabur
c. Menyebut
kan d. Gemetar
tandan
e. Tekanan darah sama
dan gejala
atau lebih dari
dari a.
140/90 mmHg
hipertensi
f. Keringat berlebihan

g. Sukar tidur
b.

Menyebutkantentang diet
hipertensi:
1. Makanan yang dianjurkan
Respon untuk penderita hipertensi :
verbal
d. Menyebut a.    Sumber karbohidrat
kan seperti biscuit, singkong,
tentang roti, tepung, mie, tapioca,
nasi
diet
b.    Sumber protein nabati
hipertensi seperti tahu, tempe dan
kacang-kacangan
c.    Sumber vitamin (buah
dan sayuran) seperti buah
jeruk, pisang, melon, tomat,
dll
2.  Makanan yang dibatasi
a.    Garam dapur
b.    Makanan yang
diawetkan dengan garam
seperti ikan asin, asinan
c.    Makanan yang
tinggilemakdankolesterol
d. Kopi

Menyebutkantentangpenceg
ahanhipertensi :

 Periksakan
tekanan
darah secara
teratur ke
pelayanan
kesehatan
terdekat

 Istirahat yang
cukup

 Hindari
strees

 Diet yang
dianjurkan
e. Menyebut cukup
kan protein,
tentang rendah
pencegaha karbohidraat,
nhipertens lemak dan
i. garam.

 minum air
putihdalam
jumlah yang
banyak tiap
hari.

Akibat lanjut jika tidak

diobati :
a. Pendarahan pada
otak

b. Stroke

c. Kematian
Respon
verbal

2. Sela
ma
1X30
meni
t
kunj
unga
n,
kelua
rga
mam
pu
meng
ambi
 l
keput
a. Keluarga
usan
memutuskan untuk
untu
merawat anggota
k
keluarga yang sakit
mera
dengan hipertensi
wat
angg
Respon
ota verbal
kelua
rga
yang
tidak
dioba
ti

a. Meny
ebutk
an
akibat
lanjut
jika
tidak
diobat
i

b. Mem Cara perawatan hipertensi :

utusk
a. Menurunkan
an
kadar garam
untuk
pada makanan
mera
yang dikonsumsi.
wat
NyN b. Ajarkan
denga penyuluhan
n kesehatan diit
hipert hipetensi
ensi
 Respon
verbal

3. Setel
ah
1X30
meni
t
kunj
unga
n
kelua
rga
mam
pu
mera
wat
angg
ota
kelua
rga
deng
an
hiper
tensi
diru
mah
deng
an
cara
 a. Menyeb
utkan
cara
perawata
n
hipetensi
dirumah

C. Diagnosa keperawatan

1. Fisik atau biologis

2. Fisikologis
3. Spiriritual
D. Intervensi

E. AsuhanKeperawatanKeluarga

2. Perencanaan Keperawatan

Nama : Ny N Masalah : hipertensi

No Diagnosa Perencanaan
Kepeawatan
Tujuan Evaluasi Int
 Umum Khusus Kriteria Standar

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Gangguan rasa Selama 2kali 4. Sela Respon Ibu hamil dengan tekanan
nyaman nyeri kunjungan ke ma 1 Verbal darah tinggi (hipertensi
berhubungan rumah, x 30 kehamilan) adalah ibu hamil
dengan ketidak gangguan rasa meni yang tekanan sistolik dan
mampuan nyaman nyeri t diastoliknya sama dengan
keluarga dalam pada Ny kunj atau melebihi 140/90
merawat NdenganHipert unga mmHg.
anggota eratasi teratasi. n
keluarga yang kelua
sakit dengan rga
hipertensi. mam
pu
meng
enal
Hipe
rtensi
f. Menjelask
anpengerti
an
Hipertensi Menyebutkan penyebab
Hipertensi :
8. Umur ibu >35th atau
Respon , <20 tahun
Verbal
9. Ibu dengan
g. Menyebut kegemukan
kan 10. Asupan garam yang
penyebab tinggi
hipertensi
11. Strees psikologis
12. Faktor genetik
(keturunan)
13. Kurang olahraga
14. Kebiasaan hidup
yang tidak baik
seperti merokok dan
alkohol
 Menyebutkan tanda dan
gejala dari hipertensi :
h. Sakit kepala (pusing)
i. Mual atau muntah
j. penglihatan kabur
Respon
Verbal k. Gemetar
h. Menyebut
kan l. Tekanan darah sama
tandan atau lebih dari c.
dan gejala 140/90 mmHg
dari
hipertensi m. Keringat berlebihan
n. Sukar tidur d.

Menyebutkantentang diet
hipertensi:
1. Makanan yang dianjurkan
untuk penderita hipertensi :
a.    Sumber karbohidrat
seperti biscuit, singkong,
i. Menyebut roti, tepung, mie, tapioca,
kan Respon nasi
tentang verbal
diet b.    Sumber protein nabati
hipertensi seperti tahu, tempe dan
kacang-kacangan
c.    Sumber vitamin (buah
dan sayuran) seperti buah
jeruk, pisang, melon, tomat,
dll
2.  Makanan yang dibatasi
a.    Garam dapur
b.    Makanan yang
diawetkan dengan garam
seperti ikan asin, asinan
c.    Makanan yang
 tinggilemakdankolesterol
d. Kopi

Menyebutkantentangpenceg
ahanhipertensi :

 Periksakan
tekanan
darah secara
teratur ke
pelayanan
kesehatan
terdekat

 Istirahat yang
cukup

 Hindari
strees

 Diet yang
dianjurkan
cukup
protein,
rendah
j. Menyebut
karbohidraat,
kan
lemak dan
tentang
garam.
pencegaha
nhipertens  minum air
i. putihdalam
jumlah yang
banyak tiap
hari.

Akibat lanjut jika tidak

diobati :
d. Pendarahan pada
 otak
e. Stroke
f. Kematian

Respon
verbal
5. Sela
ma
1X30
meni
t
kunj
unga
n,
kelua
rga
mam
pu
meng
ambi
l b. Keluarga
keput memutuskan untuk
usan merawat anggota
untu keluarga yang sakit
k dengan hipertensi
mera
wat
angg
ota
kelua
rga
yang
tidak
dioba
ti
Respon
c. Meny verbal
ebutk
an
 akibat
lanjut
jika
tidak
diobat
i
d. Mem
utusk
an Cara perawatan hipertensi :
untuk
mera c. Menurunkan
wat kadar garam
NyN pada makanan
denga yang dikonsumsi.

n d. Ajarkan
hipert penyuluhan
ensi kesehatan diit
hipetensi

6. Setel
ah
1X30
meni
t
kunj
unga
n Respon
kelua verbal
rga
 mam
pu
mera
wat
angg
ota
kelua
rga
deng
an
hiper
tensi
diru
mah
deng
an
cara
b. Menyeb
utkan
cara
perawata
n
hipetensi
dirumah

E. Implementasi

F. Evaluasi