ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN KOLIK ABDOMEN

DI RUANG AMARILYS 1 RSUD TUGUREJO SEMARANG

I.  Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama                      : Ny. A
Umur                         : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan  : Sudah menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan                : Ibu Rumah Tangga
Agama                    : Islam
Alamat                    : Kendal
No. Medical Record :
Tanggal Masuk : 18 November 2017
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis      : Kolik Abdomen

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama                      : Tn. N
Umur                       : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan                : Karyawan
Hub. dgn klien        : Suami
Alamat                     : Kendal

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan perutnya sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa sejak tanggal 15 November 2017 sekitar pukul 18.30
pasien merasa nyeri secara tiba-tiba pada perut dan terasa tegang, mual tetapi tidak muntah
dan nafsu makan menurun. Kemudian pasien hanya meminum obat untuk mengurangi
nyerinya. Pada tanggal 18 November 2017 pukul 17.00, nyeri muncul lagi dan terasa lebih
sakit dari hari sebelumnya, kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Tugurejo
oleh keluarga.
 P : Nyeri berkurang bila tidur dengan posisi kaki ditekuk
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah perut bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan terus-menerus

3.Riwayat Penyakit Dahulu

Dua tahun yang lalu, pasien pernah mengalami nyeri serupa, namun sembuh dengan
meminum obat dari Puskesmas. Merasa sembuh klien tidak melanjutkan pengobatan dan
pemeriksaan lanjut.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita kolik abdomen.

Genogram :

D. Pemeriksaan Fisik
1.Keadaan Umum : Lemah
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah            : 130/80 mmHg
Nadi                            : 112 x/menit
Suhu                            : 37,5 C
Pernafasan                   : 21 x/menit
3. Kesadaran
Tingkat kesadaran : composmentis
 Glascow Coma Scale : E4 M6 V5 = 15

4. Sistem Pernafasan
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas.
Inspeksi       : Bentuk dada normal, tidak ada lesi, tidak ada tarikan
otot intercosta, irama nafas teratur.
Palpasi         : Tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan, fremitus kanan=kiri,
pengembangan paru simetris.
Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi   : Suara vesikuler seluruh lapang paru.

5. Sistem Kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti nyeri dada.Tekanan darah berbaring : 130/80
mmH. Denyut nadi/pulsasi Radialis : 112 x/menit.
Inspeksi         : ictus cordis tidak tampak.
              

Palpasi           : ictuscordis teraba pada ic V midclavicula sinistra.

Perkusi           : redup.
Auskultasi     : bunyi jantung 1 dan 2 normal lup-dup

4. Sistem Persarafan Dan Muskuloskeletal

a. Fungsi saraf cranial
         Olfaktorius : fungsi penciuman baik
         Optikus : fungsi visual dan lapang pandang baik
         Okulomotor : respon pupil normal, isokor
         Trochlear, trigeminus, abdusen berfungsi dengan baik
         Fasialis : bibir simetris
         Akustikus : pendengaran baik
         Glosofaringeal dan vagus : tidak ada gangguan menelan, fungsi kecap lidah baik
         Asesorius : mampu menoleh ke arah samping kiri dan kanan,
         Hipoglosus : fungsi mengunyah baik
b. Fungsi saraf sensorik : mampu merespon terhadap nyeri, kecuali pada bagian pedis
sinistra yang luka.
 c. Fungsi motorik

 mampu berjalan Kekuatan otot : baik

ekstremitas kiri dan kanan = 5 Ekstremitas kanan
Kemampuan koordinasi: baik , mobilisasi secara mandiri
Tremor : tidak ada Deformitas : tidak ada
Kemampuan pergerakan Sendi tidak ada
sendi:  sendi di esktremitas pembengkakan
kanan dan kiri tidak
mengalami kelemahan

atas     :Kekuatan otot baik,  kukupendek bersih, tidak terdapat

udema, akral hangat, tidak terdapat sianosis.
Ekstremitas kiri atas          :Kekuatan otot baik, tidak ada pembengkakan sendi, tidak
ada sianosis, terpasang infus RL 20 TPM.
Ekstremitas kanan bawah   :Kekuatan otot baik, kuku pendek
bersih, tidak terdapat udema, akraldingin, tidak terdapat
sianosis.
Ekstremitas kiri bawah     :Kekuatan otot baik, terdapat luka di pedis dengan diamter
2 cm dengan nanah tidak terasa nyeri, tidak ada
pembengkakan sendi,  akral hangat, tidak ada sianosis.

5. Sistem Eliminasi
Pasien belum BAB sejak dirawat. Tidak ada rasa nyeri saat kencing. Pasien belum BAB
sejak dirawat. Tidak ada rasa nyeri saat kencing.
No Kegiatan Sehari-hari Sebelum sakit Saat sakit
1. Eliminasi
BAK :
Frekuensi 5 – 7 x/sehari 4 – 5 x/sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah ± 800-1000 cc/hari ± 800-1000 cc/hari
2. BAB :                 
Frekuensi 1 x/hari -
Warna Kuning -
Konsistensi Lunak -
Jumlah  ± 200-400 cc/hari -
6. Sistem Integumen
 Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, membran mukosa bibir lembab. Ada luka
pada pedis sinistra diameter 2 cm bernanah bagian pinggir kehitaman dan tidak terasa
nyeri.

7. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

8. Sistem Genitourinaria
Tidak terdapat kelainan pada alat kelamin.

9.Sistem Gastrointestinal
BB sekarang: 42kg        
BB sebelum sakit : 44 kg
Kegiatan Sehari-
No Sebelum sakit Saat dirumah sakit
hari
1 Nutrisi :
Jenis makanan nasi + lauk pauk + sayur Diit TKTP
teratur
Pola makan 3 x sehari teratur
Frekuensi 1 piring dihabiskan 3 x sehari
Porsi Baik Menghabiskan sepermpat
porsi
Nafsu makan Baik Menurun
Mual tidak ya
Muntah tidak tidak
Nyeri telan tidak tidak
Nyeri ulu hati pasien tidak memiliki diit ya
Diit khusus khusus seperti diit rendah
gula atau kalori.
2 Minum :
Frekuensi Sering Jarang
Jenis minum Air putih Air putih
Jumlah minuman 800 cc – 1000 cc 600 cc – 800 cc
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 18 November 2017

No Nama Hasil Nilai rujukan

1 Hemoglobin 11,5 g/dl 12,0-16,0
2 Hematokrit 31,8 % 36,0 – 46,0
3 Eritrosit 4,9 juta / mmk 4,0 – 5,2
4 MCH 26,8 pg 26,0 – 34,0
5 MCV 83,0 fL 70,0 – 107,0
6 MCHC 32,3 g/dl 31,0 – 36,0
7 Leukosit 13,6 ribu/ mmk 4,1 – 10,9
8 Trombosit 179 ribu/ mmk 150,0 – 450,0
9. Gula Darah sewaktu 120 mg/dl 72 – 126 mg/dl
10. Ureum 50 mg/dl 18 – 55
11. Kreatinin 1,1 mg/dl 0,9 – 1,30

2.  Pemeriksaan USG Abdomen 18 November 2017

Adanya struktur yang aperistaltik blind-ended, keluar dari dasar caecum. Dinding
appendix nampak jelas, dapat dibedakan, diameter luar > 6 mm. Adanya gambaran
“target”. Adanya appendicolith. Adanya timbunan cairan periapendicular, nampak lemak
pericecal echogenicprominent.

3. Terapi
Infus RL 20 tpm pada tangan kiri
Ranitidin 3 x 8mg
Terapi Dosis Kandungan Fungsi
Infus RL 20 Kandungan : Rehidrasi
tetes/menit Calcium chloride, cairan
potassium
chloride, sodium
chloride, sodium
lactate
Inj. Ranitidin 3x8 mg (IV) ranitidin Mensekresi
asam lambung
II. Analisa Data
No. Hari/Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Ttd
1. Senin DS: Nyeri akut Obstruksi lumen
20-11-2017 Pasien mengeluh nyeri
 
15.20 dengan karakteristik:
P : nyeri berkurang bila
tidur dengan posisi kaki
Suplai aliran
ditekuk.
darah menurun
 Q : seperti ditusuk-tusuk.  
R : pada daerah perut
bagian kanan bawah
S : skala nyeri 5 Mukosa terkikis
T : nyeri seperti ditusuk-  
tusuk, nyeri dirasakan
terus-menerus.
DO: Peradangan pada
Ekspresi wajah pasien appendix
tampak meringis kesakitan
menahan nyeri.
Tekanan Darah:130/80 
mmHg.
Nadi : 112 x/menit.

2. Senin DS: Intake tidak Ketidakseimbang

20-11-2017 Pasien mengeluh perutnya adekuat an nutrisi kurang
15.20 terasa mual,hanya dari kebutuhan
menghabiskan 2-5 tubuh
sendok (1/4 porsi), nafsu
makan menurun dan mual:
ya
DO:
  Antropometri:
BB sekarang: 42kg        
TB : 156 cm
BB sebelum sakit : 44 kg
IMT sekarang: 18,08
Interpretasi IMT: Kurus.
   Biochemical:
Hasil lab Tanggal 18
November 2017 (14:06
WIB)
Hemoglobin:11,5 gram/dl
Hematokrit: 31,8 %
  Clinis:
Konjungtiva anemis, turgor
kulit kering, membran
mukosa bibir kering.
        Diet:
TKTP
3 x sehari
Tidak dihabiskan 2-5
sendok (1/4 porsi).

III. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1.    Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
 2.   Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
tidak adekuat.

