LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “D”

DENGAN DANGGUAN POLA TIDUR PADA KASUS HIPERTENSI

DI LINGKUNGAN TELAGA MAS AMPENAN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny “D”
Alamat : Telaga Emas
Jenis Kelamin : Peremuan
Umur : 70 Tahun
Status Perkawinaan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sasak
Tingkat Pendidikan : SD
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan pasien saat ini
Ny “D” mengatakan bahwa dia merasa pusing
2. Keluhan yang dirasakan 3 bulan terakhir
Ny “D” Mengatakan bahwa dia merasa sakit pada tengkuk dan merasa sangat pusing
3. Penyakit saat ini
Ny “D” mengatakan mengalami penyakit hipertensi
4. Riwayat penyakit keluarga
Ny “D” mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama
C. Status
Bagaimana postur tulang lansia
- Postur tulang belakang ny “D” tampak masih tegah
a. Suhu : 36,50 C
b. Tekanan darah : 180/80 mmhg
c. Nadi : 80x/menit
d. Respirasi : 20x/menit
e. Berat Badan : 55 kg
f. Tinggi Badan : 145
D. Pengkajian Head To Toes
1. Kepala
Bentuk kepala agak lonjong, tidak ada ketombe, rambut rontok, tidak ada kelainan pada
kepala dan terdapat uban pada rambut
2. Mata
Bentuk normal tidak memakai kaca mata, penglihatan sudah mulai kabur, dan tidak terdapat
pembengkakan pada daerah mata
 3. Hidung
Uuran lubang hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada secret, tidak ada pembengkakan
4. Mulut
Bibir klien simetris, tidak ada kelaianan, gigi tampak ada yang berkurang, lidah tampah
bersih
5. Telinga
Daun telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada cairan pada telinga, telinga tampak bersih,
tidak ada kelainan, dan pendengaran masih normal
6. Leher
Tidak ada pembesaran klenjar teroid
7. Dada
Pergerakan dada dan thorax seimbang, tidak ada penggunaan alat bantu
8. Abdomen
Bentuk simetris dan tidak ada pembesaran hepar
9. Genetalia
Jenis kelamin perempuan
10. Integument
Kulit badan terlihat bersih, warna kulit putih
E. Pengkajian keseimbangan untuk lansia
A. 1. Bangun dari kursi
Ny “D” mengatakan masih bisa bangun dari kursi sendiri tanpa bantuan
2. Duduk ke kursi
Ny “D” mengatakan masih bisa duduk di kursi sendiri tanpa bantuan
3. Mata tertutup
Ny “D” mengatakan tidak bisa melihat terlalu jauh karena penglihatan yang mulai kabur
4. Perputaran leher
Ny “D” mengatakan mampu melakukan perputaran leher
5. Gerakan menggapai sesuatu
Ny “D” mengatakan mampu menggapai sesuatu dengan sepenuhnya
6. Membungkuk
Ny “D” mengatakan mampu membungkuk dan mampu mengambil obyek seperti spatula
B. Komponen gaya berjalan atau gerakan
1. Minta klien untuk berjalan ditempat yang ditentukan : Ny “D” mengatakan mampu
berjalan tanpa bantuan
2. Ketinggian langkah kaki : Ny “D” mengatakan mampu mengangkat kakinya
3. Berbalik : : Ny “D” mengatakan bisa berbalik
F. Pengkajian Psikososial
1. Hubungan dengan orang lain di lingkungan lansia
Ny “D” mengtakan mampu berinteraksi dengan warga dan mampu berkerjasama
2. Hubungan dengan orang lain diluar wisma
Ny “D” hanya sebatas kenal
 3. Stablitas emosi
Ny “D” mengatakan emosinya stabil
G. Pengkajian Spiritual
1. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agama ?
Klien mengatakan selalu melaksanaka sholat 5 waktu
2. Bagaimana cara menyelesaikan masalah, apakah dengan berdo’a ?
Klien mengatakan cara menyelasaikan masalah hanya dengan berdo’a dan menyelesaikan
masalah dengan bermusyawarah dengan anggota keluarga
3. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal ?
Klien tampah orang yang sabar
4. Apakah secara teratur dalam kegiataan agama dalam masjid ?
Klien mengatakan jarang mengikut karna sibuk berdagang
H. Pengkajian Fungsional Lansia
1. Masalah emosional
- Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien sudah tidur?
Klien mengatakan pernah mengalami sulit tidur dan sering terbangun pada malam hari
b. Ada masalah atau banyak pikiran?
Klien mengatakan tidak ada masalah
c. Apakah klien murung atau menangis?
Klien tidak tampak murung dan menangis
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Klien mengatakan sering khawatir karna memikirkan anaknya
- Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan?
Klien mengatakan sakit pada tengkuk dan merasa kepalanya pusing
b. Ada masalah atau banyak pikiran ?
Klien mengatakan kepikiran anaknya
c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain?
Klien mengatakan tidak masalah dengan orang lain
d. Menggunakan obat tidur atau penenang dari dokter?
Klien mengatakan tidak pernah minum obat tidur
e. Cendrung mengurung diri?
Klien tidak pernah mengurung diri
2. Tingkat kerusakan intelektual
a. Tanggal berapa hari ini?
Klien menghafal tanggal
b. Hari apa sekarang?
Klien tahu hari
c. Dimana alamat anda?
Klien tahu alamatnya dan menyebutkan sukaraja barat
d. Berapa umur anda?
 Klien tau berapa umurnya
e. Kapan anda lahir?
Klien tahu tanggal lahirnya
f. Siapa presiden Indonesia?
Klien mengatakan jokowi
g. Siapa presiden Indonesia sebelumnya
Klien mengatakan SBY
h. angka hitungan 20-7
Klien mampu berhitung
I. Identifikasikan Aspek Kognitif
Dengan menggunakan MMSE (mini mental status exm)

