1. Apa definisi dari icterus neonetorum dan klasifikasi ?

Neonatal hyperbilirubinemia adalah ketika total

serum bilirubin (TSB) meningkat diatas
95th percentile umur (high-risk zone) pada minggu
awal kehidupan. Jaundice fisiologis muncul pada
24–72 jam dan puncaknya pada hari ke 4-5 padda
bayi preterm hari ke 7, menghilang pada hari 10-
14 kehidupan. Jaundice pada bayi yang diberi ASI
biasanya muncul 24–72 jam setelah kelahiran,
puncaknya pada hari 5–15 kehidupan dan
menghilang pada minggu ke 3 kehidupan

MACAM IKTERUS NEONATURUM

Ikterus fisiologik

Bentuk ikterus ini umumnya terjadi pada bayi baru lahir dengan kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu
pertama >2 mg/dL. Pada bayi cukup bulan yang diberi susu formula, kadar bilirubin akan mencapai puncaknya
sekitar 6-8 mg/dl pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat selama 2-3 hari diikuti dengan
penurunan lambat sebesar 1 mg/dL selama 1 sampai 2 minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI, kadar
bilirubin puncak akan mencapai kadar yang lebih tinggi (7-14 mg/dL) dan penurunan terjadi lebih lambat, bisa terjadi
selama 2-4 minggu, bahkan dapat mencapai 6 minggu.

Pada bayi kurang bulan yang mendapat susu formula juga akan terjadi peningkatan kadar bilirubin dengan kadar
puncak yang lebih tinggi dan bertahan lebih lama, demikian pula dengan penurunannya bila tidak diberikan fototerapi
pencegahan. Peningkatan kadar billirubin sampai 10-12 mg/dl masih dalam kisaran fisiologik, bahkan hingga 15
mg/dL tanpa disertai kelainan metabolism bilirubin.

Frekuensi ikterus pada bayi cukup bulan dan kurang bulan ialah secara berurut 50-60% dan 80%. Umumnya
fenomena ikterus ini ringan dan dapat membaik tanpa pengobatan. Ikterus fisiologik tidak disebabkan oleh faktor
tunggal tetapi kombinasi dari berbagai faktor yang berhubungan dengan maturitas fisiologik bayi baru lahir.
Peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi dalam sirkulasi bayi baru lahir disebabkan oleh kombinasi pening-
katan ketersediaan bilirubin dan penurunan klirens bilirubin.

Ikterus non-fisiologik
Jenis ikterus ini dahulu dikenal sebagai ikterus patologik, yang tidak mudah dibedakan dengan ikterus fisiologik. Ter-
dapatnya hal-hal di bawah ini merupakan petunjuk untuk tindak lanjut, yaitu: ikterus yang terjadi sebelum usia 24
jam; setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi; peningkatan kadar bilirubin total serum
>0,5 mg/dL/jam; adanya tanda-tanda penyakit yang men- dasar pada setiap bayi (muntah, letargis, malas menetek,
penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea, atau suhu yang tidak stabil); ikterus yang bertahan setelah
delapan hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan.

2. Bagaimana patofisiologi dari icterus

3. Mengapa bayi tampak kuning dari wajah sampai dada dan demam serta malas minum pemeriksaan fisik

 Elastin memiliki afinitas/penarikan terhadap biliribun tinggi

 Kadar bilirubin plasma yang normal adalah 0,3 – 1 mg/dl.
  Pada konsentrasi diatas 1,8 mg/dl, jaundice ( Ikterus ); mula mula seluruh sklera dan kulit berwarna
kuning.

DEMAM

4. Bagaimana pencegahan dari hyperbilirubinemia?

1)      Pencegahan primer
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali perhari beberapa hari pertama
- Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dextrose atau air pada bayi yang mendapat ASI dan
tidak mengalami dehidrasi
2)      Pencegahan sekunder
- Harus melakukan penilaian sistematis terhadap resiko kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat
selama periode neonatal
o  Golongan darah : semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus
o  Penilaian klinis : harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan
menetapkan protokol bayi secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus
 3)      Evaluasi laboratorium
- Pengukuran bilirubin dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus dalam 24 jam pertama setelah
lahir.
- Pengukuran bilirubin harus dilakukan jika tampak ikterus berlebihan
- Semua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur bayi dalam jam
4)      Penyebab kuning
- Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjugasi harus dilakukan analisis dan kultur
urin.
- Bayi sakit dan ikterus pada atau umur lebih 3 minggu harus dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan
direk atau bilirubin konjugasi untuk mengidentifikasi adanya kolestasis
- Bila kadar bilirubin direk atau konjugasi meningkat, dilakukan evaluasi tambahan untuk mencari
penyebab kolestasis
- Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase dehydrogenase  (G6PD) direkomendasikan untuk
bayi ikterus yang mendapat fototerapi.

