ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M DENGAN GEA

DI RUANG PERAWATAN NEUROLOGI /SERUNI

RSUD POLEWALI MANDAR

OLEH

NAMA : LIO YUSTIN

PRODI : PROFESI NERS

CI LAHAN CI INSTITUSI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TAHUN 2019/2020
 FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Tn M Ruang Rawat : Seruni

Umur : 21 Tahun No. Rekam Medik : 09 08 63

Pendidikan : SMP Tgl/Jama Masuk : 10-11-2020 , 10.00 wita

Pekerjaan : Tidak bekerja Tgl/Jam Pengambilan Data : 16-11-2020, 15.00 wita

Suku : Mandar Diagnosa Masuk : GEA

Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda ( ) Brankar

Status perkawinan : Belum menikah Pindahan Dari : IGD
Alamat : Muku-muku

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : BAB encer

Keluhan saat ini : -pasien mengatakan sakit perut

-pasien mengatakan BAB encer dengan frekuensi lebih dari 3x sehari

-pasien mengatakan sakit seluruh tubuh

-pasien mengatakan mual muntah

-pasien mengatakan tidak mampu menggerakkna ekstremitas bawah

-pasien tampak lemah

-pasien tampak pucat

() Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya

BB Sebelum Sakit : 51 Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : () CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,6 0
C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 3 (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti ditekan

- Lokasi Nyeri :abdomen Frekuensi : hilang timbul Durasi : 1-3 menit

- Respon Emosional : pasien tampak meringis saat nyeri timbul Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

() Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 160 Cm BB : 49 kg - Kebiasaan mandi :

- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur () Tidak teratur ( ) - Cuci rambut :

- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi :

( ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan () Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan :

- Keadaan rambut :
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis
- Keadaan kulit kepala :
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan
- Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih() Kotor
pasien telat makan
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Di sembuhkan dengan :
- Keluhan saat ini : ( ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Pembesaran tiroid :
- Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
- Penampilan lidah : Bunyi Usus : x/menit
( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
( ) terpasang Infus
- Luka bakar :
(dimulai tgl : Jenis cairan: NaCl
(Derajat/Persen)
20tpm Dipasang di : tangan sebelah kiri
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Porsi makan yang di habiskan : 1 porsi
belakang tubuh
- Makanan yang di sukai : semua jenis makanan
- Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Diet : -
- Lain-lain
- Lain-lain : -

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan () Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum :300 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : mineral Aktivitas/Hoby : -

- Turgor kulit : () Kering ( ) Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak () Ya
- Punggung kuku : Warna : - Kekuatan otot : 555 555
Pengisian kapiler : 3 detik

- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki

222 222
- Konjungtiva : pink Sklera :

- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tonus otot :

- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya: 20 tts/menit - Keluhan saat ini : : ( ) Tidak ( )Ya
di ; tangan sebelah kiri cairan : Nacl ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Lain-lain : ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas :

- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total

- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : saat bangun tidur dan
akan ke WC
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

() Penurunan volume cairan () Hambatan mobilitas fisik

( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 3 x/hari BAK : 3 x/hari - Nadi : 76 x/menit Pernafasan : 20 x/menit

- Menggunakan laxsan : () tidak ( ) ya. - TD : 110/60 mmHg Bunyi Nafas :

Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis

- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger

Jenis : - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada

- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : 12 - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma

( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam

- Keluhan BAB saat ini : rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan

( ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :

- Abdomen :
Lunak/keras : lunak

Massa : ( ) ada () tidak ada

Ukuran/lingkar Abdomen : cm

- Terpasang kateter urine : () Tidak ( ) ya

(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif

( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam () Siang - Refleksi : () TAK () kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam : 9 Jam Siang : 2 jam - Penglihatan : ( ) TAK () masalah : buram
- Kebiasaan tidur : - Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak () Ya,
- Penciuman : ( ) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor :
- Perabaan : ( ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain :
- Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma

( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : baik Alergi / sensitivitas :tidak ada

