SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Irfan
Tempat, tanggal lahir : Tanjung Buka, 6 Mei 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No Telp/WA : 082214733281
Alamat : Jl. Sabanar Lama

Adalah orang tua/wali dari

Nama lengkap : Hamda
Tempat, tanggal lahir : Tanjung Selor, 31 Mei 2002
NISN : 0029335205
Kelas : XI Akuntansi
Sekolah : SMKN 1 Tanjung Selor
Alamat rumah : Jl.Sabanar Lama

Menyatakan:
1. Memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar
yang diselenggarakan sekolah dengan tatap muka di SMK Negeri 1 Tanjung Selor
2. Bersedia mengikuti Protokol Kesehatan sesuai standar Menkes dan WHO
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang terjadi tanpa melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Tanjung Selor, 2020

Orang tua/wali

Materai 6000

………………………………