5. Bagaimana perubahan bilirubin indirect menjadi direct

Bilirubin diproduksi dalam sistem retikuloendotelial sebagai produk akhir dari katabolisme heme dan terbentuk
melalui reaksi oksidasi reduksi. Pada langkah pertama oksidasi, biliverdin terbentuk dari heme melalui kerja heme
oksigenase, dan terjadi pelepasan besi dan karbon monoksi- da. Besi dapat digunakan kembali, sedang- kan karbon
monoksida diekskresikan melalui paru-paru. Biliverdin yang larut dalam air direduksi menjadi bilirubin yang hampir
tidak larut dalam air dalam bentuk isomerik (oleh karena ikatan hidro- gen intramolekul). Bilirubin tak terkonjuga- si
yang hidrofobik diangkut dalam plasma, terikat erat pada albumin. Bila terjadi gangguan pada ikatan bilirubin tak ter-
konjugasi dengan albumin baik oleh faktor endogen maupun eksogen (misalnya obat- obatan), bilirubin yang bebas
dapat me- lewati membran yang mengandung lemak (double lipid layer), termasuk penghalang darah otak, yang
dapat mengarah ke neuro- toksisitas.

Bilirubin yang mencapai hati akan di- angkut ke dalam hepatosit, dimana biliru- bin terikat ke ligandin. Masuknya
bilirubin ke hepatosit akan meningkat sejalan dengan terjadinya peningkatan konsentrasi ligandin. Konsentrasi
ligandin ditemukan rendah pa- da saat lahir namun akan meningkat pesat selama beberapa minggu kehidupan.

Bilirubin terikat menjadi asam gluku- ronat di retikulum endoplasmik retikulum melalui reaksi yang dikatalisis oleh
uridin difosfoglukuronil transferase (UDPGT). Konjugasi bilirubin mengubah molekul bilirubin yang tidak larut air
menjadi molekul yang larut air. Setelah diekskresi- kan kedalam empedu dan masuk ke usus, bilirubin direduksi dan
menjadi tetrapirol yang tak berwarna oleh mikroba di usus besar. Sebagian dekonjugasi terjadi di dalam usus kecil
proksimal melalui kerja B-glukuronidase. Bilirubin tak terkonjugasi ini dapat diabsorbsi kembali dan masuk ke dalam
sirkulasi sehingga meningkatkan bilirubin plasma total. Siklus absorbsi, kon- jugasi, ekskresi, dekonjugasi, dan
reabsorb- si ini disebut sirkulasi enterohepatik.

Sumber : Stevry Mathindas. 2013. Hiperbilirubinemia pada Neonatus. Jurnal Biomedik, Volume 5, Nomor 1,
Suplemen, Maret 2013, hlm. S4-10

6. Bagaimana pengaruh pemberian asi terhadap perubahan keadaan bayi?

7. apa hubungan icterus pada bayi dengan usia kehamilan pada ibu?
Tidak ada hubungan
 Bayi icterus : menangis, bb normal. Plasenta lahir lengkap tidak ada perdarahan, tidak ada hematom
Usia kehamilan ibu : aterm  demam seminggu sbelum persalinan
Bayi kuning saat di ekstra uterine
Bayi infeksi ditandai dengan demam, infeksi terjadi karena hemolysis  bilirubin indirect meningkat factor
bayi menjadi kuning
Bayi inadekuat saat menyusu  bilirubin tidak dikeluarkan

8. Mengapa bayi diberikan imunisasi hepatitis b?

9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan lab di scenario?

Hb 11,2 g/dl,
Hct 33%,
lekosit 37.000/mmk,
Na2+ 137 mmol/L,
K+ 3,7 mmol/L,
GDS 62 mg/dl,
bilirubin total 17,1 g/dl,
bilirubin indirek 16,9 g/dl,
bilirubin direk 0,2 g/dl
10. Mengapa didapatkan ketuban keruh dan berbau khas?
Riwayat ibu demam  infeksi
Antenatal  janin
11. Apa saja factor resiko dari icterus?
Factor resiko :
- Jenis kelamin  laki laki lebih besar dari perempuan
- Usia gestasi : preterm  hepar immature  indirect
- BBLR : imaturitas hepar
- Komplikasi (asfiksia, sepsis/ sefalhematom) : sefalhematom (produksi meningkat)
Infeksi dan asfiksia : hipoperfusi hati intake hepar menurun
- Asi : meconium tidak keluar  bilirubin meningkat
12. Mengapa bayi tersebut diberi fototerapi?