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

Perilaku resiko tinggi : - periksa : -

- Memori : saat ini : ( ) yang lalu :
Transfuse darah/jumlah :- Kapan : -
- Kaca mata:
Gambaran reaksi :-

- kontak lensa : Riwayat cedera kecelakaan : -

Masalah punggung : -
- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di :
Pembesaran nodus : -
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor
Kekuatan umum : -

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Cara berjalan :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

-Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

- Gangguan Prostat : -
- Penggunaan kondom : -

- Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : -

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : pasien menolak dilakukan pemeriksaan

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : 12 tahun Pemeriksaan :

payudara/Penis/Testis :
- Thn, lamanya siklus : 1 minggu
Kulit genetalia/Lest :
- Durasi : 1 bulan

- Periode menstruasi terakhir : 47 tahun

-Perdarahan antar periode -

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan :, hidup dengan: -Sosiologis : () TAK ( ) menarik diri

- Masalah-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar

( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Cara mengatasi stress : dengan berdoa
- Perubahan bicara : -
- Orang Pendukung Lain : suami dan anak
- Adanya laringektomi : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : sebagai istri dan ibu
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
lain :
Penyakit/Kondisi :
- Spiritual : ( ) TAK
- Psikologis : ( )Tak ()gelisah ( )Takut
- Kegiatan keagamaan : -
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain : -

( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik

( ) tidak Sabar

- Lain-lain :

Masalah keperawatan : () kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :

( ) pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat

Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita

3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
 Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Untuk mengobati atau
mencegah jumlah
KSR 600 mg 3x1 ya
kalium rendah dalam
darah
cotrimoxazole 960 mg 3x1 ya Untuk menangani
infeksi yang disebabkan
oleh bakteri
Megabal 500 mg 3x1 ya Merupakan vitamin
esensial yang
dibutuhkan tubuh
untuk menjalankan
fungsinya dengan
normal
Zinc 1x1 ya Sebagai antioksidan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

A. DATA GENOGRAM
 KETERANGAN :

: perempuan

: Laki- laki

: pasien

: meninggal

:Tinggal dalam satu rumah

F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : jam : 01.03
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan rapid test
 DATA FOKUS

Nama Pasien :Tn M Dx. Medik :GEA

Umur :21 tahun Ruangan :seruni
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :16-11-2020
 DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 pasien mengatakan sakit perut - Pasien tampak meringis

 pasien mengatakan sakit seluruh tubuh
- Skala nyeri 3
- Kulit tidak elastis
 pasien mengatakan BAB encer dengan - pasien tampak lemah
frekuensi lebih dari 3x sehari - klien tampak pucat
- TTV
 pasien mengatakan mual dan muntah TD : 110/60 mmHg
 pasien mengatakan tidak mampu N : 76 x/menit
S : 36,6 C
menggerakkan ekstremitas bawah P : 20 x/menit

ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn M Dx. Medik :GEA

Umur :21 tahun Ruangan :seruni
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :16-11-2020
 ETIOLOGI MASALAH
No. DATA
KEPERAWATAN
1 2 4
1. DS : Gastroenteritis akut Nyeri akut b/d hiperperistaltik
 Pasien mengatakan usus
sakit perut Hiperperistaltik usus
 Pasien mengatakan

sakit seluruh tubuh Usus tidak dapat

menyerap makanan
-
DO : Diare
- Pasien tampak
meringis iritasi usus halus
- Skala nyeri 3
- TTV pengeluaran mediator
TD : 110/60 mmHg inflamasi:
N : 76 x/menit prostaglandin &
S : 36,6 C bradykinin
P : 20 x/menit
berikatan dengan
nociceptor

nociceptor nyeri
meningkat

2. DS:
 pasien mengatakan
BAB encer dengan
frekuensi lebih dari 3x
Nyeri akut
Gastroenteritis akut Diare b/d proses infeksi
Makanan/zat tidak
dapat diserap tubuh

sehari Tekanan osmotic

rongga usus
DO: meningkat
- klien tampak pucat
Diare
- TTV
TD : 110/60 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,6 C
P : 20 x/menit

