PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan SMP Nomor 44 Telp. (0517) 41285 Fax. (0517) 43534
Barabai Kode Pos 71315

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / KES/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Drg. H.KUSUDIARTO, M.AP

2. N I P : 19630801 199003 1 007

3. Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda / IV c

4. J a b a t a n : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa nama – nama sebagaimana terlampir dalam surat ini Telah secara nyata
melaksanakan tugasnya sejak Tanggal 04 Mei 2020 sebagai Tenaga Kesehatan Penanganan Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Dinas Kesehatan di
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sepenuhnya.

Barabai, 04 Mei 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Drg. H. KUSUDIARTO, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP 19630801 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jalan SMP Nomor 44 Telp. (0517) 41285 Fax. (0517) 43534
Barabai Kode Pos 71315

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / KES/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Drg. H.KUSUDIARTO, M.AP

2. N I P : 19630801 199003 1 007

3. Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda / IV c

4. J a b a t a n : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa nama – nama sebagaimana terlampir dalam surat ini Telah secara nyata
melaksanakan tugasnya sejak Tanggal 09 April 2020 sebagai Tenaga Kesehatan Penanganan
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) pada Dinas Kesehatan di Kabupaten Hulu Sungai
Tengah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sepenuhnya.

Barabai, 04 Mei 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Drg. H. KUSUDIARTO, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP 19630801 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jalan SMP Nomor 44 Telp. (0517) 41285 Fax. (0517) 43534
Barabai Kode Pos 71315

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / KES/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Drg. H.KUSUDIARTO, M.AP

2. N I P : 19630801 199003 1 007

3. Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda / IV c

4. J a b a t a n : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa nama – nama sebagaimana terlampir dalam surat ini Telah secara nyata
melaksanakan tugasnya sejak Tanggal 02 Juni 2020 sebagai Tenaga Kesehatan Penanganan Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) pada Dinas Kesehatan di Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sepenuhnya.

Barabai, 02 Juni 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Drg. H. KUSUDIARTO, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP 19630801 199003 1 007