*YG KOLOM MERAH DI DRAG KE BAWAH SEJUMLAH DATA PASIEN

JANGAN DIHAPUS SEMUA 2020 19

TD MAKAN BENJOLAN
N0 NAMA UMUR BB TB IMT JK MEROKOK AKTIVITAS SAYUR ALKOHOL LP GD CHO PAYUDARA IVA
SIS DIA
1 Asmar 77 43 160 16.8 p 148 82 TIDAK YA TIDAK TIDAK 95 110 175
2 wita Purwita 53 56 159 22.2 P 102 72 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109 112 135
3 Oktia Nurul Fitriani 21 42 157 17.0 P 100 60 TIDAK TIDAK YA TIDAK 76 111 129
4 Minar 47 65 155 27.1 P 110 78 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 92.5 91 170
5 Ida Yanti 45 62 159 24.5 P 110 72 TIDAK TIDAK YA TIDAK 95 94 145
6 Karwati 48 57 158 22.8 P 98 64 YA TIDAK YA TIDAK 87.5 138 157
7 Yuri Sukarsih 51 58 155 24.1 P 120 82 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 95 122 221
8 Muh. Adam 38 68 162 25.9 L 130 80 YA TIDAK YA TIDAK 98 137 157
9 Koswara 48 71 170 24.6 L 110 70 YA TIDAK YA TIDAK 95 124 147
10 Sajimin 45 59 161 22.8 L 120 90 YA TIDAK YA TIDAK 86 91 122
11 Ema Desmawati 52 64 158 25.6 P 110 60 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 83 176 155
12 Moh. Firman 48 85 169.5 29.6 L 180 100 YA YA YA TIDAK 107
13 Tantan Sukanda, SE 38 74.5 178 23.5 L 130 80 YA YA YA TIDAK 94 106 121
14 Ayi Muhyi, SE 51 50 165.8 18.2 L 100 70 YA YA YA TIDAK 77 108 171
15 Uus usman 56 75 170 26.0 L 180 100 YA YA YA TIDAK 102 452
16 Arie Ahmad Zaini 37 57 172.3 19.2 L 120 80 YA YA YA TIDAK 70.5 94 140
17 Teguh Setiadi 34 66 168.6 23.2 L 110 70 YA YA YA TIDAK 91 117 146
18 Zulgani Ibrahim 26 51 166.6 18.4 L 100 70 YA YA YA TIDAK 68.5 99 130
19 Nova Indriyanto 48 70 167.2 25.0 L 130 90 YA YA YA TIDAK 94 99
20 Dedi Priatna 42 54 162.6 20.4 L 130 80 YA YA YA TIDAK 72.3 99
21 Anna dewi 52 73.5 155 30.6 P 120 80 YA YA YA TIDAK 96 100
22 Ateng zaelani, S.SOS 51 66 163.5 24.7 L 140 90 YA YA YA TIDAK 93 112 198
2001

KELOMPOK KATEGORI KATEGORI KATEGORI

RUJUK UMUR IMT KATEGORI TD KATEGORI LP GD CHO STATUS

>70 TAHUN <18,5 >140/90 ABNORMAL 80-144 150-189

45-54 TAHUN 18,5-22,9 <130/80 ABNORMAL 80-144 <150
20-44 TAHUN <18,5 <130/80 NORMAL 80-144 <150
45-54 TAHUN >25 <130/80 ABNORMAL 80-144 150-189
45-54 TAHUN 23-25 <130/80 ABNORMAL 80-144 <150
45-54 TAHUN 18,5-22,9 <130/80 ABNORMAL 80-144 150-189
45-54 TAHUN 23-25 <130/80 ABNORMAL 80-144 >190
20-44 TAHUN >25 130-140/80-90 ABNORMAL 80-144 150-189
45-54 TAHUN 23-25 <130/80 ABNORMAL 80-144 <150
45-54 TAHUN 18,5-22,9 <130/80 NORMAL 80-144 <150
45-54 TAHUN >25 <130/80 ABNORMAL 145-199 150-189
45-54 TAHUN >25 >140/90 ABNORMAL
20-44 TAHUN 23-25 130-140/80-90 ABNORMAL 80-144 <150
45-54 TAHUN <18,5 <130/80 NORMAL 80-144 150-189
55-59 TAHUN >25 >140/90 ABNORMAL >200
20-44 TAHUN 18,5-22,9 <130/80 NORMAL 80-144 <150
20-44 TAHUN 23-25 <130/80 ABNORMAL 80-144 <150
20-44 TAHUN <18,5 <130/80 NORMAL 80-144 <150
45-54 TAHUN >25 130-140/80-90 ABNORMAL 80-144
20-44 TAHUN 18,5-22,9 130-140/80-90 NORMAL 80-144
45-54 TAHUN >25 <130/80 ABNORMAL 80-144
45-54 TAHUN 23-25 130-140/80-90 ABNORMAL 80-144 >190
 FORM FR-PTM (PKM/DINKES)