3. DS: Gastroenteritis akut Kekurangan volume cairan b/d

- pasien mengatakan mual muntah
mual dan muntah Makanan/zat tidak
dapat diserap tubuh
 DO:
- Kulit tidak elastis
- TTV Tekanan osmotic
TD : 110/60 mmHg rongga usus
N : 76 x/menit meningkat
S : 36,6 C
P : 20 x/menit Diare

Peningkatan
frekuensi defekasi

Konsentrasi faeces
cair

Kehilangan cairan
tubuh

Defisit volume
cairan

4. DS: Gastroenteritis akut Hambatan mobilitas fisik b/d

- pasien mengatakan Penurunan kekuatan otot
tidak mampu
menggerakkan Frekuensi defekasi
ekstremitas bawah meningkat

DO: Metabolisme
- pasien tampak lemah meningkat

Kerja jantung
- TTV
meningkat
TD : 110/60 mmHg
N : 76 x/menit Tubuh tidak mampu
S : 36,6 C
mentoleransi
P : 20 x/menit
Kelemahan

Hambatan mobilitas
fisik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn M Dx. Medik :GEA
Umur :21 tahun Ruangan :seruni
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :16-11-2020
No TGL TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
. DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri akut b/d hiperperistaltik usus 16-11-2020 20-11-2020
DS :
 Pasien mengatakan sakit perut

 Pasien mengatakan sakit

seluruh tubuh

DO :
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 3

2. Diare b/d proses infeksi 16-11-2020 20-11-2020

DS:
 pasien mengatakan BAB encer

dengan frekuensi lebih dari 3x

sehari

DO:
- klien tampak pucat

3. Kekurangan volume cairan b/d mual 16-11-2020 20-11-2020

muntah
DS:
- pasien mengatakan mual dan
muntah

DO:
- Kulit tidak elastis

4. Hambatan mobilitas fisik b/d 16-11-2020 20-11-2020

Penurunan kekuatan otot
DS:
- pasien mengatakan tidak
mampu menggerakkan
ekstremitas bawah

DO:
 - pasien tampak lemah

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn M Dx. Medik :GEA
Umur :21 tahun Ruangan :seruni
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :16-11-2020
PERENCANAAN
N DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA
O KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
1 2 3 4
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
hiperperistaltik keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
usus maka diharapakan nyeri akut durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
teratsi dengan kriteria hasil: nyeri
 Melaporkan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
terkontrol 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
 Kemampuan mengenali 4. Identifikasi faktor yang
onset nyeri memperberat dan memperingan
 Kemampuan mengenali nyeri
penyebab nyeri 5. Monitor keberhasilan terapi
 Kemampuan komplomenter yang sudah diberikan
menggunakan teknik Tindakan terapeutik
non-farmakologis 6. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
7. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Tindakan edukasi
8. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
9. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
10. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
11. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Tindakan kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Diare b/d proses Setelah dilakukan intervensi
infeksi keperawatan selama 1x24 jam
maka diharapakan diare
teratasi dengan kriteria hasil:
 Konsistensi BAB
lembek, frekwensi 1
kali perhari Intervensi
 anda vital dalam batas
normal
Tindakan Terapeutik
Tindakan Edukasi
Tindakan Kolaborasi
Tindakan Observasi
1. Identifikasi penyebab diare (mis.
Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal)
2. Identifikasi riwayat pemberian
makanan
3. Identifikasi gejala invaginasi
4. Monitor warna, volume, frekwensi,
dan konsistensi tinja.
5. Monitor tanda dan gejala
hypovolemia
6. Monitor iritasi dan ulserasi kulit
didaerah perineal
7. Monitor jumlah pengeluaran diare
8. Monitor keamanan penyiapan
makanan
1. Berikan asupan cairan oral
2. Pasang jalur intravena
3. Berikan cairan intravena
4. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
5. Ambil sampel feses untuk kultur,
jika perlu
1. Anjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
2. Anjurkan menghindari makanan, 
pembentuk gas, pedas, dan
mengandung lactose
3. Anjurkan melanjutkan pemberian
ASI
1. Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
2. Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/ spasmolitik
3. Kolaborasi pemberian obat pengeras
feses.
3. Kekurangan Setelah dilakukan intervensi Tindakan Observasi
volume cairan b/d keperawatan selama 1x24 jam
mual muntah maka diharapakan kekurangan 1. Monitor frekuensi dan kekuatan
volume cairan teratsi dengan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
kriteria hasil:
3. Monitor tekanan darah
 Pergerakan ekstremitas 4. Monitor berat badan
meningkat 5. Monitor waktu pengisian kapiler
 Kekuatan otot 6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
meningkat 7. Monitor jumlah, waktu dan berat
 Rentang gerak ROM jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan protein
meningkat.
total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium, BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia 9mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
12. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)

