Formulir Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji Tahap Kedua

UPT Puskesmas Cibiru Tahun 2020

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI TAHAP KEDUA

Nama : Nama Dokter Pemeriksa : .................................
(Name) (Physician's name)
No. Porsi : Nama Sarana Kesehatan : UPT Puskesmas Cibiru
(Number Porsi) (Clinic/Hospital)
Umur : Alamat Sarana Kesehatan : Jl.Manisi 87
(Age) (Clinic/Hospital Address)
Jenis Kelamin :L/P Tanggal Pemeriksaan : .................................
(Sex) (Examination date)
Alamat :
Photo
(Address) Nomor Telpon : Jema’ah Haji

Pemeriksaan Kesehatan yang dilakukan meliputi:

The medical examination include :

Beri Tanda
(Yes)
(√) Ada Beri Tanda
Put mark
(X) Tidak Ada/No 4X6
Put mark

I. ANAMNESA
Anamnesa
1. Keluhan
medis saat ini :
Medical Complains
2. Riwayat
Penyakit
Medical History
Stroke [ ] Heart Disease [ ]
Hypertention [ ] Hemoptoe [ ] Asthma [ ]
Chronic Cough [ ] Diabetes [ ] Gastritis [ ]
Hyperthyroid [ ] Melitus [ ] Urolitiasis [ ]
Appendicitis [ ] Hematuria [ ] Allergic [ ]
Piouri [ ] Eczema [ ] Leprosy [ ]
Hematochezia [ ] Haemorroid [ ] Malignancy [ ]
Malaria [ ] Epilepsy [ ] Chronic Kidney Disease (CKD) [
Psychiatric Disorder [ ] Tumor
] (Gagal Ginjal)
3. Riwayat Kebiasaan :
Addiction
Merokok □
(smoking)
minum alkohol □
(alcohol)
Menyalahgunakan □
narkoba (drugs)

4. Riwayat Penyakit Keluarga/Orang Tua :

Family/Parents Medical History
Eksem
Tekanan darah Tinggi □
(eczema) □
(hypertention)
Alergi
Stroke □
(allergic) □
(stroke)
Kusta
Sakit Jantung □
(leprosy) □
(heart disease)
HIV/AIDS
Batuk Lama □
(HIV/AIDS □
(chronic cough)
)
Batuk lama berdarah □
Gangguan Jiwa □
(chronic hemaptoe)
(psychiatric
Asma □
disorder) □
(asthma)
Keganasan
Hipertiroid □
(malignancy) □
(hyperthyroid)
Kencing Manis
Gagal Ginjal □
(diabetes melitus)
Chronic Kidney Disease (CKD)
II. PEMERIKSAAN FISIK
(physical examination)

Nadi …………..kali/menit Tinggi Badan …………..cm

(pulse) (height)
Pernafasan …………..kali/menit Berat badan …………….Kg
(respiration rate) (weight)
Tekanan darah ……………..mmhg Lingkar Pinggang …………..cm
(blood pressure) Kekuatan Otot …………..(pilihan 5,4,3,2,1,0)
Suhu …………….⁰C IMT ………. …kg/m2
(temperature) Reflek ………….(positif,negatif)

Pemeriksaan Normal Abnormal Keterangan

(examination) (normal) (abnormal) (Description)
Kepala (head) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Mata (eyes) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Telinga (ear) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Hidung (nose) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Tenggorokan (throat) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Gigi (dental) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Leher (neck) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Dada (chest) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Paru (lung) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Jantung (cor) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Abdomen (abdomen) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Anus/Rektum
(anal/rectum) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Genitalia Externa (external
genitalia) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Ektremitas atas (upper
extremity) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Ekstremitas bawah (lower
extremity) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Kelenjar Getah Bening
(lymph nodes) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Kulit dan integumentum
(dermal and
integumentum) □ □ ………………………………….……………………..……………………………
Kuku (nail) □ □ ………………………………….……………………..……………………………

III. PEMERIKSAAN JIWA

(psychiatric examination)
Item (items) Ada Tidak Ada Keterangan
Yes No (Description)
Demensia (Dementia) □ □ …………………..………………………………..………………………………
Gejala-gejala Psikotik
(Psychotic) □ □ …………………..………………………………..………………………………
Episode Depresi
(Depression) □ □ …………………..………………………………..………………………………
Episode Manik (Manic) □ □ …………………..………………………………..………………………………
Gangguan Ansietas
(Anxiety) □ □ …………………..………………………………..………………………………

IV. Pemeriksaan Penunjang

1.Pemeriksaan Laboatorium :
2. Radiologi :
3. EKG :
V. Hasil dan rekomendasi dokter spesialis :
Tanggal dirujuk : RS yang dirujuk :

VI. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan : Data Pembinaan :

Hasil Pengukuran Kebugaran :
Tgl :
VII. ICD X :

VIII. Penetapan Istitaah Kesehatan

1. Memenuhi Syarat
2. Memenuhi Syarat Dengan Pendampingan
3. Tidak Memenuhi Syarat Sementara
4. Tidak Memenuhi Syarat

IX. Saran : …………………..

Dokter Pemeriksa

( ……………………..….. )
SIP