No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria

Maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar
Musim : tidak tau musim
Tahun : klien menyebut dengan benar
Tanggal : klien menyebut tanggal dengan
benar
Hari : klien menyebutkan hari dengan benar
Bulan :klien menyebut dengan benar
2 Orientasi 5 0 Dimana sekarang kita berada
Negara : -
Provinsi : -
Kabuaten : -
Panti : -
Wisma : -
3 Registrasi 3 2 Sebutkan 3 nama obyek, meja, kursi kertas
kemudian ditanyakan kepada klien
1. Kursi 2. Meja 3. Kertas
4 Perhatian dan 5 0 Meminta klien untuk berhitung mulai dari
kalkulasi 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat 1.
93, 2. 86 3. 79 4. 72 5. 65
5 Mengingat 3 0 Meminta klien untuk mengulang ketika onjek
pada point 2 (tiap pont nilainya 1)
6 Bahasa 9 0 1. Menanyakan pada klien tentang
benda sambil menunjukan bend
tersebut
1. Meja
2. Kursi
Meminta klien mengulang kata
berikut/ ada tidak )
- Ambil kertas ditangan anda lpat
dua dan taruh dilantai 1 2 3
perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivtas sesuai
 perintah nilai satu point tutup
mata anda perintahkan kepada
klien untuk menulis)
Interprestasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitig berat
J. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan
1. Kebiasaan merokok
Klien tidak merokok
a. Pola pemenuhan kebutuhan sehai – hari
- Frekuensi makan
Klien mengatkan 3x dalam sehari
- Jumlah makanan yang di habiskan
Klien mengatakan porsi makann yang di habiskan hanya ½
- Makanan tambahan
Klien mengatakan selalu menghabiskan manganan tambahan seperti pisang dan jajan
b. Pola pemenuhan cairan
- Frekuensi minum
Klien mengatkan minum air putih 4-6 gelas perhari
- Jenis minuman
Klien mengatkan minum air putih
c. Pola kebiasaan tidur
- Jumlah waktu tidur
Klien mengatakan tidur hanya 6 jam saja
- Gangguan tidur
Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari
- Penggunaan waktu luang ketika tidur
Klien mengatakan membuat kue dan berdagang sehingga tidak ada waktu tidur siang
d. Pola eliminasi BAK/BAB
1. Frekuensi BAB
Klien mengatakan BAB 1 kali dalam sehari
2. Konsistensi
3. Konsistensi BAB klien lembek
4. Gangguan BAB
Klien mengatakan tidak ada gangguan BAB
5. Frekuensi BAK
Klien mengatakan BAK sekitar 3-5 kali sehari
6. Warna Urien
Klien mengatakan warna urine jernih
7. Gangguan BAK
Klien mengatakan tidak ada gangguan BAK
 e. Pola aktivitas , kegiataan produktif
Klien mengatkan hany membuat kue dan berdagang
f. Pola pemenuhan kebutuhan diri
1. Mandi
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari
2. Memakai sabun
Klien mengatakn menggunakan sabun mandi
3. Menguakan pasta gigi
Klien mengatakan sikat gigi menggunakan pasta gigi
4. Sikat gigi
Klien mengatakan biasanya sikat gigi 2 kali sehari
5. Kebiasaan berganti pakaian bersih
Klien mengatakan menggangti pakaian 2 kali sehari
Interpensi hasil
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total
K. Pengkajian Resiko Jatuh dan Resiko Dekubitus
a. Resiko jatuh dan resiko dekubitus