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan/Kriteria Rencana Ttd
. Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Senin Nyeri akut Setelah dilakukan 1.  1.Ajarkan
20-11-2017 berhubungan tindakan prinsip
15.20 dengan agen cedera keperawatan selama manajemen
fisik. 3 x 24 jam, masalah nyeri.
Nyeri akut teratasi 2.   2.Ajarkan
dengan teknik
Kriteria Hasil: farmakologi
1.   1.Keluhan nyeri (distraksi dan
tidak ada (3 – 4) relaksasi).
2.    2.Ekspresi wajah 3.  3.Kolaborasi
menahan nyeri pemberian
tidak (ada 3 – 4) analgetik.
3.    3.Skala nyeri
berkurang (3 – 4)
4.    4.Mampu
mengontrol nyeri
dengan
manajemen nyeri
(4 – 5)
2. Senin Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1.Nutritional
20-11-2017 nutrisi kurang dari tindakan monitoring
15.20 kebutuhan tubuh keperawatan selama     2. Monitor
berhubungan 3 x 24 jam, masalah adanya
dengan intake tidak ketidakseimbangan penurunan
adekuat. nutrisi teratasi berat badan
dengan kriteria hasil     3.Monitor
: makanan
     1.Klien mendapat kesukaan
asupan nutrisi     4.Monitor mual
sesuai kebutuhan muntah
tubuhnya     5. Monitor
    2.Mual muntah kalori dan
hilang intake nutrisi
    3.Berat badan dalam 6.Nutrition
rentang normal management
     7.Motivasi
pasien untuk
menghabis
kan porsi
makannya
     8.Edukasi
pasien dan
 keluarga
tentang
manfaat
nutrisi
    9.Kolaborasi
pemberian
anti emetik

V.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd

Keperawatan
1. Nyeri akut 1.Ajarkan prinsip S : Pasien mengatakan
berhubungan manajemen nyeri. nyeri sudah berkurang
dengan agen cedera 2.Ajarkan teknik dengan skala nyeri
fisik. farmakologi (distraksi turun menjadi 3. Pasien
dan relaksasi). mengatakan sudah bisa
3.Kolaborasi pemberian mempraktekkan teknik
analgetik. relaksasi nafas dalam
saat nyeri mulai terasa.

O: Ekspresi wajah tampak

rileks. Pasien tampak
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas.
TD : 130/80 mmHg.
Nadi : 89 x/menit.
RR : 22 x/menit.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi:
1. Monitor nyeri.
2. Kolaborasi :
tindakan penanganan
appendicitis
(appendiktomy)

2. Ketidakseimbangan 1.Nutritional monitoring S : pasien mengatakan

nutrisi kurang dari      2. Monitor adanya masih merasa mual.
kebutuhan tubuh penurunan berat badan Pasien mengatakan
berhubungan      3.Monitor makanan sudah mampu
dengan intake tidak kesukaan menghabiskan setengah
adekuat.     4.Monitor mual muntah dari porsi makan yang
    5. Monitor kalori dan diberikan.
 intake nutrisi O: Antropometri:
6.Nutrition management BB sekarang: 42
     7.Motivasi pasien untuk kg           
menghabis kan porsi TB : 156 cm
makannya BB sebelum sakit : 44 kg
     8.Edukasi pasien dan IMT sekarang: 18,08
keluarga tentang Interpretasi IMT: Kurus.
manfaat nutrisi   Biochemical:
    9.Kolaborasi pemberian Hasil lab Tanggal 22
anti emetik November 2017 (08.05
WIB)
Hemoglobin:12.7
gram/dl
Hematokrit: 38,2 %
 Clinis:Konjungtiva
tidak anemis,
turgor kulit
baik, mukosa
bibir lembab.
 Diet:TKTP 3 x sehari

A: Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum
teratasi.

P : Lanjutkan intervensi:
1.Motivasi pasien untuk
menghabiskan porsi
makannya.
2.Edukasi pasien dan
keluarga tentang
manfaat

VI. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Ja Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd
m
Rabu Nyeri akut berhubungan S : Pasien mengatakan nyeri
22-11-2017 dengan agen cedera fisik. sudah berkurang dengan skala
20.40 nyeri turun menjadi 3. Pasien
 mengatakan sudah bisa
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam saat
nyeri mulai terasa.

O: Ekspresi wajah tampak rileks.

Pasien tampak
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas.
TD : 130/80 mmHg.
Nadi : 89 x/menit.
RR : 22 x/menit.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi:
1. Monitor nyeri.
2. Kolaborasi : tindakan
penanganan appendicitis
(appendiktomy)
Rabu Ketidakseimbangan nutrisi S : pasien mengatakan masih
16/03/2016 kurang dari kebutuhan tubuh merasa mual. Pasien
10.25 WIB berhubungan dengan intake mengatakan sudah mampu
tidak adekuat. menghabiskan setengah dari
porsi makan yang diberikan.
O: Antropometri:
BB sekarang: 42 kg           
TB : 156 cm
BB sebelum sakit : 44 kg
IMT sekarang: 18,08
Interpretasi IMT: Kurus.
  Biochemical:
Hasil lab Tanggal 22
November 2017 (08.05 WIB)
Hemoglobin:12.7 gram/dl
Hematokrit: 38,2 %
 Clinis:Konjungtiva tidak
anemis, turgor kulit
baik, mukosa bibir
lembab.
 Diet:TKTP 3 x sehari

A: Masalah ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi:
1.Motivasi pasien untuk
menghabiskan porsi
makannya.
2.Edukasi pasien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi.
3.Kolaborasi pemberian anti
emetik.
4.Monitor mual muntah