PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
a. Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian
b. Umur : tahun RM No :
c. Informan:
II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalam gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam rumah tangga

Tindakan Kriminal
Jelaskan No.1,2,3 :

Masalah Keperawatan:
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Masalah Keperawatan:

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan:

IV. FISIK
1. Tanda Vital TD: N: S: P
2. Ukur TB: BB:
3. Keluhan Fisik Ya Tidak
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :

Masalah Keperawatan:

2. Konsep diri
a. Gambaran diri

b. Identitas

c. Peran
 d. Ideal diri

e. Harga diri

Masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Masalah Keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :

Masalah Keperawatan :
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
Tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan :

 Sindrom defisist perawatan diri

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren Apatis

Lambat Membisu Tidak mampu memulai permbicaraan

Loghorea Echolalia

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan

 Kerusakan komunikasi verbal

 Kerusakan komunikasi non verbal
 3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan

 Resiko tinggi cedera

 Intoleransi aktifitas
 Deficit aktifitas deversional/hiburan
 Kerusakan mobilitas fisik

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

 Resiko tinggi cedera

 Ansietas
 Ketakutan
 Keputusasaan
 Ketidakberdayaan
 Resiko tinggi mencederai diri
 Resiko tinggi penganiayaan diri
 Resiko tinggi mutulasi diri
 5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

 Resiko tinggi cedera

 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan komunikasi non verbal
 Kerusakan interaksi sosial

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

 Kerusakan komunikasi
 GSP : Halusinasi
 Isolasi social : Menarik diri
 Gangguan konsep diri
 Gangguan isi piker : Waham
 7. Persepsi : Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghindu

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

 Perubahan sensori perceptual

(pendengaran, penglihatan, perabaan,
pengecapan, penghidu)

8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan

Neologisme

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

 Perubahan proses piker

 Kerusakan komunikasi verbal
 9. Isi piker
Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi

Ide yang terkait Pikitan magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilistik

Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Maslah Keperawatan :

 Resiko tinggi cedera

 Perubahan proses pikir
 ................................

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :

 Resiko tinggi cedera

 Perubahan proses pikir
 .................................
 11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabualasi

Jelaskan :

Masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tdk mampu konsentrasi Tdk mampu berhitung

sederhana
Jeaskan :

Masalah keperawatan

Masalah Keperawatan :

 Perubahan proses piker

 ……………………………………………………………….

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jealaskan :

Masalah keperawatan

Masalah Keperawatan :

 Perubahan proses piker

 ……………………………………………………………….
 14. Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar

dirinya
Jealaskan :

Masalah keperawatan

Masalah Keperawatan :

 Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik

 Ketidakpatuhan
 Perubahan proses piker
 ..........................................................................

VII. Kebutuhan Persiapan Peluang

1. Makanan

Bantuan minimal Bantuan total

Jealaskan :

Masalah keperawatan

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jealaskan :

Masalah keperawatan
 3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jealaskan :

Masalah keperawatan
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Jealaskan :

Masalah keperawatan

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :

……………………………………………………...

Tidur malam lama :

………………………………………………….......

Kegiatan sebelum/sesudah tidur

Jealaskan :

Masalah keperawatan

6. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total

Jealaskan :

Masalah keperawatan

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

 Perawatan pendukung Ya Tidak

Jealaskan :

Masalah keperawatan
 8. Kegiatan di dalam rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jealaskan :

Masalah keperawatan

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jealaskan :

Masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaian masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifai konstruksi Menghindar

 Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan :

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompk spesifik

Masalah berhuungan dengan lingkungan spesifik

Masalah dengan pendidian spesifik

Masalah dengan pekerjaan spesifik

Masalah dengan perumahan spesifik

Masalah eknomi spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan spesifik

 Masalah lainnya spesifik

Masalah Keperawatan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya________________ lainnya______________

Masalah Keperawatan :

__________________________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

 Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan

X. Pengetahuan Kurang Tentang

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya

Masalah Keperawatan
 Analisa Data

Data Masalah
Subjektif :

Objektif :

Subjektif :

Objektif :

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :

Terapi Medik :

XII. Daftar Masalah Keperawatan

XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai urutan prioritas)

___________,_____________

Mahasiswa,

_________________________