PENGURUS DAERAH

PEMUDA PERSATUAN UMMAT ISLAM (PUI)

‫شباب اتحاد االمة االسالمية‬
THE UNITED MOSLEM YOUTH
KABUPATEN CIAMIS

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENGURUS DAERAH
PEMUDA PERSATUAN UMMAT ISLAM (PPUI) KAB. CIAMIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................
Alamat Asal : ......................................................................................
Alamat Sekarang : ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
HP/ WA : ......................................................................................
Email : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat Pekerjaan : ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, Saya bersedia/ Tidak Bersedia *) menjadi
Pengurus Wilayah Pemuda Persatuan Ummat Islam (PUI) Jawa Barat Masa Bhakti 2019
– 2023, sebagai : __________________________________
Bersama ini saya lampirkan juga data pribadi (Curriculum Vitae) saya.
Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dipergunakan
sebagai mestinya.
…............... September 2020
Hormat Saya,

……………………..
Catatan :
*) Coret salah satu
 PENGURUS DAERAH
PEMUDA PERSATUAN UMMAT ISLAM (PUI)
‫شباب اتحاد االمة االسالمية‬
THE UNITED MOSLEM YOUTH
KABUPATEN CIAMIS

CURRICULUM VITAE

A. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ..........................................................................................

2. Tempat & Tgl. : ..........................................................................................
Lahir
3. Status : ..........................................................................................
Perkawinan
4. Pekerjaan : ..........................................................................................
5. Alamat Pekerjaan : ..........................................................................................
..........................................................................................
6. Alamat Rumah : ..........................................................................................
..........................................................................................
7. No. Tlp/ HP : ..........................................................................................
8. Alamat Email : ..........................................................................................
9. No. WA : ..........................................................................................
10 Akun Fb, Ig dll : ..........................................................................................
.

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Sekolah Dasar : ..........................................................................................
2. SLTP : ..........................................................................................
3. SLTA : ..........................................................................................
4. S1 : ..........................................................................................
5. S2 : ..........................................................................................
6. S3 : ..........................................................................................

C. AKTIVITAS ORGANISASI
 PENGURUS DAERAH
PEMUDA PERSATUAN UMMAT ISLAM (PUI)
‫شباب اتحاد االمة االسالمية‬
THE UNITED MOSLEM YOUTH
KABUPATEN CIAMIS

D. AMANAH JABATAN

…..............., ……November 2020

Hormat Saya,

……………………..