Rekapitulasi Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular Menurut Jenis Kelamin dan Umur

Puskesmas : Pasundan Kecamatan : Regol Kabupaten/Kota : Bandung Provinsi : JAWA BARAT

Bulan : Juli Jumlah Kelurahan : 2 Jumlah Kader :
Tahun : 2020 Jumlah Posbindu : 13 Jumlah Kader Terlatih :

Wawancara/Pengukuran Jenis Kelamin dan Umur (Th)

No. Laki-laki Perempuan Total
Jumlah : 22 orang/pasien
<15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 JML <15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 JML
Merokok
1 a. Ya 0 0 6 6 1 0 0 13 0 0 0 2 0 0 0 2 15
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 1 7 7
Kurang Aktifitas Fisik
2 a. Ya 0 0 5 4 1 0 0 10 0 0 0 1 0 0 1 2 12
b. Tidak 0 0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 6 0 0 0 7 10
Makan Sayur/ Buah < 5 Porsi/
Hari
3
a. Ya 0 0 6 6 1 0 0 13 0 0 1 3 0 0 0 4 17
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 0 0 5 5

Konsumsi Minuman Beralkohol

4
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 0 0 6 6 1 0 0 13 0 0 1 7 0 0 1 9 22
Tekanan Darah
a. > 140/90 mmHg 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 3
5
b. 130-140 / 80-90 mmHg 0 0 3 2 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 5
c. < 130/80 0 0 3 3 0 0 0 6 0 0 1 7 0 0 0 8 14
Indeks Massa Tubuh (kg/M²)
a. > 25 0 0 1 2 1 0 0 4 0 0 0 3 0 0 0 3 7
6
b. 23-25 0 0 2 2 0 0 0 4 0 0 0 2 0 0 0 2 6
c. 18,5 - 22,9 0 0 2 1 2 0 0 5 0 0 1 2 0 0 1 4 9
Lingkar Perut (Cm)
a. ABNORMAL(L = ≥ 90),
0 0 3 4 1 0 0 8 0 0 0 7 0 0 1 8 16
7 ABNORMAL(P ≥ 80)
b. NORMAL (L = < 90), NORMAL
0 0 3 2 0 0 0 5 0 0 1 0 0 0 0 1 6
(P = < 80)
Gula Darah (mg/dL)
a. > 200 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
8
b. 145 - 199 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1
c. 80 - 144 0 0 6 5 0 0 0 11 0 0 1 6 0 0 1 8 19
Kolesterol Total (mg/dL)
a. ≥ 190 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 2
9
b. 150 - 189 0 0 1 1 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 1 4 6
c. < 150 0 0 4 2 0 0 0 6 0 0 1 2 0 0 0 3 9
Trigliserida (mg/dL)
a. > 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10
b. 140 - 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. < 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Uji Fungsi Paru Sederhana
(Liter/Detik)
11
a. Nilai APE < Nilai Prediksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Nilai APE > Nilai Prediksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Pada Payudara (Khusus
bagi wanita)
12
a. Ya (ada benjolan) Err:508 0 0 0 0 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 0 0 0 0 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508
b. Tidak ada benjolan Err:508 0 0 0 0 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 0 0 0 0 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508
IVA (Khusus bagi wanita)
13 a. Normal Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508
b. Tidak Normal Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508
14 Responden Dirujuk Err:508 0 0 Err:508 0 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 0 0 0 0 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508

Mengetahui, Bandung, 27 Juli 2020

Kepala UPT Puskesmas Pasundan Penanggung Jawab Program PTM

dr. Siti Nurhasijati Ningsih Neni Nuraeni

NIP. 19681120 199903 2 004 NIP. 19780606 200902 2 002
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR

PTM PADA KELUARGA PTM PADA

NO NAMA KOLEST KANKER
DM HT PJK ASMA DM
EROL
1 Asmar
2 wita Purwita
3 Oktia Nurul Fitriani
4 Minar
5 Ida Yanti
6 Karwati
7 Yuri Sukarsih
8 Muh. Adam
9 Koswara
10 Sajimin
11 Ema Desmawati
12 Moh. Firman ya ya ya
13 Tantan Sukanda, SE
14 Ayi Muhyi, SE
15 Uus usman
16 Arie Ahmad Zaini
17 Teguh Setiadi
18 Zulgani Ibrahim
19 Nova Indriyanto
20 Dedi Priatna
21 Anna dewi
22 Ateng zaelani, S.SOS
23 Err:509
24 Err:509
25 Err:509
26 Err:509
27 Err:509
28 Err:509
29 Err:509
30 Err:509
31 Err:509
32 Err:509
33 Err:509
34 Err:509
35 Err:509
36 Err:509
37 Err:509
38 Err:509
39 Err:509
40 Err:509
41 Err:509
42 Err:509
43 Err:509
44 Err:509
45 Err:509
46 Err:509
47 Err:509
48 Err:509
49 Err:509
50 Err:509
51 Err:509
52 Err:509
53 Err:509
54 Err:509
55 Err:509
56 Err:509
57 Err:509
58 Err:509
59 Err:509
60 Err:509
61 Err:509
62 Err:509
63 Err:509
64 Err:509
65 Err:509
66 Err:509
67 Err:509
68 Err:509
69 Err:509
70 Err:509
71 Err:509
72 Err:509
73 Err:509
74 Err:509
75 Err:509
76 Err:509
77 Err:509
78 Err:509
79 Err:509
80 Err:509
81 Err:509
82 Err:509
83 Err:509
84 Err:509
85 Err:509
 86 Err:509
87 Err:509
88 Err:509
89 Err:509
90 Err:509
91 Err:509
92 Err:509
93 Err:509
94 Err:509
95 Err:509
96 Err:509
97 Err:509
98 Err:509
99 Err:509
100 Err:509
101 Err:509
102 Err:509
103 Err:509
104 Err:509
105 Err:509
106 Err:509
107 Err:509
108 Err:509
AR

PTM PADA DIRI SENDIRI

HT PJK ASMA KOLEST KANKER
EROL

ya
 REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM
POSBINDU RW :
KELURAHAN : pungkur
IDENTITAS
NO TGL
URUT PEMERIKSAAN NO KTP NAMA JK TGL LAHIR AGAMA ALAMAT

1 Juli 2020 3273115491430004 Asmar P 14-1-1943 ISLAM H. umar no 36

2 3273114606670009 wita Purwita P 6-Jun-1967 ISLAM DS RT 1/2 Pkr
3 3273114210990000 Oktia Nurul Fitriani P 10-Feb-1999 ISLAM DS RT 1/2 Pkr
4 Minar P ISLAM 6 pkr
5 3273115306730008 Ida Yanti P 13-6-1973 ISLAM 3/2 pkr
6 Karwati P ISLAM 2 pkr
7 Yuri Sukarsih P ISLAM 6 pkr
8 327311969820004 Muh. Adam L 19-9-1982 ISLAM ciateul
9 327311609720003 Koswara L 16-9-1972 ISLAM 2/2 pkr
10 3204320706750001 Sajimin L 6-Jul-1975 ISLAM 3/3 pungkur
11 3273114712680003 Ema Desmawati P 12-Jul-1968 ISLAM 3/6 pungkur
12 3273281319720001 Moh. Firman L 13-10-1972 ISLAM BUMI PANYILEUKAN
13 3602181507810004 Tantan Sukanda, SE L 15-7-1981 ISLAM PUNGKUR
14 3217082806700003 Ayi Muhyi, SE L 28-6-1970 ISLAM PADALARANG
15 3273213005640001 Uus usman L 30-5-1965 ISLAM CRG CANDUNG 2/8 WATES
16 3273111601830001 Arie Ahmad Zaini L 16-1-1983 ISLAM jemb. Baru 25 A 4/6 BG
17 3207013103860001 Teguh Setiadi L 31-3-1986 ISLAM CIJAWURA 1/4 BUBAT
18 3273112605940002 Zulgani Ibrahim L 26-5-1994 ISLAM GG. EREH NO 4 2/2 BG
19 3273110311710003 Nova Indriyanto L 11-Mar-1971 ISLAM ANCOL UTARA 7/7 BG
20 3273110310780001 Dedi Priatna L 3/10/1978 ISLAM PASUNDAN 6/5 BG
21 Anna dewi P
22 3273110912690002 Ateng zaelani, S.SOS L 9/12/1969 ISLAM M. RAMDAN 24 CIATEUL
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
 90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
 GOLAR
NO TELP PDDKN PEKERJAAN STATUS

PNS M O
87773500095 S1 PNS M B
81322221931 S1 PNS M A
82315221880 PNS M AB
81297583783 WS M
8112233849 PNS M O
85722259696 MHS BELUM
82317139811 WASTA M
82317243643 WS M O
895397622888
8122155845 S1 PNS M O