Molekul-molekul bilirubin pada kulit yang terpapar sinar akan

mengalami reaksi fotokimia yang relatif cepat menjadi isomer
konfigurasi, dimana sinar akan merubah bentuk molekul
bilirubin dan bukan mengubah struktur bilirubin. Bentuk
bilirubin 4Z, 15Z akan berubah menjadi bentuk 4Z,15E yaitu
bentuk isomer nontoksik yang bisa diekskresikan. Isomer
bilirubin ini mempunyai bentuk yang berbeda dari isomer asli,
lebih polar dan bisa diekskresikan dari hati ke dalam empedu
tanpa mengalami konjugasi atau membutuhkan pengangkutan
khusus untuk ekskresinya. Bentuk isomer ini mengandung
20% dari jumlah bilirubin serum.18 Eliminasi melalui urin dan
saluran cerna sama-sama penting dalam mengurangi muatan
bilirubin. Reaksi fototerapi menghasilkan suatu fotooksidasi
melalui proses yang cepat. Fototerapi juga menghasilkan
 lumirubin, dimana lumirubin ini mengandung 2% sampai 6% dari total bilirubin serum. Lumirubin diekskresikan
melalui empedu dan urin. Lumirubin bersifat larut dalam air.

13. Bagaimana pathogenesis infeksi dan beserta gejala klinis?

14. Bagaimana hubungan infeksi dan icterus?
Produksi yang berlebihan :
Kemampuan bayi untuk mengeluarkannya missal ada perdarahan tertutup, sepsis
Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar karena hipoksia dan infeksi
Infeksi  hemolysis bertambah  bilirubin meningkat (B1)
15. Bagaimana tatalaksana hyperbilirubinemia?
 Pada anamnesis harus ditanyakan tentang riwayat prenatal, perinatal dan riwayat mulai timbulnya
sindrom kolestasis, ras serta riwayat keluarga yang menyeluruh dan bagaimana perjalanan penyakitnya
pada saudara kandung untuk menyingkirkan kolestasis hepatik akibat kelainan genetik atau metabolik.
 Demikian pula mengenai riwayat morbitias ibu selama kehamilan, misalnya infeksi Toksoplasma, others,
rubela, cytomegalovirus dan Herpes (TORCH), hepatitis B serta infeksi lainnya dan riwayat kelahiran
(adanya infeksi intrapartum, berat lahir), riwayat pemberian nutrisi parenteral, transfusi darah serta
penggunaan obat hepatotoksik.
 Pemeriksaan fisik mencakup berat badan, tinggi badan dan lingkar kepala, selain pemeriksaan abdomen
yang mencakup lingkar perut, hati, limpa serta adanya massa atau asites. Misalnya bayi kolestasis yang
disertai gejala muntah dan riwayat hipoglikemia harus dicurigai kemungkinan sepsis, galaktosemia,
intoleransi fruktosa atau tirosinemia. Atau kecurigaan sindrom paucity duktus biliaris intrahepatik
(sindrom Alagille) sebagai penyebab kolestasis bila ditemukan danya defek vertebra dan kardiovaskular
serta peningkatan trigliserida.
 Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan laboratorium
a. Kadar bilirubin
b. Darah lengkap: jumlah trombosit dan retikulosit bila ada anemia
c. Fungsi hati : transaminase (SGOT, SGPT), gama glutamil transpeptidase (γGT),
alkali fosfatase (AF), Waktu protombin dan tromboplastin
d. Elektroforesis protein, gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, kolesterol, asam
empedu serum dan urin serta asam empedu dalam tinja.
 Pencitraan
 Biopsi hati Pemeriksaan

16. Apa komplikasi hyperbilirubinemia?

a. Tahun pertama : hipotoni, active deep tendon reflexes, obligatory tonic neck reflexes, keterampilan motorik
yang terlambat.
b. Setelah tahun pertama : gangguan gerakan (choreoathetosis, ballismus, tremor), gangguan pendengaran.
c. HIE