Persepsi 1 2 3 4
Terbatas penuh Sangat terbatas Agak terbatas Tidak terbatas
Kelembapan Jarang lembab
Aktivitas Jarang keluar
Mobilitas Tidak terbatas
Nutrisi Sempurna
Gerakan/cubitan sempurna
Total 20

Keterangan :
a. < 16 mempunyai resiko terkena decubitus
b. 15/16 resiko rendah
c. 13/14 resiko sedang
d. <13 resiko tinggi
Kesimpulaan : berdasarkan hasil pengkajian didapatkan total skor 20 sehigga disimpulkan
klien tidak mengalami resiko decubitus.
b. Tes skala keseimbangan BERG (pengkajian skala resiko jatu dengan hypotensi)

Reach test (FR Test) Hasil

Mengukur tekanan darah lansia dalam tiga Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga posisi
 posisi yaitu : pada NY “D” sebagai berikut :
a. Duduk a. Duduk : 180/80 mmhg
b. Berdiri b. Berdiri : 120/80 mmhg

Analisa Data

No Simptom Etiologi Problem

1 Ds : - klien mengatakan pernah Kerusakan vesikuler Gangguan pola tidur
mengalami sulit tidur dan sering 1. Pembuluh
terbangun pada malam hari darah
Klien mengatakan tidur hanya 6 jam 2. Perubahaan
saja stuktur
Do : 3. Vaso kontraksi
TD :180/80 4. Otak
N : 80X/menit 5. Restensi
S : 36,50 C pembuluh
cairan otak
RR : 20X/menit
6. Gangguan pola
tidur

Diagnosa Keperawataan
Gangguan pola tidur berhubungan dengan kerusakaan vesikuler pembuluhdarah ditandai
dengan klien mengatakan pernah mengalami sulit tidur dan sering terbangun pada malam hari

Intervensi Keperawataan

No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan - Identivikasi pola - Untuk
perawataan selama 2 kali aktvitas dan tidur menetahui
kunjungan selama 30 menit - Identivikasi faktor pola aktivitas
diharapkan pengganggu tidur dan istirahat
- Susah tidur yang (fisik dan klien
di alami klien psikologis) - Untuk
dapat berkurang - Jelaskan mengetahui
pentingnya tidur faktor
cukup selama sakit penganggu
- Anjurkan menepati tidur
kebiasaan waktu - Untuk
tidur mengetahui
gangguan
istirahat tidur
 - Untuk
meningkatka
n agar tidur
tepat waktu

Implementasi Keperawataan

No Hari/tgl implementasi Respon hasil Paraf

1 Kamis 1. Melakukan pendekataan 5. Klien ramah
26-11- dengan klien 6. Klien merespon
20 2. Mengidentivfikasi pola aktivitas dengan baik
tidur 7. Klien menjelaskan
3. Mengidentifikasi faktor faktor penganggu
pengganggu tidur tidur
4. Menganjurkan menepati 8. Klien mendengar
kebiasaan tidur dengan baik

2 Jum’at 1. Melakukan pendekataan 5. Klien ramah

27-11- dengan klien 6. Klien merespon
20 2. Mengidentifikasi ola dengan baik
aktivitas tidur 7. Klien
3. Mengidentifikasikan faktor menjelaskan
penganggu tidur faktor gangguan
4. Menganjurkan menepati tidur
kebiasaan tidur 8. Klien
mendengarkan
dengan baik

Evaluasi Keperawataan

Hari / tgl Diagnose Keperawataan Evaluasi Pafar

Kamis Gangguan pola tidur S : klien mengatakan masih
26-11- susah tidur
20 O : k/u sedang
TD : 180/80 Mmhg
N : 80x/menit
S : 36,50 C
RR : 20X/menit
A : masalah keperawatan belum
teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
- Menjelaskan
pentingnya tidur
 yang cukup

S : klien mengatakan tidak

terlalu susah tidur
O : k/u sedang TTV
TD : 140/60 mmhg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,50 C
A : masalah keperawatan
teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
-menjelaskan pentingnya tidur
yang cukup