PT TEMPIRAI ENERGY RESOURCES

FORM CHECK LIST INSPEKSI JALAN HAULING BATUBARA

HAULING ROAD INSPECTION FORM
No. Dokumen FRM-SHE-003a Revisi 0
Tanggal Efektif Halaman

Project / Site : Hari / Tanggal :

NO HAL YANG DIPERIKSA YES NO

Pengendalian Debu : debu terkendali, terdapat jadwal penyiraman dan jumlah water truck
1
mencukupi.
Rambu – rambu lalu lintas memadai (dilengkapi lapisan pantul cahaya)
2
Terdapat rambu penunjuk arah keluar dan masuk PIT, ke arah titik pengungsian.
3
Jalan angkut rata ( tidak bergelombang ) dan bebas dari batuan lepas
4
Lebar jalan angkut sesuai dengan standart ( 2 x lebar kendaraan terbesar untuk jalan satu
5
arah dan atau 3 x lebar kendaraan terbesar untuk jalan 2 arah )
Semua jalan angkut dilengkapi dengan tanggul pengaman sesuai dengan standar ( ½ x tinggi
6 ban terbesar kendaran yang melintas ) yang dilengkapi dengan guide post dan terdapat parit
drainage.
Area perbaikan jalan diberi rambu – rambu peringatan dari 2 arah dengan jarak sesuai
7
standar
Tidak terdapat material longsor pada sisi jalan yang sewaktu – waktu dapat terjatuh.
8
Semua karyawan berada pada tempat yang aman.
9
Semua kendaraan sarana diparkir pada tempat yang aman.
10

Semua equipment dan kendaraan bersih, lampu – lampu peringatan berfungsi

11
dengan baik
Semua kendaraan sarana pengawas dilengkapi dengan kotak P3K
12

Tersedia APAR di semua unit dan tersedia 1 unit water truck yang dapat berfungsi
13
sebagai unit pemadam kebakaran.
Semua operator dan driver melakukan pre – start Check ( random sampling)
14

Semua operator dan driver memakai saet belt ( random sampling )

15
Semua operator dan driver mempunyai SIMPER yang sesuai ( random Sampling )
16

SEMUA Karyawan memakai APD yang sesuai

17
House Keeping / kebersihan memadai babas dari sampah dan bahan bahan bekas
18
lainnya.

Di Inspeksi Oleh
Nama :

Jabatan :

S/N :
NO
 PT. TEMPIRAI ENERGY RESOURCES DIINSPEKSI OLEH PENANGGUNG JAWAB AREA
FORM CATATAN INSPEKSI JALAN TAMBANG
MINE ROAD INSPECTION CHECKLIST FORM
No Dokumen FRM-SHE-003b Revisi 0
Tanggal Efektif Halaman 1 (……………………………) (……….…….…….………) (…….……………………..) (………………………...………………………..)
Hari / tanggal / Day / Date : ……………………………………………….. Lokasi / Location :…………………………………………………………………… Dept terkait / Dept In Charge : …………………………………………

NO Pemeriksaan area jalan tambang / Examination of mine road Temuan lapangan / Deficiencies identifited Foto / Picture Saran tindakan perbaikan Penanggung jawab / Tanggal Rencana Keterangan / Remarks
of road / Corrective action advice Person in charge Perbaikan / Due
date