Tindakan Terapeutik

1. Atur interval waktu pemantauan

sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan

Tindakan Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

4. Hambatan Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
mobilitas fisik b/d keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi keterbatasan pergerakan
Penurunan maka diharapakan hambatan 2. Monitor lokasi ketidaknyamanan
kekuatan otot mobilitas fisik teratasi dengan atau nyeri pada saat bergerak
kriteria hasil : Tindakan terapeutik
 Pergerakan ekstremitas 3. Cegah terjadinya cedera selama
meningkat latihan rentang gerak dilakukan
 Kekuatan otot 4. Fasilitasi mengoptimalkan posisi
meningkat tubuh untuk pergerakan sendi yang
 Gerakan terbatas aktif dan pasif
menurun 5. Lakukan gerakan pasif dengan
 Kelemahan fisik bantuan sesuai dengan indikasi
menurun Tindakan edukasi
6. Anjurkan melakukan rentang gerak
pasif dan aktif secara sistematis
7. Ajarkan rentang gerak aktif sesuai
dengan program latihan
Tindakan kolaborasi
8. Kolaborasi dengan fisioterapi
mengembangkan program latihan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn M Dx. Medik :GEA
Umur :21 tahun Ruangan :seruni
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :16-11-2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 15.00 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Tanggal 16 november 2020
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Jam 14.30
2. mengidentifikasi skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri perut
3. mengidentifikasi respon nyeri non verbal dan seluruh badan
4. mengidentifikasi faktor yang memperberat O: pasien tampak meringis ,skala
dan memperingan nyeri nyeri 3
A: masalah tidak teratasi
5. memonitor keberhasilan terapi
P: pertahankan intervensi
komplomenter yang sudah diberikan

II 09.30 1. mengentifikasi penyebab diare Tanggal 16 november 2020

2. mengentifikasi riwayat pemberian makanan Jam 14.30
3. mengentifikasi gejala invaginasi S: pasien mengatakan bab lebih
4. Memonitor warna, volume, frekwensi, dan dari 3x perhari
konsistensi tinja.
O: pasien tampak pucat
5. Memonitor tanda dan gejala hypovolemia
6. Memonitor iritasi dan ulserasi kulit
A: masalah belum teratasi
didaerah perineal P:Lanjutkan intervensi
7. Memonitor jumlah pengeluaran diare
8. Memonitor keamanan penyiapan makanan

III 10.20 1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi Tanggal 16 november 2020
2. Memonitor frekuensi nafas Jam 14.30
3. Memonitor tekanan darah S: pasien mengatakan mual dan
4. Memonitorberat badan muntah
5. Memonitor waktu pengisian kapiler
O: turgor kulit tidak elastis
6. Memonitor elastisitas atau turgor kulit
7. Memonitor jumlah, waktu dan berat jenis
A:Masalah belum teratasi
urine P: lanjutkan intervensi
8. Memonitor kadar albumin dan protein total
9. Memonitor hasil pemeriksaan serum

1V 11.30 1. Mengidentifikasi keterbatasan pergerakan Tanggal 16 november 2020

2. Memonitor lokasi ketidaknyamanan atau Jam 14.30
nyeri pada saat bergerak S: pasien mengatakan lemah
badan
O: pasien ttidak bisa duduk
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi