Buku FOI 2015 - Tanpa Harga Untuk Web Inhealth PDF

FORMULARIUM
OBAT INHEALTH
Edisi VII 2015
BECAUSE WE CARE
TANPA HARGA
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth
Daftar Obat I edisi VII 2015 3
NO KLS KODE
KELAS TERAPI - OBAT CATATAN
TERAPI PABRIK
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

1
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat tab./kaps. 500 mg

Asam Mefenamat Bern
Asam Mefenamat Hexp
Asam Mefenamat Land
Asam Mefenamat susp. 50 mg/5 ml, btl

60 ml
Pondex Dexa R. Maks : 1 btl/kasus
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

2 Ketorolac Untuk nyeri berat (standar
Tromethamine visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Ketorolac tab. 10 mg
Tromethamine
Rindopain Yari
R. Maks : 4 tab/hari, maks
Ketorolac Nove
5 hari
Ketorolac Bern
Ketorolac inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Tromethamine
Ketorolac Phap
Tromethamine R. Maks : 9 amp/hari, maks
Ketorolac 10 Dexa 2 hari
Ketorolac 10 Hexp
Ketorolac Bern
Tromethamine
Ketorolac inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

Tromethamine
Ketorolac Phap
Tromethamine
Ketorolac Hexp R. Maks : 3 amp/hari, maks
Ketorolac Nlab 2 hari
Tromethamine
Latrol 3% Dexa
4 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Metampiron
Metampiron tab. 500 mg

Antalgin Bern
Lexagin Mola R. Maks : 3 tab/hari, maks
Antalgin Kifa 5 hari
Antalgin Infa
4 Parasetamol
Parasetamol tab./kap. 500 mg

Nasamol 500 Nich
Paracetamol Kifa
Erlamol Erla
Paracetamol Bern
Paracetamol Infa
Parasetamol drop 100 mg/ml, btl

15 ml
Paracetamol Infa
Grafadon Drops Graf R. Maks : 1 btl/kasus
Fasidol Ifar
Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl

60 ml
Paracetamol Infa
Procet Prom R. Maks : 2 btl/kasus
Paracetamol Bern
Parasetamol Inf. 1000 mg/100 ml, btl.

100 ml
Fioramol Infi
Cetapain Dava
R. Maks : 4 btl/hari
Paracetamol Bern
Sanmol Sanb
Parasetamol supp. 125 mg

Pamol Intr Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan
pemberian per oral pada
anak.
R. Maks : 4 supp/hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Parasetamol supp 250 mg

Pamol Intr Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan
pemberian per oral pada
anak.
R. Maks : 4 supp/hari
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Tramadol kaps. 50 mg
Thramed Prom
R. Maks : 3 kaps/hari,
Tramadol Infa
maks 5 hari

Tramadol Hexp
Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Kamadol Kifa
Tramadol Bern R. Maks : 4 amp/hari
Tramadol Nlab
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

anak < 2 tahun.
Ibuprofen tab. 200 mg

Ibuprofen Infa
Ibuprofen Phap
Ibuprofen tab. 400 mg

Fenatic Prom
Ibuprofen Phap
Ibuprofen Infa
Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl

60 ml
Ibuprofen Infa
R. Maks : 1 btl/kasus
Farsifen Ifar
Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl

60 ml
Ibuprofen Infa R. Maks : 1 btl/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Ketoprofen
Ketoprofen tab. 50 mg
Kaltrofen Kalb
Ketoprofen Hexp
Ketoprofen Nove
Ketoprofen tab. 100 mg

Flamed Prom
Protofen Kifa
Ketoprofen 100 Hexp
Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen Hexp R. Maks : 2 amp/hari
Kaltrofen Kalb selama 3 hari
Ketoprofen supp. 100 mg

Kaltrofen Kalb Untuk nyeri berat post
Protofen Kifa operatif, UGD dan luka
Profenid Aven bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari
3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari

7 hari.
Natrium tab. 25 mg
Diklofenak
Natrium Diklofenak Phap
Natrium tab. 50 mg
Diklofenak
Natrium Diklofenak Phap
Gratheos 50 Graf
Natrium Diklofenak Bern
Natrium gel 1% as diklofenak

Diklofenak dietilamon, tube 20 gr
Megatic Ifar
R. Maks : 1 tube/kasus
Flamar Sanb
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak tab. 25 mg

Kalium Diklofenak Dexa
Kalium Diklofenak tab. 50 mg

Erphaflam Erli
Kalium Diklofenak Hexp
Kamaflam 50 Kifa
5 Meloksikam
Meloksikam tab. 7,5 mg

Meloxicam Kifa

Meloxicam Otto R. Maks : 30 tab/bln
Cameloc 7,5 Dexa
Meloksikam tab. 15 mg
Cameloc 15 Dexa
Meloxicam Kifa R. Maks : 30 tab/bln
Meloxicam 15 Otto
Meloksikam inj. 15 mg/1,5 ml, amp

1,5 ml
Mexpharm Dank
Movi-cox Boeh
Meloksikam supp. 15 mg
Cameloc Dexa Untuk nyeri berat post
Ostelox Sanb operatif, UGD, dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral.
R. Maks : 2 supp/hari maks
3 hari
6 Parexocib Na hanya untuk nyeri post

operasi.
Parexocib Na inj. 40 mg, vial 2 ml

Dynastat Pfiz R. Maks : 2 vial/hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut
Allopurinol tab. 100 mg

Anuric 100 Prom
Allopurinol Land R. Maks : 30 tab./bln
Allopurinol Infa
Allopurinol tab. 300 mg

Pritanol 300 Mola
R. Maks : 30 tab./bln
Nilapur 300 Nich
2 Probenesid
Probenesid tab. 500 mg

Probenid Dexa
3 Piroxicam Untuk artritis berat
Piroxicam tab. 10 mg
Piroxicam Nove
Piroxicam 10 Prom
Piroxicam Yari
Grazeo 10 Graf
Piroxicam kaps./tab. 20 mg
Piroxicam Yari Untuk artritis berat yang
Piroxicam Kifa tidak respon dengan dosis
Piroxicam Infa 10 mg, pemberian maks 7
Denicam Erli hr, bila masih diperlukan
dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg
atau obat artritis lain.
PERINGATAN : Cek fungsi
ginjal
R. Maks : 7 hr
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 ANESTETIK
2.1 ANESTESI UMUM
1 Midazolam Untuk pre medikasi

sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml

Fortanest Kalb
Midazolam inj. 15 mg/3 ml, amp

3 ml
Fortanest Kalb
Dormicum Roch
2 Propofol 1% Hanya untuk kasus

anestesi dan ICU.
Propofol 1% Emulsi untuk injeksi 10

mg/ml, amp 20 ml
Fresofol 1% MCT/ Fres
LCT
Proanes 1% (MCT/ Sanb
LCT)
3 Dexmedetomidine Hanya untuk sedasi pada

HCl kasus di ICU.
Dexmedetomidine inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml

HCl
Precedex Tmin Loading Dose : 1 mcg/
kgBB selama 10 menit
Maintenance Dose : 0,6
mcg/kgBB/jam. Titrasi
dengan dosis 0,2-1 mcg/
2 - ANESTETIK
kgBB/jam.
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Ketamin Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah
Ketamin inj. 50 mg/vial

Ketamin Hameln Comb
5 Rocuronium Hanya untuk anestesi pada

Bromida tindakan bedah
Rocuronium inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Bromida
Rocuronium Bern
Bromida
6 Thiopental Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah
Thiopental inj. 0,5 g/vial

Thiopental Bern
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivacaine HCl 0,5%
Bupivacaine HCl inj. 5 mg/ml, amp 4 ml

0,5%
Bupivacaine Spinal Dexa
Heavy
Bupivacain Bern
2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2% inj. 2%, amp 2 ml

Lidocaine 2% Phap
Lidocain HCl Bern
3 Komb : Lidokain Hanya untuk analgesik

dan Prilokain pada saat insersi IV
catheter.
Komb (per gr) : krim, tube 5 g

Lidokain 25 mg
2 - ANESTETIK
dan Prilokain
25 mg
Dolones Sanb
Topsy Gale R. Maks : 1 tube/kasus
Emla 5% Asca
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl tab./kaps. 10 mg

Cetirizine 10 Hexp
Cetirizine Yari
R. Maks : 1 tab/hari
Cetirizine Kifa
Cetirizine Land
Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 ml

Histrine Ferr
Cetirizine Infa
Cetirizine HCl sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lerzin Ifar R. Maks : 1 btl/kasus
2 Chlorpheniramin
Maleat
Chlorpheniramin tab. 4 mg (hidrogen

Maleat maleat)
Chlorpheniramin Aptk
Maleat
3 Loratadine Tidak untuk jangka panjang
Loratadine tab. 10 mg
Ultilar Prom
Loratadine Hexp
Loratadine Land R. Maks : 1 tab/hari
Loratadine Infa
Rahistin Kifa
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lorihis Erli R. Maks : 1 btl/kasus
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 30 mg
Telfast Sano R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 120 mg

Telfast OD Sano R. Maks : 1 tab/hari, maks
5 hari
5 Komb : Hanya untuk kasus rhinitis

Pseudoephedrine alergi
HCl dan Triprolidine
HCl
Komb : tab.
Pseudoephedrine
HCl 60 mg dan
Triprolidine HCl
2,5 mg
Valved Glob
Tremenza Sanb
Komb. (tiap 5 ml): sir. 60 ml

Pseudoefedrin
HCl 30 mg,
Triprolidine 1,25
mg
Protifed Graf
Tremenza Sanb
6 Komb : Hanya untuk kasus rhinitis

Pseudoephedrine alergi
HCl dan Terfenadine
HCl
Komb : tab.
Pseudoefedrine
HCl 30 mg,
Terfenadine 40 mg
Rhinofed Dexa
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj. 5 mg/ml (sbg. Na

Fosfat), amp 1 ml
Deksametason Phap
R. Maks : 4 amp/hari
Deksametason Bern
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Difenhidramin Phap
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin inj. 0,1% (sbg. HCl/

(Adrenalin) bitartrat), amp 1 ml
Epinefrin Phap
Epinephrine Ethi
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 ANTIDOTUM UMUM

1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat inj. 100 mg/ml, amp

10 ml
Kalsium Glukonat Aptk
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb., ktg 30 g

Magnesium Sulfat Aptk
3 Natrium Tiosulfat
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 ml

Natrium Tiosulfat Aptk
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
1 Mesna Untuk kasus dengan

pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
Mesna inj. 100 mg/ml, amp 4 ml

Uromitexan Tmin R. Maks : Sesuai dengan
dosis Ifosfamid
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi

depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
Nalokson HCl inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml

Nokoba Prat
3 Neostigmine
Neostigmine inj 0.5 mg/ml

Prostigmin Tmin
Neostigmin Hameln Comb
4 Efedrin Hanya untuk vasopresor

pada spinal anestesi
Efedrin inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

Efedrin Aptk R. Maks : 3 amp/hari
5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam inj.10 mg/2 ml, amp 2 ml

Stesolid Acta R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU
Diazepam lar. rektal 5 mg/2,5 ml,

tube 2,5 ml
Stesolid Acta hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
kejang
Diazepam lar. rektal 10 mg/2,5 ml,

tube 2,5 ml
Stesolid Acta hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps. 100 mg

Phenytoin Ikap R. Maks : 90 kaps./bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na Inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Natrium Phenytoin Phap Untuk status konvulsivus
Phenytoin Ikap R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan
dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab. 30 mg
Phenobarbital Kifa
Fenobarbital inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Phenobarbital Phap R. Maks : 600 mg (6 amp)/
hari
Fenobarbital inj. 200 mg/2 ml, amp

2 ml
Phental 200 Comb R. Maks : 600 mg (amp)/
hari
4 Asam Valproat Untuk epilepsi umum

(general epilepsy)
Asam Valproat tab. 300 mg

Ikalep Ikap R. Maks : 1.000 mg/hari
5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum

(general epilepsy)
Natrium Valproat tab. 250 mg

Depakote Abbt R. Maks : 90 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 250 mg

Depakote ER Abbt R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 500 mg

Depakote ER Abbt R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl.

120 ml
Depakene Abbt R. Maks : 5 btl./bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6 Karbamazepin
Karbamazepin tab. 200 mg

Carbamazepine Infa
7 Lamotrigine a. Tidak boleh diberikan

sebagai monoterapi
pada anak < 12 tahun
yang baru terdiagnosa
epilepsi.
b. dapat diberikan sebagai
adjunctive/monoterapi
pada epilepsi.
Lamotrigine tab. 50 mg
Lamictal 50 mg Glax R. Maks : 30 tab/bln
Lamotrigine tab. 100 mg

Lamictal 100 mg Glax R. Maks : 60 tab/bln
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic

neuropaty dan/atau
postherpetic neuralgia
Gabapentin kaps. 100 mg

Alpentin Acta
Gabexal Sand
Gabapentin kaps. 300 mg

Alpentin Acta
Gabexal Sand
2 Pregabalin Hanya untuk kasus diabetic

neuropathy dan hanya
boleh diresepkan oleh
dokter spesialis
Pregabalin kaps. 50 mg
Lyrica Pfiz R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin kaps. 75 mg
Lyrica Pfiz R. Maks : 60 kaps/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol tab. 400 mg

Albendazole Infa
Albendazole Kifa
2 Mebendazol
Mebendazol tab. 500 mg

Mebendazol Aptk
3 Pirantel
Pirantel tab. 125 mg

Pyrantel Phap
Pyrantel Kifa
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin tab. 100 mg

Dietikarbamazin Aptk
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin kaps. 250 mg

Amoksisilin Bern
Amoxicillin Infa
Amoksisilin tab. 500 mg

Amoksisilin Bern
6 - ANTIINFEKSI
Amoxicilin 500 Hexp

Amoxycillin 500 Dexa
Kimoxil Kifa
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
1 Amoksisilin
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl.

10 ml
Amoxicillin Nlab
Amobiotic Drops Bern
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl

15 ml
Amoxsan Paed Sanb R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin sir. kering 125 mg/5 ml,

btl. 60 ml
Amoxicillin Nlab
Amoxicillin Infa
Amoxicillin Bern
Amoksisilin serb inj. 1.000 mg, vial

Pehamoxil Phap
2 Komb : Amoksisilin hanya jika resisten

dan Asam terhadap pemberian
Klavulanat amoksisilin tunggal.
Komb. : tab. 625 mg

Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125
mg
Viaclav Dank
Co Amoxiclave Infa
Komb. (tiap 5 sir. kering, btl. 60 ml

ml): Amoksisilin
125 mg, Asam
Klavulanat 31,25
mg
Viaclav Dank R. Maks : 1 btl/kasus
3 Ampisilin
6 - ANTIINFEKSI
Ampisilin serb inj. 1.000 mg, vial

Ampicillin Phap
Ampisilin Bern
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Komb. : Ampisillin Hanya jika terjadi resisten

dan Sulbactam terhadap pemberian
ampicillin tunggal
Komb. : serb inj. 500 mg/250

Ampisillin 500 mg, vial
mg, Sulbactam
250 mg
Picyn Bern R. Maks : 12 g/hari
Komb. : serb inj. 500 mg/250

Ampisillin 1000 mg, vial
mg, Sulbactam
500 mg
Cinam Sanb R. Maks : 12 g/hari
5 Fenoksimetil Hanya untuk faringitis

Penisilin (Penicilin yang disebabkan oleh
V) Streptococcus beta-
haemolyticus grup A
Fenoksimetil tab. 250 mg (sbg. garam

Penisilin K)
(Penicilin V)
Phenoxymethyl Phap
Penisilin
Fenoksimetil tab. 500 mg (sbg. garam

Penisilin K)
(Penicilin V)
Phenoxymethyl Phap
Penisilin
6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 1.200.000 IU,

vial 20 ml
Benzatin Penisilin Phap R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin serb. inj. 2.400.000 IU,

vial 20 ml
Benzatin Penisilin Phap R. Maks : 1 kali / bln
6 - ANTIINFEKSI
7 Sulbenicillin
Disodium
Sulbenicillin serb. inj. 1 g/vial

Disodium
Kedacillin Take
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
8 Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil serb. inj. 3.000.000 IU/

Penisilin ml, vial 1 ml
Prokain Benzil Bern R. Maks : 1 kali / minggu
Penisilin
Procaine Meij
Penisillin-G Crystal
Meiji
9 Meropenem a. Hanya untuk terapi

lini ketiga antara
lain: Infeksi berat
appendicitis dengan
peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
Meropenem inj. 500 mg

Meropenem Nlab
Meropenem Bern
6 - ANTIINFEKSI
Dexipenem Dexa
Meropenem inj. 1.000 mg, vial

Meropenem Bern
Meropenem Hexp
Dexipenem Dexa
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl kaps 250 mg

Tetrasiklin Bern
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin inj. 50 mg/ml, vial 10 ml

HCl
Terramycin Pfiz
3 Doksisiklin
Doksisiklin kaps. 100 mg (sbg.

hiklat/HCl)
Doxycycline Infa
Doxycycline Dexa
4 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl kaps. 500 mg

Lincomycin Infa
Lincyn Prom
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada

anak.
Kloramfenikol tab. 250 mg

Chloramphenicol Kifa
Kloramfenikol Bern
Grafacetin Graf
Kloramfenikol susp. 125 mg/5 ml (sbg.

Palmitat), btl 60 ml
Chloracol Ifar
6 - ANTIINFEKSI
Kloramfenikol Bern
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada

anak
Kloramfenikol serb inj. 1.000 mg/ml

(sbg. Natrium Suksinat),
vial 10 ml
Chlorbiotic Bern Hanya untuk infeksi
Chloramex Acta Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Tiamfenikol
Tiamfenikol kaps. 500 mg

Phenomed Prom
Thiamphenicol Bern
Nilacol Nich
Tiamfenikol sir. kering 125 mg/5 ml,

btl. 60 ml
Thiamfilex DS Mola
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol sir. btl 60 ml

(Pediatrik) Komb
(tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim 40
mg
Sisoprim Sirup Prom
Cotrimoksazole Kifa
Kotrimoksazol Infa
(Pediatrik)
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
Kotrimoksazol tab. 400 mg/80 mg

6 - ANTIINFEKSI
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim 80
mg
Cotrimoksazole Infa
Wiatrim Land
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Trimetoprim Kifa
Sultrimmix Bern
3 Kotrimoksazol
Forte
Kotrimoksazol kapl.
Forte Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160
mg
Infatrim Forte Mola
Sisoprim Forte Prom
Fasiprim Forte Ifar
Sultrimmix DS Bern
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin kaps. 250 mg (sebagai

Stearat)
Eritromisin Infa
Erythromycin Kifa
Eritromisin kapl. 500 mg

Erysil 500 Prom
Eritromisin sir. 200 mg/5 ml (sbg.

Etil Suksinat), btl 60 ml
Eritromisin Infa
Erythromycin Kifa
2 Spiramisin
Spiramisin tab/kap. 500 mg

Spiramycin Nove
3 Klindamisin
6 - ANTIINFEKSI
Klindamisin kaps. 150 mg

Clindamycin 150 Dexa
Clindamycin Phap
Klindamisin Infa
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Klindamisin
Klindamisin kaps. 300 mg

Clindamycin Dexa
Klindamisin Infa
4 Klaritromisin
Klaritromisin kapl. 500 mg

Orixal Ifar
5 Roxithromycin
Roxithromycin tab. 150 mg

Rulid Aven R. Maks : 10 hari /kasus
Roxithromycin tab. 300 mg

Sitro 300 Intr R. Maks : 10 hari /kasus
6 Azitromisin
Azitromisin tab. 250 mg

Azithromycin Ethi R. Maks : 1 tab/hari selama
Zicho 250 Nich 3 hari
Azitromisin tab. 500 mg

Azitromycin Kifa
R. Maks : 1 tab/hari selama
Azithromycin Ethi
3 hari
Binozyt Sand
Azitromisin sir. kering 200 mg/5 ml,

btl 15 ml
Zithromax POS Pfiz
Azithromycin Ethi
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
6 - ANTIINFEKSI
Gentamisin inj. 40 mg/ml (sbg.

Sulfat), amp 2 ml
Gentamycin Infa
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah

resisten dengan gentamisin
Amikasin sulfat inj. 250 mg, vial 2 ml

Amikacin 250 Dexa
Glybotic Sanb
Amikasin sulfat inj. 500 mg, vial 2 ml

Amikacin 500 Dexa
Glybotic Sanb
3 Streptomisin
Streptomisin serb inj. 1.000 mg (sbg.

Sulfat), vial 1 ml
Streptomycin Meiji Meij
4 Kanamycin hanya diberikan pada kasus

TB kategori 2 (relaps,
putus obat atau gagal)
dan diberikan bila pasien
telah resisten terhadap
streptomisin.
Kanamycin serb. Injeksi 1000 mg

Kanabiotic Bern
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak

usia <12 tahun
Siprofloksasin tab. 500 mg

Siprofloksasin Infa
Ciprofloxacin Bern
Siprofloksasin 500 Hexp
Siprofloksasin inf. 2 mg/ml, btl 100 ml

Ciprofloxacin Nlab
Starquin 0,2% Dexa R. Maks : 4 btl/hari
6 - ANTIINFEKSI
Siprofloksasin Infus Hexp

NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Levofloxacin
Levofloxacin tab. 500 mg

Levofloxacin Bern
R. Maks : 10 hari
Levofloxacin Kifa
Levofloxacin inf. 500 mg/100 ml

Levofloxacin Dexa
R. Maks : 1 btl./ hari, maks
Levofloxacin Infa
10 hari
Levoxal Sand
3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran

nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin tab. 200 mg

Ofloxacin Infa
Zyflox Prom
pemberian 10 hari
Ofloxacin Nove
Ofloksasin tab. 400 mg

Ofloxacin Infa
Ofloxacin Nove
pemberian 10 hari
Grafloxin 400 Graf
Ofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl

100 ml
Ofloxacin Infus Dexa R. Maks : 400 mg
(2 botol)/hari, maks
pemberian 10 hari
4 Moksifloksasin a. Hanya dapat diberikan

pada pasien diatas 18
tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji
resistensi).
Moksifloksasin tab 400 mg

Avelox Bayr Hanya untuk terapi
6 - ANTIINFEKSI
lanjutan setelah pemberian

Moksifloksasin infus.
21 hari.
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Moksifloksasin
Moksifloksasin infus 400 mg/250 mL

Avelox Bayr R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
Sefadroksil kaps. 500 mg

Cefadroxil Bern
Cefadroxil Nlab
Cefadroxil 500 Dexa
Sefadroksil 500 Hexp
Sefadroksil sir. kering 125 mg/5 ml,

btl 60 ml
Sefadroksil Hexp
Cefadroxil Nlab
Cefadroxil Bern
Cefadroxil Ifar
Sefadroksil sir. kering 250 mg/5 ml,

btl 60 ml
Lostacef Ifar
Cefadroxil Nlab
2 Cefazolin Untuk profilaksis pada

bedah
Cefazolin inj. 1 g/vial

Cefazolin Dexa Selama 24 jam
3 Cefixime
Cefixime kaps. 100 mg

Cefixime Hexp
Cefixime Dexa
Helixim Ifar
6 - ANTIINFEKSI
Cefixime sir. kering 100 mg/5 ml,

btl 30 ml
Cefixime OGB Hexp
Cefixime Phap
Cefixime Dexa
Helixim DS Ifar
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Ceftazidime Terapi lini ke-3.

Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
Ceftazidime inj. 1 g/vial

Ceftazidime Dexa
Ceftazidime Hexp R. Maks :10 hari
Ceftazidime Phap
5 Cefuroxime axetil
Cefuroxime axetil tab. 250 mg

Zinnat 250 mg Glax R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime axetil tab. 500 mg

Zinnat 250 mg Glax R. Maks : 10 tab/kasus
6 Cephalexin
Cephalexin kaps. 500 mg

Lexipron Ifar
7 Sefotaxim
Sefotaxim inj. 1.000 mg, vial

Cefotaxime Dexa
Sefotaksim Hexp
8 Seftriakson
Seftriakson inj. 1.000 mg, vial

Ceftriakson Bern
R. Maks : 3 vial/hari
Ceftriaxone Dexa
selama 5 hari
Seftriaksone Hexp
9 Cefepime Diberikan pada pasien

yang telah resisten dengan
6 - ANTIINFEKSI
Antibiotik lain yang ada

dalam DOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test).
Cefepime inj. 1.000 mg, vial

Cefepime Infi R. Maks : 2 vial/hari, maks
10 hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin Hanya untuk MRSA atau

Hidrokhlorida MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Vankomisin inj. 500 mg, vial

Hidrokhlorida
Vancep Prat
2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Teicoplanin inj. 400 mg/ml

Targocid Aven
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Mesalazine Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
Mesalazine tab. 250 mg

Midodrine Apex
R. Maks : 60 tab/bln
Salofalk Dava
2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab. 500 mg

Sulfasalazin Bern
Sulfitis Prat
3 Bismuth
Subsalisilat
Bismuth tab. 187.5 mg

6 - ANTIINFEKSI
Subsalisilat
Neoadiar Erla
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampisin
Rifampisin tab. 300 mg

Rifampicin Aptk

Merimac 450 Mers
Rifampisin Bern
Rifabiotic Bern

Rifampicin Bern
Rifabiotic Bern
2 Etambutol
Hidroklorid
Etambutol tab. 250 mg

Hidroklorid
Ethambutol Kifa
Tibitol 250 Mers
Etambutol tab. 500 mg

Hidroklorid
Tibigon Hexp
Etambutol HCl Infa
Ethambutol Kifa
Etambutol Bern
3 Isoniazid
Isoniazid tab. 100 mg

Isoniazide Kifa
Isoniazid tab. 300 mg

Isoniazide Kifa
6 - ANTIINFEKSI
4 Pirazinamid
Pirazinamid tab. 500 mg

Pyrazinamide Kifa
Siramid 500 Mers
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
Pirazinamid dan
Etambutol
Komb : tab.
Rifampisin 150
mg, Isoniazid 75
mg, Pirazinamid
400 mg,
Etambutol 275 mg
Pro TB 4 Phap R. Maks : 1 tab/ 15kg
Rimstar 4 FDC Sand BB, maks selama 3 bulan
pertama
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid dan
Pirazinamid
Komb : tab. Kunyah 275 mg

Rifampisin 75
mg, Isoniazid 50
mg, Pirazinamid
150 mg
Rimcure Paed Sand R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks selama 3 bulan
pertama
7 Komb. : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb. Rifampisin tab. kunyah

75 mg, Isoniazid
50 mg
Rimactazid Paed Sand terapi OAT tahap lanjutan
setelah RHZ pada pasien
anak
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulan
Komb. Rifampisin tab.

150 mg, Isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
150 mg
Pro TB 2 Phap Pasien dengan hasil BTA
(+) yang telah diobati
sebelumnya : pasien relaps,
gagal terapi & putus obat.
R. Maks : 1 tab/15 kgBB
selama 2 bulan
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
7 Komb. : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb. : kap.
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
Rimactazid 450/300 Sand terapi OAT tahap lanjutan
setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan
8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Komb : Isoniazid tab.

400 mg dan
vitamin B6 10 mg
Inoxin Dexa
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin : tab. 125 mg

Micronized
Griseofulvin Kifa
Griseofulvin Phap
Griseofulvin : kapl. 500 mg

Micronized
Rexavin 500 Ifar
2 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
6 - ANTIINFEKSI
gangguan fungsi liver.
Ketokonazol tab. 200 mg

Ketokonazol Hexp
Dexazol 200 Dexa
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Nistatin
Nistatin tab. vagina 100.000 IU

Nistatin Vaginal Phap R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin tab. 500.000 IU

Nistatin tsg Phap R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl

12 ml
Fungatin Ferr Untuk infeksi jamur oral
Enystin Dank R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl

15 ml
Cazetin Ifar Untuk infeksi jamur oral
selama 1 minggu
4 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik
Fluconazol kaps. 150 mg

Kifluzol Kifa R. Maks : 1 kaps/hari maks
Diflucan Pfiz 7 hari
Fluconazol inj. 200 mg/100 ml, vial

100 ml
Fluconazole Land
Cryptal Prat
selama 7 hari
Diflucan Pfiz
5 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis

yang sudah resisten
dengan Fluconazol
(dibuktikan dengan hasil
kultur)
Micafungin serb. infus 50 mg/vial

Mycamine Aste
6 - ANTIINFEKSI
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen ovula 90 mg
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
Polikresulen Aptk R. Maks : 10 supp/kasus
7 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl tab. 250 mg

Interbi Intr R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
8 Itraconazol
Itraconazol kaps. 100 mg

Itraconazole Bern R. Maks : 2 kaps/hari
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol tab 250 mg

Metronidazole Kifa
Metronidazol tab. 500 mg

Metronidazole Bern
Metronidazol Infa
Metronidazole Kifa
Metronidazol susp. 125 mg/5 ml, btl

60 ml
Farizol Ifar
Progyl Prom
6 - ANTIINFEKSI
Metronidazol lar. infus 5 mg/ml, btl

100 ml
Diazole Bbmi
Metronidazole Ethi
Metronidazole Ikap
Metronidazole Nlab
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
1 Metronidazol
Metronidazol ovula 500 mg

Vagizol Kifa
2 Komb :
Metronidazol dan
Nystatin
Komb : ovula
Metronidazol
500 mg, Nystatin
100.000 IU
Metronidazol- Aptk
Nistatin
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb :
Sulfadoksin-
Pirimetamin
Komb : tab
Sulfadoksin-
Pirimetamin
Sulfadoksin - Aptk
Pirimetamin
2 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin
Kuinin Aptk tab Salut 222 mg
Kuinin inj. 25%, amp 2 ml

Quinine Kifa
3 Primakuin
Primakuin tab 15 mg (sbg. Fosfat)

Primaquine Phap
6 - ANTIINFEKSI
4 Artemether
Artemether inj. 80 mg/ml, amp 1 ml

Artemether Aptk
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Komb : Artemether Terapi lini pertama untuk

dan Lumefantrine malaria falsifarum
Komb : tab.
Artemether 20
mg, Lumefantrine
120 mg
Coartem Nova R. Maks : 24 tab/kasus
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab. 25 mg
Primet Kifa
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab. 200 mg

Zorel 200 Dexa
Acyclovir Kifa
Asiklovir Infa
Asiklovir tab. 400 mg

Acyclovir Dexa
Acyclovir Kifa
Acyclovir Hexp
Asiklovir Infa
2 Valasiklovir Hanya untuk :

a. herpes zoster
b. herpes simplex
Valasiklovir kapl. 500 mg

Inlacyl Infi R. Maks : 6 tab/hari, maks
pemberian 7 hari
6 - ANTIINFEKSI
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin Penderita Hepatitis B

Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin tab. 100 mg

Heplav Kifa R. Maks : 1 tab/hari
Lamivudin tab. 150 mg

Hiviral Kifa R. Maks : 2 tab/hari
2 Telbivudin Penderita Hepatitis B

Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Telbivudin tab. 600 mg

Sebivo Nova
3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :

a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan adefovir
yang tidak menunjukkan
respon pada minggu ke
12-24.
Adefovir dipivoxil tab. 10 mg

Hepsera Gski R. Maks : 30 tab/bln, maks
6 - ANTIINFEKSI
48 minggu
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Pegylated Pasien Hepatitis C

Interferon a-2a Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5
dan 6 diberikan selama
48 minggu
Pegylated inj. 135 mcg/0.5 ml, pfs

Interferon a-2a 0.5 ml
Pegasys Roch

Interferon a-2a 0.5 ml
Pegasys Roch
5 Pegylated Pasien Hepatitis C

Interferon α - 2b Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5
6 - ANTIINFEKSI
dan 6 diberikan selama

48 minggu

Interferon α - 2b 0.7 ml
PegIntron Msdi
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Pegylated
Interferon α - 2b

PegIntron Msdi

PegIntron Msdi
6 Ribavirin
Ribavirin tab. 200mg

Rebetol Msdi
Copegus Roch
6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS
1 Gansiklovir Hanya untuk pasien

immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta dibuktikan
adanya kelainan organik
(retinitis CMV/CMV
serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS
Gansiklovir inj. 500 mg/vial

Cymevene Roch R. Maks :
- Terapi induksi 10 mg/
kgBB/hari selama 14-21
hari.
- Terapi maintenance 6
mg/kgBB, pemberian 5
hari/minggu atau 5 mg/
kgBB pemberian 7 hari/
minggu.
6 - ANTIINFEKSI
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Valgansiklovir Hanya untuk pasien

imunocompromised
CD4 < 100 serta dibuktikan
adanya kelainan organik
(retinitis CMV/CMV
serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
Valgansiklovir tab. 450 mg

Valcyte Roch R. Maks : induksi 4 tab/
hari selama 21 hari,
maintenance 2 tab/hari.
7 ANTIMIGREN DAN VERTIGO
1 Betahistine Hanya untuk penyakit

dihidroklorida Meniere's
Betahistine tab. 8 mg
dihidroklorida
Betaserc Abbt
R. Maks : 15 tab/kasus
Vertikaf Kifa
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit

Meniere's
6 - ANTIINFEKSI
Betahistin Mesilat tab. 6 mg

Lexigo Mola
Vastigo Dexa
Vesitab Kalb
3 Komb : Ergotamin Untuk serangan migren

(tartrat) dan Caffein akut
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
Komb : Ergotamin tab.

1 mg (tartrat),
Caffeine 100 mg
Ericaf Temp R. Maks : 8 tab/minggu
Komb : Ergotamin tab.

1 mg (tartrat),
Caffeine 50 mg
Ergotamine Caffeine Kifa R. Maks : 8 tab/minggu
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
8 ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl tab. 2 mg
Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl Aptk
2 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
Komb : Levodopa kaps

100 mg,
Benzerasid 25 mg
Madopar Roch R. Maks : 180 kaps/bln
3 Komb : Levodopa
dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa tab.

100 mg,
Benzerasid HCl
28.5 mg
Leparson Dexa R. Maks : 180 kaps/bln
4 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada

penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl tab. 0.375 mg

Sifrol ER Boeh R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl tab. 0.75 mg

Sifrol ER Boeh R. Maks : 30 tab/bln
5 Komb : Levodopa, Tidak digunakan sebagai

Carbidopa, terapi awal pada parkinson
Entecapone
8 - ANTIPARKINSON
Komb : Levodopa tab.

100 mg,
Carbidopa 25
mg, Entecapone
200 mg
Stalevo Nova R. Maks : 90 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6 Ropinirole
Ropinirole tab. prolonged release

8 - ANTIPARKINSON
2 mg
Requip Glax R. Maks : 30 tab/bln

4 mg

8 mg
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
9 ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan

dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Pyridostigmine tab. 60 mg
Mestinon Tmin R. Maks : 120 tab/bln
10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcg

Starfolat Dexa
Asam Folat tab. 1 mg

Anemolat Phap
2 Low Molecule Iron Hanya untuk kasus HD

(III) Sucrose dengan defisiensi zat besi
dimana kadar Hb < 10 g/dL
Low Molecule Iron inj. 100 mg/5 ml, amp

(III) Sucrose 5 ml
Dialifer Nove
Nefrofer Kalb
Rinofer Yari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Low Molecular Hanya untuk kasus HD

Weight Iron Dextran dengan defisiensi zat besi
dimana kadar Hb < 10 g/dL
Low Molecular inj. 100 mg/2 ml, amp

Weight Iron 2 ml
Dextran
Cosmofer Prat
4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin tab. 50 mcg

(Vitamin B12)
Vitamin B12 Kifa
5 Zat besi (Fe) tab. 100 mg
Zat besi (Fe)

Maltofer Comb
Zat besi (Fe) inj. 50 mg/ml, btl 150 ml

Maltofer Comb

Zat besi (Fe) sir. 15 mg/5 ml, btl 100 ml
Ferriz Nich
Zat besi (Fe) drop 15 mg/ml, btl 15 ml

Ferriz Nich
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat Hanya untuk

hipofibrinogenemia
Asam kaps./tab. 250 mg
Traneksamat
Lexatrans 250 Mola
Kalnex Kalb
Asam kaps./tab. 500 mg

Traneksamat
Kalnex Kalb
Nexitra Ifar
Lexatrans 500 Mola
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Asam inj. 250 mg/5 ml, amp

Traneksamat 5 ml
Asam Traneksamat Bern
Kalnex Kalb
Asam Traneksamat Mbfa
Asam inj. 500 mg/5 ml, amp

Traneksamat 5 ml
Asam Tranexamat Hexp
Kalnex Kalb
2 Fitomenadion
(vitamin K)
Fitomenadion tab. salut 10 mg

(vitamin K)
Vitamin K Kifa
Phytomenadione Phap
Fitomenadion inj. 10 mg, amp 1 ml

(vitamin K)
Vitamin K3 Kifa
Fitomenadion inj. 2 mg, amp 1 ml

(vitamin K)
Vitka Infant Phap Untuk bayi baru lahir

R. Maks : 1 vial/kasus
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml

Inviclot Prat R. Maks : Dosis sesuai dgn
target APTT (maks 20.000-
40.000 IU/hari)
4 Warfarin Untuk terapi trombosis
Warfarin tab. scored 2 mg (garam

Na/K)
Simarc 2 Prat R. Maks : Dosis harian
sesuai dgn INR (2-4mg/
hari)
5 Nadroparine Untuk tromboemboli dan

Calcium sindrom koroner akut
“Bahan Dasar terbuat
dari Babi”
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Nadroparine
Calcium
Nadroparine inj. syringe 0,3 ml

Calcium
Fraxiparine Glax R. Maks : 2 vial/hari

Calcium

Calcium
6 Enoxaparine Untuk tromboemboli dan

Sodium sindrom koroner akut
“Bahan Dasar terbuat
dari Babi”
Enoxaparine inj. 20 mg/0.2 ml,

Sodium syringe 0,2 ml
Lovenox Aven R. Maks : 2 vial/hari


7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan

sindrom koroner akut
Fondaparinux inj. 2.5 mg, vial 0.5 ml

Arixtra Glax R. Maks :1 vial/hari
Fondaparinux inj. 7.5 mg, vial 0.6 ml

Arixtra Glax pasien dengan BB 50-100 kg
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
8 Rivaroxaban
Rivaroxaban tab. 10 mg
Xarelto Bayr Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
Xarelto Bayr Untuk terapi DVT & VTE
R. Maks : 2 tab/hari,
selama 21 hari pertama
Xarelto Bayr Untuk terapi DVT & VTE
9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan

VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
Dabigatran kaps. 75 mg
Etexilate
Pradaxa Boeh R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
Dabigatran kaps. 110 mg

Etexilate
Pradaxa Boeh R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
10 Anagrelide Hanya untuk kasus

Hidroklorida trombosis esensial
Anagrelide kaps. 0.5 mg

Hidroklorida
Agrylin Prat R. Maks : 4 kaps/hari,
pemberian selama 1
minggu
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Somatostatin Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesophageal
Varices
Somatostatin serb inj. 3000 mcg/vial

Somanovell Nove R. Maks : 3.5 mcg/kg BB/
jam, maks pemberian 5 hari.
2 Octreotide Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesophageal
Varices
Octreotide inj. 0.1 mg, amp 1 ml

Octide Prat R. Maks : 25 mcg/jam
Sandostatin Nova selama 5 hari
3 Prothrombin Hanya untuk perioperatif

Complex pada pasien yang
Concetrate : mendapat terapi warfarin
Koagulasi faktor II,
faktor VII, faktor IX
dan faktor X

Prothrombin serb inj. 500 IU/20 ml
Complex vial @ 20 ml
Concetrate:
Koagulasi faktor II
(14-35 IU), faktor
VII (7-20 IU), faktor
IX (25 IU) dan
faktor X (14-35 IU)
Cofact Graf
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
10.4 HEMATOPOIETIK
1 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj 2000 IU, pfs 0.5 ml

Epotrex 2000IU Nove Hanya untuk :
Eprex John a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
dari 3 bulan. (sesuai
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
kg BB diberikan maks 2x
seminggu
Eritropoetin-Alfa inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml

Hemapo 3000 Kalb Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
seminggu
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Eritropoetin-Alfa inj. 10.000 IU, pfs 0.5 ml

Hemapo 10000 Kalb Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB ≤ 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
Eritropoetin-Alfa inj 40.000 IU, pfs 0.5 ml

Eprex 40000 IU John Anemia akibat kemoterapi

dengan kadar HB ≤ 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
2 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta inj. 2000 IU, pfs 0.3 ml

Recormon Roch Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
TBC x 100%) > 20%
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
R. Maks : 50-100 UI/

seminggu
11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
Hidrogen cairan 3%, btl 10 ml

Peroksida
Hidrogen Peroksida Aptk
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Kalium
Permanganat
Kalium serb. kantong 5 g

Permanganat
Kalium Aptk
Permanganat
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml

Povidone Iodine Kifa
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml

Povidone Iodine Kifa
11.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
Etanol 70% lar.,btl. 100 ml

Alkohol Mola
12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK
1 Furosemid
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
Furosemid tab. 40 mg
Furosemid Infa
Furosemide Kifa
Gralixa Graf
Furosemid inj. 10 mg/ml, amp 2 ml

Furosemid Infa
Edemin Ikap
2 Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid tab. 25 mg
(HCT)
Hydrochlorothiazide Kifa
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Manitol
Manitol lar. infus 20%, btl 500 ml

Infusan M20 Sanb
R. Maks. : 2 btl/hari
Otsu Manitol 20 Otsu
4 Spironolakton
Spironolakton tab. 25 mg
Spironolactone 25 Dexa
Spironolakton Otto
Spironolakton tab. 100 mg

Spironolactone 100 Dexa
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doxazosin Mesylate
Doxazosin tab. 1 mg
Mesylate
Cardura Pfiz R. Maks : 30 tab/bln
Doxazosin tab. 2 mg
Mesylate
2 Dutasterid
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
Dutasterid kaps. lunak 0,5 mg

Avodart Gski
3 Tamsulosine
Hidroklorida
Tamsulosine tab. disp 0,2 mg

Hidroklorida
Harnal D Aste R. Maks : 30 tab/bln
Tamsulosine tab. lepas lambat 0,4 mg

Hidroklorida
Harnal Ocas Aste R. Maks : 30 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat

dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1 mg

Hytroz Dexa
Hytrin Abbt

Hytroz Dexa
Hytrin Abbt
5 Finasteride Hanya untuk Benign

Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Finasteride tab. 5 mg
Proscar Msdi
R. Maks : 30 tab/bulan
Reprostom Prat
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab. 400 mg

Urinter Intr
Urotractin Sanb R. Maks : 28 kaps/kasus
Urixin Abbt
2 Phenazopyridine Hanya untuk nyeri pada

saluran kemih
Phenazopyridine kaps. 100 mg

Urogetix Tmin R. Maks: 6 kaps/hari
HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN

13
KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab. 5 mg
Glibenclamide Infa
Vorbet Prom
Glibenklamid Kifa
Padonil Phap
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Gliclazid
Gliclazid tab. 80 mg
Glucodex Dexa
Pedab Otto
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2

dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
Glikuidon tab. 30 mg
Gliquidone Dexa
Lodem Dexa R. Maks : 90 tab/bln
Glurenorm Boeh

4 Glimepirid
Glimepirid tab. 1 mg
Glimepiride Kifa
Glimepiride Hexp
Diaversa 1 Dexa
Solosa Sano
Glimepiride Kifa
Diaversa 2 Dexa
Glimepiride Hexp R. Maks : 60 tab/bln
Actaryl Acta
Solosa 2 Sano
Glimepiride Hexp
Glimepiride Kifa
Diaversa 3 Dexa
Solosa 3 Sano
Glimepiride Kifa
Glimepiride Hexp
Diaversa 4 Dexa
Solosa Sano
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Glipizid
Glipizid tab. Lepas lambat 5 mg

Glucotrol XL Pfiz R. Maks : 30 tab/bln
Glipizid tab. Lepas lambat 10 mg

Glucotrol XL Pfiz R. Maks : 60 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab. 500 mg

Metformin Bern
Metformin Hexp
Diabemin 500 Dexa
Glukotika 500 Ikap
Metformin tab lepas lambat 500 mg

Glucophage XR Merc R. Maks : 30 tab/bln
Metformin tab. 850 mg

Metformin Bern
Metformin Dexa R. Maks : 90 tab/bln
Glukotika Ikap
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
Acarbose tab. 50 mg
Glubose Ferr
Acrios Acta R. Maks : 90 tab/bln
Glucobay Bayr
Acarbose tab. 100 mg

Glubose Ferr
Acrios Acta R. Maks : 60 tab/bln
Glucobay Bayr
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone Tidak diberikan pada

pasien :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder
cancer
Pioglitazone tab. 15 mg
Deculin 15 Dexa
Pionix Dank R. Maks : 30 tab/bln
Actos Take
1 Pioglitazone

Pioglitazone tab. 30 mg
Pionix Dank
Deculin 30 Dexa R. Maks : 30 tab/bln
Actos Take
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Sitagliptin a. Tidak diberikan pada

pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Sitagliptin tab. 50 mg
Januvia Msdi R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab. 100 mg

Januvia Msdi R. Maks : 30 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Linagliptin a. Tidak diberikan pada

pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Linagliptin tab. 5 mg
Trajenta Boeh R. Maks : 30 tab/bln
13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI
1 Komb : Metformin, a. Tidak diberikan sebagai

Glibenklamid 1st line terapi.

b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggal-
tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%
Komb : Metformin tab

500 mg,
Glibenklamid
2,5 mg
Glucovance Merc R. Maks : 60 tab/bln
2 Komb : Metformin, a. Tidak diberikan sebagai

Vildagliptin 1st line terapi.
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggal-
tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.

500 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet 50/500 Nova R. Maks : 60 tab/bln
mg
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK

850 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet 50/850 Nova R. Maks : 60 tab/bln
mg
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin a. Untuk Diabetes

Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat

langsung diberikan
insulin.
Human Insulin inj. 100 IU/ml, vial 10 ml

Mixtard 30 HM Novo
Actrapid HM Novo
Insulatard HM Novo
Humulin 30/70 Elly
Humulin N Elly
Humulin R Elly
Human Insulin inj. 100 IU/ml, cartridge

3 ml
Sansulin N Sanb
Sansulin R Sanb
Humulin 30/70 Elly
Cartridge
Humulin N Cartridge Elly
Humulin R Cartridge Elly
Human Insulin inj. 100 IU/ml, Penfill 3 ml

Actrapid HM Penfill Novo
Insulatard HM Novo
Penfill
Mixtard 30 HM Novo
Penfill
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes

Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
1. Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar Aven inj. 100 IU/ml, solostar
Pen pen 3 ml
Levemir FlexPen Novo inj. 100 IU/ml, flexpen
3 ml
2. Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar Aven inj. 100 IU/ml, solostar
Pen pen 3 ml
Humalog Elly inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
NovoRapid Novo inj. 100 IU/ml, flexpen
Flexpen 3 ml
NovoRapid Novo inj. 100 IU/ml, vial 10 ml
3. Mix Insulin
Analog
Humalog Mix 25 Elly inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
Novo Mix 30 Novo susp. inj. 100 IU/ml,
flexpen 3 ml
13.3 HORMON KELAMIN

13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol tab. 0,05 mg

Lynoral Msdi R. Maks : 30 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Komb. :
etinilestradiol dan
norgestrel
Komb. (tab) : tab.

etinilestradiol
30 mcg dan
norgestrel 150
mcg.
Mikrodiol Kifa R. Maks : 28 tab/bln
13.3.2 PROGESTERON
1 Allylestrenol hanya dapat diresepkan

oleh poli spesialis Obgyn

Allylestrenol tab. 5 mg
Gravynon Kifa
Pregtenol Prat
2 Noretisteron Hanya untuk amenore

sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
Noretisteron tab. 5 mg
Regumen Capr
Norelut 5 Dexa
Primolut N Bayr
3 Medroksi Hanya untuk amenore

Progesteron Asetat sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
Medroksi tab. 5 mg
Progesteron
Asetat
Medroksi Aptk R. Maks : 30 tab/bln
Progesteron Asetat
4 Dydrogesterone Hanya untuk pasien

defisiensi progesteron.
Dydrogesterone tab. 10 mg
Duphaston Abbt R. Maks : 42 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN
1 Danazol Hanya untuk kasus

endometriosis.
Danazol tab/kaps 200 mg

Azol Merc R. Max : 90 tab/bln,
Danocrine 200 mg Sano maksimal 6 bulan
2 Dienogest Hanya untuk kasus

endometriosis.
Dienogest tab. 2.5 mg

Visanne Bayr R. Maks : 30 tab/bln
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol
Lugol lar. btl 30 ml

Larutan Lugol Aptk
2 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab. 0,05 mg

Euthyrox Merc R. Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin tab. 0,1 mg

Euthyrox Merc R. Maks : 60 tab/bln
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab. 100 mg

Propiltiourasil Infa R. Maks : 90 tab/bln
4 Karbimazol
Karbimazol tab. 5 mg
Neo-Mercazole Nich
5 Thiamazol
Thiamazol tab. salut selaput 5 mg

Thyrozol Merc R. Maks : 120 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Thiamazol
Thiamazol tab. salut selaput 10 mg

Thyrozol Merc R. Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab. 0,5 mg

Kaldexon Prom
Danasone Hexp
Deksametason Bern
2 Metil Prednisolon

Metil Prednisolon tab. 4 mg
Metilprednisolone Otto
4mg
Methylprednisolone Hexp
Methylprednisolone Nove
Methylprednisolone Yari

Methylprednisolone Dexa
8
Metil Prednisolon Bern

Methylprednisolone Mbfa
Methylprednisolone Dexa
16
Metil Prednisolon inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml

Metil Prednisolon Bern
Metilprednisolone Otto
Methylprednisolone Phap
Metil Prednisolon inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml

Metil Prednisolon Phap
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Prednison
Prednison tab. 5 mg
Pehacort Phap
Lexacort Mola
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon tab. 4 mg
Asetonida
Triamcinolone Nove
Trinolon Kifa
Ziloven Ifar
14 OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab. 30 mg

Diltiazem Infa
Diltiazem 30 Dexa R. Maks : 120 tab/bln
Diltiazem Kifa
2 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5 mg

Isosorbid Dinitrat Infa
Isosorbid Dinitrat Land
Farsorbid 5 Prat
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 10 mg

Farsorbid 10 Prat
Vascardin Nich
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Isonat 10 Kifa
Isosorbid Dinitrat inj. 10 mg/10 ml, amp

10 ml
Cedocard Dava
Sediaan injeksi untuk kasus
Farsorbid Prat
rawat inap dan UGD
Isoket Glax
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Isosorbid Tidak untuk kasus angina

5-Mononitrat pektoris akut, hanya
untuk pasien angina yang
tidak responsif terhadap
pemberian ISDN.
Isosorbid tab. sustained release

5-Mononitrat 60 mg
Imdur Asca
Isomonit Sand
4 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat kaps. 2,5 mg

Nitrokaf Retard Kifa
Gliseril Trinitrat kaps. 5 mg

Nitrokaf Retard Kifa
Forte
Gliseril Trinitrat tab. sublingual 500 mcg

Nitral Dipa
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab. 200mg

Cordarone Sano
Kendarone Dava
Amiodaron HCl inj. 150 mg/3 ml, amp

3 ml
Tiaryt Prat Untuk kasus rawat inap
Cordarone Sano
2 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab. 10 mg

Propranolol Dexa R. Maks : 90 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin inj. 0,1% (sbg. HCl/

(Adrenalin) bitartrat), amp 1 ml
Epinefrin Phap
Epinephrine Ethi
4 Propafenone HCl Hanya untuk kasus :

a. non valvular atrial
fibrilation
b. atrial aritmia
Propafenone HCl tab. 150 mg

Rytmonorm Abbt R. Maks : 90 tab/bln
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab. 12,5 mg

Captopril Phap
Captopril Infa R. Maks : 90 tab/bln
Dexacap Dexa
Kaptopril tab. 25 mg
Captopril Phap
Captopril Infa
Captopril Land
Dexacap Dexa
Kaptopril tab. 50 mg
Captopril Infa
Dexacap Dexa
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 5 mg
Lisinopril Nove
Noperten Dexa R. Maks : 30 tab/bln
Tensiphar Acta
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 10 mg
Lisinopril Nove
Noperten Dexa
Nopril Kifa
Tensiphar Acta
3 Perindopril Arginin
Perindopril tab. 5 mg
Arginin
Bioprexum Serv R. Maks : 30 tab/bln
4 Ramipril
Ramipril tab. 1,25 mg

Ramixal Sand R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab. 2,5 mg

Tenapril Dexa
Cardace Sano
Ramixal Sand
Vivace Acta
Ramipril tab. 5 mg
Tenapril Dexa
Cardace Sano
Ramixal 5 Sand
Vivace Acta
Ramipril tab. 10 mg
Tenapril 10 Dexa
Cardace Sano
Ramixal Sand
Vivace Acta
14.3.2 BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl
Propranolol HCl. tab. 10 mg

NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Propranolol HCl
Propranolol HCl. tab. 40 mg

2 Atenolol
Atenolol tab. 50 mg
Farnormin Prat R. Maks : 30 tab/bln
Atenolol tab. 100 mg

Atenolol Aptk R. Maks : 30 tab/bln
3 Bisoprolol Hanya untuk kasus

hipertensi
Bisoprolol tab. 5 mg
Bisoprolol Hexp
Bisoprolol Prat
Biscor Dexa
Concor 5 Merc
4 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark

Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj. 1 mg/ml, amp 1 ml

Fapresor Prat
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Besylat
Amlodipin Besylat tab. 5 mg

Amlodipine Kifa
Dilavask Dexa
Gravask 5 Graf
Norvask Pfiz
Amlodipin Besylat tab. 10 mg

Amlodipine Kifa
Amlodipin 10 Phap
Dilavask 10 Dexa
Gravask 10 Graf
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Amlodipin Maleat
Amlodipin Maleat tab. 5 mg

Amdixal Sand R. Maks : 30 tab/bln
Amlodipin Maleat tab. 10 mg

Amdixal Sand R. Maks : 30 tab/bln
3 Diltiazem
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 90 mg

Cordila SR Dexa R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kaps. 100 mg

Herbesser CD 100 Tana R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kaps. 200 mg

Herbesser CD 200 Tana R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl inj. 25 mg/5 ml, vial 5 ml

Farmabes 5 Prat Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap
4 Nifedipin
Nifedipin tab. 10 mg
Hanya untuk kasus pre
eklamsia dan tokolitik
Nifedipin Dexa
Nifedipin Kifa
Nifedipin tab. oros 20 mg

Adalat Oros Bayr R. Maks : 30 tab/bln
Nifedipin tab. oros 30 mg

Adalat Oros Bayr R. Maks : 30 tab/bln
5 Verapamil
Verapamil tab. 80 mg
Verapamil Kifa R. Maks : 90 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6 Nikardipin Untuk hipertensi berat

Hidroklorida pada kasus rawat inap
Nikardipin inj. 10 mg/10 ml, amp

Hidroklorida 10 ml
Nicardipine Land R. Maks : 4 amp/hari
hydrochloride
Tensilo Prat
Perdipine Aste
7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan

subaraknoid spontan
Nimodipine tab. 30 mg
Nimotop Bayr
Nimodipine inf. 10 mg/50 ml, btl 50 ml

Ceremax IV Dank
Nimotop Bayr
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan Untuk hipertensi yang

Cilexetil intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Candesartan tab. 8 mg
Cilexetil
Blopress Take R. Maks : 30 tab/bln
Candesartan tab. 16 mg
Cilexetil
Blopress Take R. Maks : 30 tab/bln
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang

intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Irbesartan tab. 150 mg

Irbesartan Otto
Irbesartan Land
Irtan Ikap
Fritens Dank
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Irbesartan
Irbesartan tab. 300 mg

Irbesartan Land
Irbesartan 300mg Otto
Irbedox Sand
Irtan Ikap
3 Olmesartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec Pfiz R. Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec Pfiz R. Maks : 30 tab/bln
4 Telmisartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Telmisartan tab. 40 mg
Micardis Boeh R. Maks : 30 tab/bln
Telmisartan tab. 80 mg
Micardis Boeh R. Maks : 30 tab/bln
5 Valsartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Valsartan tab. 80 mg
Diovan Nova R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan tab. 160 mg

Diovan Nova R. Maks : 30 tab/bln
6 Losartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Losartan tab. 50 mg
Kaftensar Kifa
Losartan Hexp
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium
Beraprost Sodium tab. 20 mcg

Dorner Aste R. Maks : 180 mcg /hari
2 Doxazosin Mesylate
Doxazosin tab. 1 mg
Mesylate
Doxazosin tab. 2 mg
Mesylate
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa tab. 250 mg

Dopamet Acta
4 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab. 0,15 mg

Clonidine Kifa
Clonidine Infa
Klonidin HCl inj. 0,15 mg/ml, amp 1 ml

Catapres Boeh Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
5 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat

dengan hipertensi

Hytroz Dexa
Hytrin Abbt

Hytroz Dexa
Hytrin Abbt
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 Komb : Telmisartan a. Tidak untuk terapi awal

dan Amlodipin pada hipertensi.
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
Komb : tab.
Telmisartan 80 mg
dan Amlodipin
10 mg
Twynsta 80/10 Boeh R. Maks : 30 tab/bln
Komb : tab.
Telmisartan 40 mg
dan Amlodipin
5 mg
Twynsta 40/5 Boeh R. Maks : 30 tab/bln
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
Bisoprolol tab. 2,5 mg

Concor Merc
Beta-One Dank
2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal

jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri

sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
Carvedilol kap. 6,25 mg

Carbloxal Sand R. Maks : 30 kap / bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung

dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
Digoksin tab. 0,25 mg

Digoksin Yari
Digoxine Infa
4 Ivabradine hanya dapat diberikan pada

pasien yang intoleransi
ACE inhibitor dan penderita
asma
Ivabradine tab 5 mg
Coralan Serv R. Maks : 60 tab/bln
Ivabradine tab 7,5 mg

Coralan Serv R. Maks : 60 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil tab. 80 mg

Salisilat
(Asetosal)
Cartylo Kifa
Miniaspi Mers R. Maks : 60 tab/bln
Aspilets Dava

Salisilat
(Asetosal)
Aptor Nich
Astika Ikap R. Maks : 60 tab/bln

Gramasal Graf
2 Cilostazol Hanya untuk kasus

Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Cilostazol tab. 100 mg

Cilostazol Bern R. Maks : 60 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung

pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan proton pump
inhibitor (PPI)
Clopidogrel tab. 75 mg
Clopisan Sand R. Maks : saat akan
Trombikaf Kifa dilakukan tindakan
Clotix Ferr PTCA diberikan 4-8
Placta Acta tab. Selanjutnya 2 tab/
Platogrix Sano hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
4 Ticagrelor a. Untuk pasien jantung

pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting.
b. Pasien yang
menderita recent
myocardial infarction,
ischaemic stroke atau
establishedPeripheral
Arterial Disease (PAD).
c. Pasien yang menderita

sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI.
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-
obatan golongan Proton
Pump Inhibitor (PPi).
Ticagrelor tab. salut selaput 90 mg

Brilinta Asca R. Maks : 60 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark

myocard akut di ICCU
Streptokinase serb. Inj. 1.500.000 IU

Streptase 1.500.000 Dexa R. Maks : 1 vial/kasus
2 Alteplase - Hanya untuk kasus infark

recombinant myocard akut di ICCU
human tissue-type dalam 4,5 jam
plasminogen
activator
Alteplase - serbuk inj. 50 mg, vial

recombinant 50 ml
human tissue-
type plasminogen
activator
Actilyse Boeh R. Maks : 2 vial/kasus
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)

Salisilat
(Asetosal)
Asetosal Aptk
15 OBAT UNTUK SYOK
1 Dopamin Hanya untuk:

Hidroklorida
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
15 - OBAT UNTUK SYOK
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
Dopamin inj. 40 mg/ml, amp 5 ml

Hidroklorida
Udopa Dipa R. Maks : 5 vial/hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Dobutamin HCl Hanya untuk:

a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
Dobutamin HCl inj. 250 mg, vial 5 ml

Dobutamin 50 Dexa
Dobutamin HCl Land R. Maks : 5 vial/hari
Inotrop Prat
3 Norepinephrine
Norepinephrine inj. 4 mg/4 ml, amp 4 ml

Vascon Prat
Raivas Dexa
Norepinephrine inj. 8 mg/8 ml, amp 8 ml

Levosol Kifa
16 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan

terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
15 - OBAT UNTUK SYOK

a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK,
atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
LDL dilampirkan setiap 6

bulan.
Simvastatin tab. 10 mg
Simvastatin Kifa
Simvastatin Land
Simvastatin Bern R. Maks : 30 tab./bln
Statcol Kifa
Esvat 10 Dexa
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Simvastatin tab. 20 mg
Norpid 20 Graf
Simvastatin Kifa
Statcol Kifa
Esvat 20 Dexa
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia

dengan kadar LDL >
160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
Pemberian selama 6
bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
Pravastatin tab. 10 mg
Sodium
Gravastin 10 Graf R. Maks : 30 tab./bln
Pravastatin tab. 20 mg
Sodium
Pravastatin Nove
Gravastin 20 Graf
3 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien

hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
Atorvastatin Ca tab. 20 mg
Atorvastatin 20 Prat
Atorsan Sand
Atorwin 20 mg Aven
Lipitor Pfiz
Atorvastatin Ca tab. 40 mg
Atorsan Sand
Lipitor Pfiz
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Gemfibrozil
Gemfibrozil tab. 300 mg

Gemfibrozil Phap R. Maks : 30 tab/bln
5 Fenofibrate hanya untuk pasien

hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 250
mg/dL
Fenofibrate kaps. 100 mg

Zumafib Sand
Hyperchol Ikap R. Maks : 60 tab/bln
Lipanthyl Abbt
Fenofibrate kaps. 300 mg

Zumafib Sand
Hyperchol Ikap
6 Rosuvastatin Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi PJK dan DM.
terhadap kontrol diet
dan pemeriksaan LDL
dilampirkan setiap bulan.
Rosuvastatin tab 10 mg
Crestor 10 Asca
Robestar 10 mg Sand
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Rosuvastatin tab 20 mg
Crestor 20 Asca
Robestar 20 mg Sand
17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1 ANTIBAKTERI
1 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat salep 20 mg/g, tube 5 g

Fucilex Mola R. Maks : 1 tube/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 20 mg/g, tube 5 g

Fucilex Mola R. Maks : 1 tube/kasus
3 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g

Burnazin Dava R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 500 g

Burnazin Dava Hanya untuk luka bakar
yang luas
4 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar

10x10 cm
Daryant-Tulle Dava
R. Maks : 1 lembar/kasus
Sofra-Tulle Aven
5 Mupirocin
Mupirocin krim 2%, tube 5 g

Bactoderm Ikap R. Maks : 1 tube/kasus
17.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 10 g

Fungoral Kifa
Ketokonazol Kifa
Zoloral Ikap
Ketoconazole Phap
2 Mikonazol
Mikonazol krim/salep 2%, tube 10 g

Miconazole Kifa
Moladerm Mola
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl krim 1%, tube 10 g

Interbi Intr R. Maks : 1 tube/kasus
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason
Betametason krim 0,1% , tube 5 g

Betametason Kifa
Betason Kifa R. Maks : 2 tube/kasus
Orsaderm Ifar
2 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 15 g

Dercason Glob
Desoximetasone Dexa
0,25%
Inerson Intr
3 Hidrokortison
Asetat
Hidrokortison krim 2,5%, tube 5 g

Asetat
Hydrocortisone Kifa R. Maks : 2 tube/kasus
Hidrokortison krim 1%, tube 5 g

Asetat
Hidrokortison Aptk R. Maks : 2 tube/kasus
Asetat
4 Mometasone Furoat Untuk meringankan

manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
Mometasone krim 1 mg/g, tube 5 g

Furoat
Mometasone Furoat Aptk R. Maks : 1 tube/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Desonide
Desonide krim 0,5 mg/g (0,05%),

tube 10 g
Dermanide Intr R. Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permethrin
Permethrin krim 5%, tube 10 g

Scabimite Gale R. Maks : 2 tube/kasus
2 Komb : Asam
Salisilat dan Sulfiur
Komb (tiap g) : salep, pot 30 g

Asam Salisilat
20 mg dan Sulfur
40 mg
Asam Salisilat Aptk R. Maks : 1 pot/kasus
2%-Sulfur 4%
17.5 KAUSTIK
1 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen larutan 36%, btl 10 ml

(Kondensasi
metakresol
sulfonat & metanal)

Aptil Prat R. Maks : 1 btl/kasus
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb. 2%, kotak 50 g

Bedak Salisil Aptk
2 Urea
Urea krim 10%, tube 20 g

Moisderm Intr R. Maks : 1 tube/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Urea krim 20%, tube 20 g

Moisderm Intr R. Maks : 1 tube/kasus
3 Komb :
Calcipotriol,
Betametason
Dipropionat
Komb (tiap g) salep, tube 30 g

: Calcipotriol
50 mcg,
Betametason
Dipropionat 0,5
mg
Daivobet Leop R. Maks : 2 tube/minggu

18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Garam Oralit
Garam Oralit serb. 100 g untuk 200 ml

air, sachet 100 g
Oralit 200 Phap
Oralit Kifa
2 Zink Diberikan bersama oralit
Zink tab. 20 mg
Diazink Kifa
Zink Infa R. Maks : 20 tab/kasus
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Zink Dispersibel Kifa
Zink sir. 10 mg/5 ml, btl

100 ml
Zanic Syrup Nich R. Maks : 2 btl/kasus
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab sustained release

600 mg
KSR Merc R. Maks : 90 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Calcium Polystirene Hanya untuk kondisi

Sulfonat gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
Calcium serb. sach. 5 g

Polystirene
Sulfonat
Kalquest Nove R. Maks : 15-30 gr/hari
dibagi 2-3 kali pemberian.
Maks selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan
Kalitake Dipa
5 K,L Aspartat
K,L Aspartat tab 300 mg

Renapar Prat
Aspar K Tana
18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
1 Glukosa
Glukosa infus 5%, btl 500 ml

Ecosol Glukosa 5% Bbmi
Wida D5 Wida
Otsu - D5 Otsu
Glukosa infus 10%, btl 500 ml

Ecosol Glukosa Bbmi

10% R. Maks : 3 btl/hari
Wida 10 Wida
Glukosa infus 40%, btl 25ml

Otsu-D40 Otsu R. Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl 500 ml

Ecosol Natrium Bbmi R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
Chlorida untuk Pasca Operasi TUR
Wida NS Wida Prostat, Operasi Buli-buli,
Otsu NS Otsu DHF, Dehidrasi
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl 1000

ml
Natrium Klorida Wida R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
Ecosol Natrium Bbmi untuk Pasca Operasi TUR
Chlorida Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat lar. infus, btl 500 ml

Ecosol Ringer Bbmi R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
Laktat pada pasien DHF, dehidrasi
Otsu RL Otsu dan pasien operasi
Wida RL Wida
Ringer Laktat lar. infus, btl 1000 ml

Wida RL Wida R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
4 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj. 7,46%, vial 25 ml

Otsu - KCl 7,46% Otsu R. Maks : 4 vial/hari
5 Natrium Bikarbonat
Natrium inj. 8,4%, vial 25 ml

Bikarbonat
Meylon Otsu R. Maks : 6 vial/hari
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Dekstrosa lar. infus, btl. 500 ml

5%, Natrium
Klorida 0,9%
Otsu-D5 NS Otsu
Wida D5-NS Wida

5%, Natrium
Klorida 0,45%
Wida D5-1/2 NS Wida
Infusan D5 + 1/2 Sanb R. Maks : 3 btl/hari
NS SP
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK

5%, Natrium
Klorida 0,225%
Wida D5-1/4 NS Wida
Infusan D5 + 1/4 Sanb R. Maks : 3 btl/hari
NS SP

2,5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS Otsu
Wida 2 A Wida
Komb (tiap L) : lar. infus, btl. 500 ml

NaCl 2,34 g, KCl
0,75 g, Na Laktat
2,24 g,Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27A Sanb
KA EN 3 A Otsu
Komb (tiap L) : lar. infus, btl. 500 ml

NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Wida HSD Wida
Tridex 27 B Sanb R. Maks : 3 btl/hari
KA EN 3 B Otsu
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Fruktosa lar. infus, btl. 500 ml

60 g, Glukosa 33
g, Xylitol 30 g
Triofusin 500 Kalb
Enerton 500 Sanb
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb (tiap L): lar. Infus, btl. 250 ml

Asam Amino
Esensial 18 g,
Histidin 69 g
Eas Pfrimmer Finu R. Maks : 1 btl/hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Komb : Asam lar. Infus, btl. 500 ml

Amino 100 mg,
Xylitol, Vitamin,
Mineral (Ni 15,7,
Na 2 mEq, Asetat
120 mEq)
Comafusin Hepar Finu
Aminoleban Otsu
Komb (tiap L): lar. Infus, btl. 500 ml

Asam Amino 100
mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2
mEq, Asetat 120
mEq
Amiparen Otsu R. Maks : 2 btl/hari
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb (tiap L) : lar. Infus, btl. 500 ml

Asam Amino 50
g/L, D.Sorbitol
100 g/L, Asam
Askorbat (Vitamin
C) 0,4 gr/L,
Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida
(Niasinamida)
0,06 g/L,
Piridoksin HCl
(Vitamin B6) 0,04
g/L, Riboflavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml, Rutosid
(Rutin) 0,4 g/L,
Mineral
Aminofusin L600 Kalb R. Maks : 2 btl/hari

Amino Rantai
Cabang Kadar
Tinggi, Asam
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
Natrium Klorida
Aminofusin Hepar Kalb R. Maks : 1 btl/hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Komb : Asam Hanya utk kasus gagal

Amino Esensial, ginjal akut dan kronik.
Asam Amino Non
Esensial
Nephrosteril Fres infus 7%, btl 250 ml
Komb. (infus per lar. Infus, btl. 500 ml

L) : Asam Amino
100 mg, Nitrogen
15,7 mg, Natrium
2 mEQ, Asetat 120
mEQ
Kalbamin Finu R. Maks : 2 btl/hari

Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G Otsu R. Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang

tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Nutrisi Lipid MCT/ lar. infus 20%, btl 100 ml

LCT
Intralipid 20% Fres
R. Maks : 2 btl/hari maks
Lipofundin MCT/ Bbmi
selama seminggu
LCT
9 Elektrolit Hanya untuk pasien

dengan sirosis hati dan
hepatic failure
Komb : Na 131 lar. infus, btl 500 ml

mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28
mEq
Asering Otsu
Infusan Ring As Sanb
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
10 Larutan Nutrisi Hanya untuk pasien yang

Kombinasi tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Komb (tiap L): Na lar. infus, btl 500 ml

100 mEQ, K 18
mEQ, Ca 4 mEQ,
Mg 6 mEQ, Cl 90
mEQ, Asetat 38
mEQ, Sorbitol
50 g
Futrolit Sanb
Tutofusin OPS Kalb
Komb : Asam Lar. Infus, Dual Chamber

amino 40 g, Bag 1000 ml
glukosa dan
elektrolit 80 g
Clinnimix Kalb Hanya untuk pasien yang

tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
Combiflex Peri Bbmi R. Maks : 2 bag/hari
Komb : Glukosa Lar. Infus, Dual Chamber

7,5%, Elektrolit Bag 500 ml
+ Zn
Aminofluid Otsu R. Maks : 2 bag/hari
19 OBAT MATA
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
1 Asetazolamid
Asetazolamid tab. 250 mg

Glauseta Sanb R. Maks : 90 tab/bln
Glaucon Cend
19 - PREPARAT MATA
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL

19.2.1 ANESTETIK LOKAL MATA
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl tts. mata 0,5%, btl. 5 ml

Pantocain 0,5% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
Amfoterisin salep mata 1%, tube

3,5 g
Fungicid 1 % Cend R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis

herpetiformis
Asiklovir salep mata 30 mg/gr,

tube 3,5 g
Temiral Sanb
Hervis Cend
3 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0.3%, tube

3,5 g
Genoint Erla R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin salep mata 0.3%, tube

5g
Garexin Glob R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl. 5ml

Gentamicin Infa
Garexin Glob
4 Levofloxacin Hanya untuk post

operasi katarak, tidak
dapat diberikan sebagai
profilaksis pada operasi
katarak.
Levofloxacin tts mata 5 mg/ml, botol

plastik 5 ml
19 - PREPARAT MATA
Levocin ED Sanb R. Maks : 1 btl/kasus
5 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis

bakterialis
Moksifloksasin tts. mata 0,5%, btl 3 ml

Vigamox Alco R. Maks : 1 btl/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6 Natamicin Hanya untuk kasus

Candidiasis pada ulkus
cornea
Natamicin tts. mata 5%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
Natacen MD Cend R. Maks : 2 strip/kasus
Natamicin tts. mata 5%, botol

plastik 5 ml
Fukricin 5% Sanb R. Maks : 1 btl/kasus
7 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin salep mata 1%, tube

3,5 g
Oxytetracycline Kifa R. Maks : 1 tube/kasus
8 Ofloksasin
Ofloksasin tts. mata 3 mg/tube,

strip 5 tube @ 0,6 ml
Floxa MD Cend R. Maks : 2 strip/kasus
9 Tobramycin
Tobramycin tts. mata 3 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Tobro MD Cend R. Maks : 2 strip/kasus
Tobramycin tts. mata 3 mg/ml, botol

plastik 5 ml
Bralifex Sanb
Isotic Tobryne Prat
19.2.3 ANTIINFLAMASI
1 Betametason
19 - PREPARAT MATA
Betametason tts. mata 0,6 mg/tube,

Vosama MD Cend R. Maks : 1 strip/kasus
Betametason tts. mata 1 mg/tube

botol plastik 5 ml
Alerson Glob R. Maks : 1 btl/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Prednisolon Asetat
Prednisolon tts. mata 10 mg/tube,

Asetat strip 5 tube @ 0,6 ml
P Pred MD Cend R. Maks : 1 strip/kasus
3 Kromolin Natrium
Kromolin Natrium tts. mata 2%, btl. 15 ml

Convers 2% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts. mata 0,5%, botol

plastik 5 ml
Cendo Tropin 0,5% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
2 Tropikamid
Tropikamid tts. mata 1%, botol

plastik 5 ml
Cendo Mydriatil 1% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
Tropikamid tts. mata 0,5%, botol

plastik 5 ml
Midric 0,5% Sanb R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin
Pilokarpin tts. mata 2% (HCl/Nitrat),

btl. 5 ml
Triacarpin 2% Cend R. Maks : 2 btl/kasus
2 Brinzolamide Diberikan sebagai

19 - PREPARAT MATA
tambahan pada kasus

yang tdk merespon dgn
pemberian latanoprost atau
travoprost.
Brinzolamide tts. mata 1%, btl. 5ml

Azopt Alco R. Maks : 1 btl/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak

memberikan respon
dengan Timolol
Latanoprost tts. mata 0,01%/tube,

Glaopen MD Cend R. Maks : 1 strip/15 hari
Latanoprost tts. mata 0,005%, botol

plastik 2,5 ml
Xalatan Pfiz R. Maks : 1 btl./bln
4 Timolol
Timolol tts.mata 0,25%, btl 5 ml

Tim- Ophtal Sanb
Isotic Adretor Prat R. Maks : 2 btl/kasus
0,25%
Timolol tts.mata 0,5%,btl 5 ml

Isotic Adretor 0,5% Prat
Tim- Ophtal Sanb
5 Betaxolol hanya untuk pasien

glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat
asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung.
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD Cend
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, botol

plastik 5 ml
Optibet Sanb
6 Travoprost Untuk pasien yang tidak

19 - PREPARAT MATA
memberikan respon
dengan Timolol
Travoprost tts. mata 0,004%, btl

2,5 ml
Travatan Alco R. Maks : 1 btl./bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
19.2.6 PREPARAT MATA LAIN
1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts. mata 0,35%, btl 15 ml

EDTA Cend R. Maks : 1 btl/kasus
2 Komb : Hidroksi
Metilselulose,
Dextran 70,
Glycerin dan
Benzalkonium
Chloride
Komb : Hidroksi tts. mata, btl 5 ml

Metilselulose 5
mg, Dextran 70
1 mg, Glycerin 2
mg, Benzalkonium
Chloride 0,01%
Isotic Tearin Prat R. Maks :1 btl/kasus
3 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin tts. mata 0,05%, btl. 10 ml

HCl
Visto Glob
Santo Sanb
4 Komb : Hydroxy-
propylmethylcel-
lulose, Oxymetha-
zoline HCl , Vitamin
A palmitat
Komb : Hydroxy- tts mata, strip 5 tube @

propylmethylcel- 0,6 ml
lulose 5 mg, Ox-
ymethazoline HCl
19 - PREPARAT MATA
0,25%, Vitamin A
palmitat 1000 IU
Asthenof MD Cend R. Maks : 2 strip/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium tts. mata, btl 15 ml

Klorida 8,664 mg,
Kalium Klorida
1,32 mg
Cendo Lyteers Cend R. Maks : 1 btl/kasus
6 Komb : CaCl2
anhidrat, Na
Tiosulfat, KI dan
Thimerasol
Komb (tiap ml): tts mata, btl 15 ml
19 - PREPARAT MATA
CaCl2 anhidrat
0,025 gr, Na
Tiosulfat 0,0025
gr, KI 0,025 gr,
Thimerasol 0,1 mg
Cendo Catarlent Cend R. Maks : 1 btl/kasus
20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
Kloramfenikol tts. telinga 3%, btl 5 ml
Chloramphenicol Erla R. Maks : 1 btl/kasus
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada

pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
Fluticasone nasal spray 27,5 mcg/

Furoate spray, btl @ 120 dosis
Avamys Glax R. Maks : 1 btl/kasus
2 Triamcinolone
Acetonide
Triamcinolone nasal spray 55 mcg/puff,

Acetonide btl @ 120 dosis
Nasacort AQ Aven R. Maks : 1 btl/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
1 Karbogliserin
Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 ml

Karbogliserin Aptk
2 Oksimetazolin
Hidroklorid
Oksimetazolin tts. hidung 0,025%, btl

Hidroklorid 10 ml
Iliadin Kinder Merc R. Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin tts. hidung 0,050%, btl

Hidroklorid 10 ml
Iliadin Spray Merc R. Maks : 1 btl/kasus
3 Komb :
Polymicin BSO4,
Neomycin SO4,
Fludrokortison
Asetat, Lidokain
HCl
Komb tiap ml tts telinga, btl 10 ml

: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5 mg,
Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl
40 mg
Nelicort Glob penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Komb :
Polymicin BSO4,
Neomycin SO4,
Fludrokortison
Asetat, Lidokain
HCl
Komb tiap ml tts telinga, btl 8 ml

: Polymicin
BSO4 10.000

IU, Neomycin
SO4 5 mg,
Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl
40 mg
Otopain Intr penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab salut 0,125 mg

(Maleat)
Methylergometrine Kifa
Bledstop Capr
Metherinal Land
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
Pospargin Kalb R. Maks : 5 amp/hari
2 Oksitosin
Oksitosin inj. 10 IU/ml, amp 1 ml

Oxytocin "S" Ethi
Induxin Kalb
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab 20 mg

Duvadilan tablet Kifa
Hystolan 20 Dexa
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj. 20%, amp 25 ml

Otsu-MgSO4 20 Otsu
Magnesium Sulfat inj. 40%, amp 25 ml

Otsu-MgSO4 40 Otsu
22 PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam tab. 10 mg
Anxibloc 10 Dexa
Asabium Otto
2 Lorazepam
Lorazepam tab salut 2 mg

Merlopam 2 Mers R. Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab salut 25 mg

Amitriptyline Infa R. Maks : 60 tab/bln
2 Fluoxetine HCl Untuk:

a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl kaps 10 mg

Zac Ikap
Kalxetin Kalb
22 - PSIKOFARMAKA
Fluoxetine HCl kaps 20 mg

Nopres Dexa
Deprezac Acta R. Maks : 30 tab/bln
Kalxetin Kalb
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Imipramina HCl
Imipramina HCl tab 25 mg

Imipramina HCl Aptk R. Maks : 30 tab/bln
4 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab 25 mg

Tilsan 25 Otto R. Maks : 30 tab/bln
Maprotilin HCl tab 50 mg

Sandepril 50 Mers R. Maks : 30 tab/bln
5 Sertraline HCl Hanya untuk kasus depresi

tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan.
Sertraline HCl tab. 50 mg

Antipres Sand
Sertralin Pfiz
22 - PSIKOFARMAKA
6 Diazepam
Diazepam tab. 5 mg
Valisanbe Sanb
23 OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida I
Antasida Komb tab. kunyah

23 - OBAT SALURAN CERNA
: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta Dexa
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
1 Antasida I
Antasida Komb tab. kunyah

: Alumunium
Hidroksida
(AlOH3) 200
mg, Magnesium
Hidroksida
(MgOH2) 200 mg
Antasida DOEN Kifa
Antasida Komb: tab. kunyah

Alumunium
Hidroksida 250
mg, Magnesium
Hidroksida 250
mg, Simetikon
50 mg
Magten Prom
2 Antasida II
Antasida Komb susp., btl 60 ml

(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg
Antasida DOEN Kifa R. Maks : 1 btl/kasus
Antasida Komb susp., btl 100 ml

(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta Dexa R. Maks : 1 btl/kasus
3 Ranitidine
Ranitidine tab 150 mg

Ranitidin Bern
Ranitidin Phap
Ranitidine Land
Ranitidin Hexp
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Ranitidine
Ranitidine inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Ranitidin Phap
Ranitidin Bern R Maks : 4 amp/hari
Ranitidin Hexp
4 Famotidine
Famotidine tab. 20 mg
Famotidine 20 Infa
Famotidine tab. 40 mg
Famotidine 40 Infa
5 Omeprazole
Omeprazole kaps. 20 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan
Omeprazole Land
Lanacer Graf
R Maks : 4 minggu/kasus
Omeprazole Hexp
Omeprazole Infa
Omeprazole serb. inj 40 mg, vial

pelarut 10 ml
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
Stomacer Sand
OMZ Ferr R Maks : 1-3 amp/hari,

Ozid iv Dava maks 3 hari
Pumpitor Sanb
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6 Lansoprazol
Lansoprazol kaps. 30 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
Lansoprazol Bern
Lansoprazole Hexp
R Maks : 4 minggu/kasus
Lanzogra Graf
Loprezol Kifa
Lansoprazol inj. 30 mg/vial

Prosogan Take Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
7 Pantoprazole
Pantoprazole tab. 40 mg
Pantocer Sand R. Maks : 1 tab/hari
Pantoprazole Inj 40 mg, vial

Pantocer Sand
Pantoprazole Land hanya untuk rawat inap
Pantoprazole Otto
8 Esomeprazole Hanya untuk

Gastroesophageal Reflux
Disease dengan Erosive
Esophagitis (EE)
Esomeprazole lar. Injeksi 40 mg

Nexium Asca R. Maks : 40 mg/hari
9 Rebamipide
Rebamipide tab 100 mg

Rebamipide Prat R.Maks : 3 tab/hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
10 Sukralfat Tidak dianjurkan

penggunaan untuk anak-
anak
Sukralfat tab 500 mg

Ulsidex Dexa
Ulsicral Ikap
Sukralfat susp. 500 mg/5 ml, btl

100 ml
Ulsafate Comb
Mucogard Ethi
Ulsicral Ikap
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate Kifa
2 Domperidon
Domperidon tab. 10 mg
Grameta Graf
Domperidone Hexp
Domperidone Nove
Domperidon sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Domperidone Hexp
Domperidone Land
Dominal Acta
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 10 ml

Vidon Ferr
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 ml

Vesperum Ifar
3 Klorpromazin
Klorpromazin tab. Salut 100 mg (HCl)

Chlorpromazine Kifa
Cepezet100 Mers
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Ondansetron
Ondansetron tab 4 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Ondansetron Yari
Ondansetron Infa
Vometraz 4 Dexa
Ondansetron tab 8 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Ondansetron Infa
Ondansetron Yari
Vometraz Dexa
Ondansetron inj. 4 mg/2 ml, amp 2 ml

Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Ondansetron Ethi
Ondansetron Infa
Ondansetron 4 Dexa
Ondansetron inj. 8 mg/4 ml, amp 4 ml

Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Ondansetron 8 Dexa
Ondansetron Bern
5 Metoklopramid
Metoklopramid tab. 10 mg
Metoclopramide HCl Phap
Metoklopramid Graf
Emeran Erli
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Metoklopramid
Metoklopramid sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml

Lexapram Mola
Nausile Prom R Maks : 1 btl/kasus
Metolon Bern
Metoklopramid drop 2 mg/ml , btl 10 ml

Vertivom Glob
R Maks : 1 btl/kasus
Primperan drops Soho
Metoklopramid inj. 5 mg/ml (sebagai

HCl), amp 2 ml
Metolon Bern
R Maks : 10 amp/kasus
Primperan injeksi Soho
6 Komb : Piratiasin
teoklat, Piridoksin
HCl
Komb : Piratiasin tab.

teoklat 40 mg,
Piridoksin HCl
37,5 mg
Emegrav B6 Glob
23.3 ANTIHEMOROID
1 Komb. :
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzocaine,
Dibucaine HCl,
Diphendhydramine
HCl,Cetrimide
Komb. : supp.
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzocaine,
Dibucaine HCl, Di-
phendhydramine
HCl,Cetrimide
Borraginol N Take R Maks : 5 supp/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Komb : Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain, Seng
Oksida
Komb: Bismut supp.

Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen 2,5
mg, Lidokain 10
mg, Seng Oksida
120 mg
Antihemoroid Kifa R. Maks : 5 supp/kasus
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj. 0.25 mg/ml, amp

1 ml
Atropine Ethi R Maks : 10 amp/hari
2 Hiosin -N Butil
Bromid
Hiosin -N Butil tab 10 mg

Bromid
Scopma Ifar
Scobutrin Land
Buscopan Boeh
Hiosin -N Butil inj. 20 mg/ml, amp 1 ml

Bromid
Gitas Intr
Hyoscine Otto R Maks : 5 amp/hari
N-Butylbromide
3 Komb : Clinidium
Bromida dan chlo-
rodiazepokside
Komb : Clinidium tab

Bromida 2,5 mg,
Chlorodiazepox-
ide 5 mg
Braxidin Sanb
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
23.5 OBAT DIARE
1 Activated Attapulgit
Activated tab. 600 mg

Attapulgit
New Diatab Dava
2 Komb : Attapulgit
dan Pektin
Komb : Attapulgit tab.

700 mg, Pektin
50 mg
Tagyt Prom
Molagit Mola
3 Loperamide Tidak untuk anak -anak
Loperamide tab. 2 mg
Gradilex Graf
Renamid Prat
4 Komb. Kaolin dan Tidak untuk anak-anak

Pektin
Komb (per 15 susp. , btl. 60 ml

mL): Kaolin 700
mg, pectin 66 mg
Neokaominal Mola R Maks : 1 btl/kasus
Komb (per 15 susp. , btl. 120 ml

mL): Kaolin 700
mg, pectin 66 mg
Neo Kaolana Sanb R Maks : 1 btl/kasus
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab. 5 mg
Laxana Ifar
Laxacod Gale R Maks : 15 tab/kasus
Dulcolax tab Boeh
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
1 Bisakodil
Bisakodil supp. 5 mg
Stolax Sanb
Dulcolax Supp Boeh R Maks : 3 supp/kasus
Infant
Bisakodil supp. 10 mg
Custodiol Apex
R Maks : 3 supp/kasus
Dulcolax Supp Adult Boeh
2 Lactulose Hanya untuk kasus

konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum
dan post operasi jantung
Lactulose sir 10 g/15 ml, btl 120 ml

Extralac Kifa
Duphalac Abbt
3 Komb : Gliserin,
Liquid Parafin dan
Phenolphtalein
Komb tiap 5 emulsi/susp, btl. 60 ml

ml : Gliserin
1000 mg, Liquid
Parafin 1500 mg,
Phenolpthalein
75 mg
Kompolax Ifar
Laxadine Gale
24 OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA
24 - OBAT SALURAN NAPAS
1 Aminofilin
Aminofilin tab. 200 mg

Aminophylline Aptk
Aminofilin inj 24 mg/ml, amp 10 ml

Aminophylline Ethi
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Salbutamol
Salbutamol tab 2 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Phap
Salbutamol Infa
Salbutamol Kifa
Grafalin 2 Graf
Salbutamol tab. 4mg (sbg. Sulfat)

Pritasma Mola
Salbutamol Kifa
Salbutamol Phap
Salbutamol sir. 2 mg/5 ml, btl 100 ml

Salbutamol Infa
Salbutamol inh. 100 mcg/puff, tbg @

200 dosis
Ventolin Inhaler Glax hanya untuk :
CFC Free
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
- asma persisten ringan-
sedang, SOPT
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
Salbutamol nebules, vial 2,5 mg

Ventolin Nebules Glax hanya untuk :

a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
R maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari.
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Salbutamol
Salbutamol serbuk inhaler 200 mcg/

kapsul
Ventolin Rotacaps Glax
Salbutamol
Ventolin Rota Haeler Glax Rota Haeler
R. Maks : 1x per tahun
3 Teofilin
Teofilin tab. 150 mg

Teofilin Aptk
Teofilin kaplet SR 300 mg

Retaphyl SR Kifa R Maks : 30 tab/bln
4 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat tab 2,5 mg

Molasma Mola
Terbutalin Sulfat inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Terbutalin Sulfat Aptk R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat turbu. 0,50 mg, tbg @

200 dosis
Bricasma Asca Hanya untuk serangan
Turbuhaler asma akut dan/ atau PPOK
Terbutalin Sulfat respules 2,5 mg/ml

Bricasma Respules Asca Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama

maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari.
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Budesonide
Budesonide inh. 200 mcg/puff, tbg @

200 dosis
Obucort Swinghaler Otsu Tidak untuk serangan
asma akut
sedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Budesonide inh. 200 mcg/puff, tbg @

100 dosis
Pulmicort Asca Tidak untuk serangan
Turbuhaler asma akut
sedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Budesonide respules 0,25 mg/ml,

resp 2 ml
Pulmicort Respules Asca hanya untuk serangan
asma akut
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
Budesonide respules 0,5 mg/ml,

resp 2 ml
Pulmicort Respules Asca hanya untuk serangan
asma akut
maks 5 vial/hari.
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6 Komb :
Budesonide-
Formoterol (Fixed
Combination)
Komb : inh. 80/4.5 mcg, tbg @

Budesonide - 60 dosis
Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort Asca untuk maintenance pasien
asma > 6 tahun
sedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Komb : inh. 160/4.5 mcg, tbg @

Budesonide - 60 dosis
Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort Asca a. untuk maintenance
pasien asma > 6 tahun
b. Terapi simptomatis pada
pasien dengan PPOK
berat.
sedang

(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan

asma akut
Fenoterol HBr inh. 100 mcg/puff, tbg @

200 dosis (10 ml)
Berotec MDI Boeh R Maks : 1 tbg / bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
8 Fluticasone Tidak untuk maintenance

Propionate terapi asma
Fluticasone nebules 0,5 mg, amp

Propionate 2 ml
Flixotide nebules Glax R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
9 Komb : Fluticasone Tidak diberikan pada kasus

Propionat dan asma akut
Salmeterol
Xinafoate
Komb : inh. 50 mcg/puff, tbg @

Fluticasone 120 dosis
Propionat 50
mcg, Salmeterol
Xinafoate 25 mcg
Seretide 50 Glax R Maks : 1 tbg / bln
Komb : diskus 100 mcg/puff, tbg

Fluticasone @ 60 dosis
Propionat 100
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 100 Glax R Maks : 1 tbg / bln

Propionat 250
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 250 Glax R Maks : 1 tbg / bln

Propionat 500
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 500 Glax hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
10 Ipratropium Br untuk pasien PPOK dengan

eksaserbasi akut. Tidak
untuk jangka panjang.
Ipratropium Br inh. 20 mcg/puff, tbg @

200 dosis (10 ml)
Atrovent Boeh R Maks : 1 tbg / bln
11 Komb : Ipratropium hanya untuk :

Br dan Salbutamol a. serangan asma akut
Sulphate b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
Komb : nebules, vial 2,5 ml

Ipratropium
Br 0.52 mg,
Salbutamol
Sulphate 3.01 mg
Combivent Boeh Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
Komb : nebules, vial 2,5 ml

Ipratropium
bromida 0,5 mg,
Salbutamol 2,5
mg
Farbivent Prat Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol kaps. 150 mcg/dosis +

breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Indacaterol kaps. 300 mcg/dosis +

breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
2 Tiotropium Bromida
Tiotropium Paket : Handihaler + 10

Bromida kaps 18 mcg/dosis
Spiriva Handihaler Boeh R Maks : 3 paket/bln
(1 paket berisi 1 handihaler
dan 10 kaps)
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
Kodein (HCl/ tab. 10 mg

Fosfat)
Codein Kifa
Codikaf Kifa

Fosfat)
Codein Kifa

Fosfat)
Codein Kifa
Codikaf Kifa
24.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam

Obat Batuk Hitam sir., btl 100 ml

OBH Ikap R Maks : 1 btl/kasus
Obat Batuk Hitam sir., btl 200 ml

O.B.H Erla
OBH Ikap
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Ambroxol HCl
Ambroxol HCl tab 30 mg

Ambroxol Prom
Ambroxol Infa
Ambroxol Nove
Erlapect Erla
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant Hanya untuk IRDS

(Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada
neonatus
Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 ml

Survanta Abbt
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
N-acetylcysteine kaps. 200 mg

Acetylcysteine Nove
N-acetylcysteine inj. nebulizer 300 mg/3

ml, amp 3 ml
N-Ace Prat Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN
1 Komb. :
Difenhidramin
HCl, Ammonium
Chlorida, Na sitrat
dan Menthol
Komb (tiap 5 ml): sir., btl 60 ml

Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Rosadryl Graf R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 5 ml): sir., btl 100 ml

Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Sidiadryl Bern R Maks : 1 btl/kasus
2 Komb. : Noscapine,
CTM, GG, Paraseta-
mol dan Phenylpro-
panolamin HCl
Komb. : Noscap- tab.

ine 10 mg, CTM
2 mg, GG 50 mg,
Parasetamol 500
mg. Phenylpro-
panolamin HCl
15 mg
Paratusin Dava
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Komb. : Noscapine,
CTM, GG,
Parasetamol,
Succus liq. dan
Pseudoefedrin HCl
Komb (tiap 5 ml) : sir., btl 60 ml

Noscapine 10 mg,
CTM 2 mg, GG 50
mg, Parasetamol
500 mg, Succus
liq. 125 mg
Paratusin Dava R Maks : 1 btl/kasus
4 Komb. : Paraceta-
mol, Phenylpro-
panolamin HCl,
Etilephedrin HCl,
CTM, Dextrome-
torphan HBr dan
Guaiafenesin
Komb. : Par- kaps.

acetamol 325 mg,
Phenylpropa-
nolamin HCl 12,5
mg, Etilephedrin
HCl 12,5 mg, CTM
1 mg, Dextrome-
torphan HBr 10
mg, Guaiafenesin
50 mg.
Decolsin Dava
Komb tiap 5 ml: sir., btl 60 ml

Paracetamol 150
mg, Phenylpropa-
nolamin HCl 6,25

mg, Etilephedrin
HCl 6,25 mg, CTM
0,75 mg, Dex-
trometorphan HBr
5 mg, Guaiafen-
esin 50 mg.
Decolsin Dava R Maks : 1 btl/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
25 VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat
(Vitamin C)
Asam Askorbat tab 50 mg

(Vitamin C)
Vitamin C Kifa
Asam Askorbat tab. 250 mg

(Vitamin C)
Vitamin C Kifa
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit

ginjal kronik pada level
CKD4 ke atas (pemeriksaan
kadar kalsium ion 1,1 - 2,5
mmol)
Calcitriol kaps. lunak 0,25 mcg

Ostriol Prat R. Maks :
Oscal Dank - Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab, maks
60 tab/bln
Calcitriol kaps. lunak 0,5 mcg

Kolkatriol F Phap R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab, maks
60 tab/bln
3 Kalsium Laktat
25 - VITAMIN DAN MINERAL
Kalsium Laktat tab 500 mg

Calcium Lactate Kifa
4 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcg

Starfolat Dexa
Asam Folat tab 1 mg

Anemolat Phap
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Tiamin HCl (Vitamin

B1)
Tiamin HCl tab. 50 mg

(Vitamin B1)
Vitamin B1 Kifa
Tiamin HCl tab. 100 mg

(Vitamin B1)
Vitamin B1 Kifa
Tiamin HCl inj. 100 mg/ml, amp 1 ml

(Vitamin B1)
Vit B1 Phap
Tiamin HCl Bern
6 Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Piridoksin HCl. tab 10 mg

(Vitamin B6)
Vitamin B6 Aptk
Piridoksin HCl. inj 100 mg/ml, amp 1 ml

(Vitamin B6)
Vit B6 Ikap
7 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin tab. 50 mcg

(Vitamin B12)
Vitamin B12 Kifa
8 Vitamin B Complex
Vitamin B tab
Complex
Vitamin B Complex Kifa
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
9 Komb : Ca
hydrogen
phosphate
dihydrate dan
Cholecalciferol
Komb : Ca tab
hydrogen
phosphate
dihydrate 500 mg,
Cholecalciferol
133 IU
Cavit D3 Merc R Maks : 30 tab/bln
10 Komb : Vit B1,Vit

B6 dan Vit B12
Komb : Vit B1 tab

mononitrate ,Vit
B6 ,Vit B12
Neurodex Dexa R. Maks : 30 tab/bln
Grahabion Graf
Komb (per amp): inj 5000/3 ml, amp 3 ml

Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
Neurosanbe Sanb
Sohobion Ethi
Neurobion 5000 Merc
11 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
Komb : Vit. C 500 tab

mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
Surbex T Abbt R. Maks : 30 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
12 Komb : Dibasic
Ca Phosphate, Ca
lactate, Vit B6, Vit C
dan Vit D3
Komb: Dibasic tab

Ca Phosphate
200mg, Ca lactate
100 mg, Vit B6 20
mg, Vit C 25 mg,
Vit D3 100 iu
Elkana Sanb R. Maks : 30 tab/bln
13 Komb : Vit A, Vit

B, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate,
Choline, Inositol,
Ca Gluconate, Ca
Hypophosphite, Na
Hypophosphite dan
L-lysine HCl
Komb : Vit A 2400 sir, btl 60 ml

IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg,
Vit B6 1,2 mg, Vit
B12 4mcg, Vit C
60 mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
16 mg, Ca
Pantothenate 6
mg, Choline 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Gluconate
300 mg, Ca
Hypophosphite
20 mg, Na
Hypophosphite 20
mg, L-lysine HCl
200 mg
Elkana Sanb R Maks : 1 botol/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
14 Colecalciferol hanya untuk kasus

defisiensi vitamin D3
Colecalciferol tab siap larut 400 IU

D Vit FT Grac R. Maks : 1 tab/hari, maks
30 tab/bln
Colecalciferol sir 400 IU/5 ml, botol

100 ml
D Vit Grac R. Maks : 1 btl/bln

B1, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit D,
Niacinamid, Ca
Pantotenat, Folic
acid, fe fumarat,
Ca laktat, Copper,
iodine dan NaF.
Komb : Vit A 6000 tab

IU, Vit B1 10 mg,
Vit B2 2,5 mg, Vit
B6 15 mg, Vit B12
4 mcg, Vit D 400
IU, Niacinamid 20
mg, Ca Pantotenat
7,5 mg, Folic acid
1 mg, fe fumarat
90 mg, Ca laktat
250 mg, Copper
0,1 mg, iodine 0,1
mg dan NaF 1 mg.
Obimin AF Dava
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK

B1, Vit B2, Vit B6,
Vit D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate
Komb (tiap 0,3 drop 1500 IU, botol

26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
ml) : Vit A 1500 10 ml

IU, Vit B1 0,5
mg, Vit B2 0,5
mg, Vit B6 0,5
mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
8 mg, Ca
Pantothenate
3 mg
Recovit drops Glob R. Maks : 1 btl/bln
26 OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
1 Donepezil HCl
Donepezil HCl tab. 5 mg

Aricept Eisa Dosis 5 mg/hari,selama
min. 1 bln. Dosis maks. 10
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
mg/hari
27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Metotreksat untuk imunosupresan
Metotreksat tab. 2,5 mg

Methotrexat Ferr
"EBEWE"
Texorate Prat
2 Siklosporin Untuk kasus transplantasi

organ dan penyakit
autoimun
Siklosporin kaps. lunak 25 mg

Sandimun Neoral Nova R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin kaps. lunak 100 mg

Sandimun Neoral Nova R. Maks : 90 kap/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Mycophenolate Hanya untuk mencegah

Morfetil reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
Mycophenolate tab. 500 mg

Morfetil
Cellcept Roch
4 Everolimus Hanya untuk pasien

yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)
Everolimus tab. 0,25 mg

Certican Nova
Everolimus tab. 50 mg
Certican Nova

5 Tacrolimus Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)
Tacrolimus kaps. 0,5 mg

Prograf Aste R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus kaps. XL 0,5 mg

Tacrolimus kaps. 1 mg
Tacrolimus kaps. XL 1 mg
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6 Basiliximab Hanya untuk pasien

yang akan menjalani
transplantasi ginjal.
Digunakan bila tidak masuk
dalam paket transplantasi.
Basiliximab serb inj 20 mg, vial

Simulect Nova R. Maks : 2 vial/kasus.
1 vial (20 mg) diberikan
2 jam sebelum tindakan
transplantasi dan 1 vial
(20 mg) diberikan pada
hari ke-4 setelah tindakan
transplantasi.
27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole Untuk kanker payudara

pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR)
positif
Anastrozole tab. 1 mg
Arimidex Asca R. Maks : 30 tab/ bln
2 Exemestan Untuk kanker payudara pada

post menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
Exemestan tab. 25 mg
Aromasin Pfiz R. Maks : 30 tab/ bln
3 Letrozol Untuk kanker payudara

pada post menopause
dengan pemeriksaan
Progesteron Receptor (PR)
positif
Letrozol tab. 2,5mg

Femara Nova
Letraz Kalb R. Maks : 30 tab/ bln
Lezra Acta
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Goserelin Acetate
Goserelin Acetate inj 3,6 mg/vial

Zoladex Asca a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Progesteron Receptor
(PR) positif
R. Maks :1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
Goserelin Acetate inj 10,8 mg/vial

Zoladex Asca Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial/3 bln
5 Leuprorelin
Acetate
Leuprorelin serb. inj 1,88 mg, vial

Acetate

Tapros 1,88 Take Untuk endometriosis pada
pasien dengan BB < 50 kg
Maksimal 6 vial/ kasus
Leuprorelin inj 3,75 mg/vial

Acetate
a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
(PR) positif
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
Maksimal 6 vial/kasus
Endrolin Kalb
Tapros 3,75 Take
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
5 Leuprorelin
Acetate
Leuprorelin serb. inj 11,25 mg/vial

Acetate
a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
(PR) positif
b. Untuk kanker prostat
Tapros 3M Depot Take R. Maks : 1 vial/3bln
6 Medroksi untuk kanker endometrium

Progesteron Asetat
Medroksi tab 500 mg

Progesteron
Asetat
Medroksi Aptk R. Maks : 30 tab/bln
Progesteron Asetat
7 Tamoxifen Untuk kanker payudara

pada pre dan post

menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
Tamoxifen FCT 10 mg
Tamofen Kalb R. Maks : 60 tab / bln
Tamoxifen tab 20 mg
Tamoxifen 20 Ferr R. Maks : 30 tab / bln
"EBEWE"
27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat Untuk :

a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml

Bondronat Roch R. Maks : 1 vial/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Asam Zoledronat Untuk :

a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml

Zolenic Nove
R. Maks : 1 vial/bln
Zometa Nova
3 Asparaginase Untuk leukemia

limfoblastik akut
Asparaginase serb. inj. 10.000 IU/vial

Leunase Wida
4 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal

metastatik.
Bevacizumab inj. 100 mg/4 ml, vial

4 ml
Avastin*) Roch R. Maks : 12 x pemberian
5 Bicalutamide Untuk kanker prostat

Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
Bicalutamide tab. 50 mg
Casodex Asca R. Maks : 30 tab./bln
6 Bleomisin Untuk squamous cell

carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis
Bleomisin serb. inj. 15 mg/amp

(sbg. Sulfat)
Bleocin Kalb
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
7 Bortezomib untuk multiple myeloma

yang sudah tidak dapat
diterapi dengan obat
multiple myeloma lain
(first line).
Bortezomib serbuk inj. 3,5 mg

Velcade*) John R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x
pemberian
8 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna

dan payudara
Capecitabine FCT. 500 mg

Xeloda Roch R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
9 Carboplatin
Carboplatin inj. 150 mg/15 ml, vial

15 ml
Carboplatin Kalb R. Maks: Tergantung AUC
Actoplatin Acta (Area Under the Curve)
Carboplatin inj. 450 mg/45 ml, vial

45 ml
Actoplatin Acta R. Maks: Tergantung AUC
Carboplatin Kalb (Area Under the Curve)
10 Cetuximab Hanya untuk :

a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal).
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
Cetuximab inj. 100 mg/20 ml, vial

20 ml
Erbitux Merc R. Maks : 12x pemberian
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
11 Cisplatin
Cisplatin serb. inj. 10 mg/10 ml,

vial
Cisteen 10 mg Kifa R. Maks : infus i.v 100
Cisplatin Kalbe Kalb mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
Cisplatin serb. inj. 50 mg/50 ml,

vial
Cisplatin Kalbe Kalb R. Maks : infus i.v 100
Cisteen Kifa mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
12 Citarabin Untuk leukemia akut dan

limfoma maligna
Citarabin serb. inj. 1000 mg, vial

10ml
DBL Cytarabin Temp R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturut-
turut

13 Dakarbazin Untuk melanoma malignan
metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb. inj. 200 mg/20 ml

Dacarbazin Medac Dipa
DBL Dacarbazine Temp
14 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin inj. 20 mg, vial

Daunocin Nove
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
15 Disodium Untuk :
Clodronate a. hiperkalsemia akibat
Tetrahydrate keganasan
b. metastase tulang
Disodium inj. 300 mg/5 ml, vial

Clodronate 5 ml
Tetrahydrate
Actabone Acta Dosis kumulatif maks 1500
mg selama 5 hari
Bonefos Bayr
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan

leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat
Docetaxel inj. 20 mg/0,5 ml, vial

0,5 ml
Docetaxel Actavis Acta
Docetere 20 Ferr R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
Brexel Kalb
minggu. Untuk monoterapi
Docetaxel Sanb
: 100 mg/m2 setiap 3
Taceedo 20 Kifa minggu.
Taxotere Aven
Docetaxel inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml

Docetaxel Actavis Acta R. Maks : Untuk kombinasi
Docetere 80 Ferr : 75 mg/m2 setiap 3
Taceedo 80 Kifa minggu. Untuk monoterapi
Brexel Kalb : 100 mg/m2 setiap 3
Taxotere Aven minggu.
17 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 10 mg/5 ml,

vial 5 ml
Adricin 10 mg Nove
Doxorubicin HCl Sanb
Doxorubicin Kalbe Kalb R. Maks : Dosis kumulatif
Naprodox Kifa maksimum (seumur
Doxorubicin Actavis Acta hidup): 500 mg/m2
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
17 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 50 mg/25 ml,

vial 25 ml
Doxorubicin Kalbe Kalb
R. Maks : Dosis kumulatif
Naprodox 50 Kifa
maksimum (seumur
Adricin 50 mg Nove
hidup): 500 mg/m2
Doxorubicin Actavis Acta
18 Epirubicin
Epirubicin serb.inj. 10 mg/5 ml,

vial 5 ml
4-Epeedo-10 Kifa
Farmorubicin Pfiz Dosis kumulatif maksimum
Epirubicin HCl Sanb 750 mg/m2
Episindan Acta
Epirubicin serb.inj. 50 mg/25 ml,

vial 25 ml
4-Epeedo-50 Kifa
Dosis kumulatif maksimum
Episindan Acta
750 mg/m2
Farmorubicin Pfiz

19 Etoposid Untuk kanker testis,
kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Etoposid inj. 20 mg/ml, amp 5 ml

Etopul Nove R. Maks : 100 mg/m²/hr,
Posyd RTUS Comb selama 3 -5 hari
20 Fluorourasil Untuk kanker kepala

dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan
kanker serviks
Fluorourasil inj. 250 mg/vial, vial 5 ml

Curacil Kalb R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Fluorourasil inj. 500 mg/10 ml, vial

10 ml
5-Fluorouracil Ferr
R. Maks : 1000 mg/m2/
"EBEWE" 500
hari, selama seminggu
Curacil Kalb
21 Gemcitabine Untuk kanker pankreas,

paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih
Gemcitabine inj. 200 mg/5 ml, vial

5 ml
Abingem 200 Kifa
Cytogem 200 Ferr R. Maks : 1000 mg/m2/
Gemcitabine HCl Sanb minggu
Gemtavis Acta
Gemcitabine inj. 1.000 mg/25 ml, vial

25 ml
Cytogem 1000 Ferr
Abingem 1000 Kifa
R. Maks : 1000 mg/m2/
Gemtavis Acta
minggu
Gemzar Elly
22 Gefitinib hanya untuk terapi

lini pertama NSCLC
jenis Non-Squamos
(adebocarcinoma) dengan
EGFR positif.
Gefitinib tab. 250 mg

Iressa Asca R. Maks : 30 tab/bln
23 Hidroksi Urea Untuk leukemia

granulositik kronik,
trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan
thalasemia
Hidroksi Urea tab. 500 mg

Hydroxyurea Medac Dipa R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
Cytodrox Comb selama 30 hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
24 Ifosfamide Diberikan bersama mesna
Ifosfamide inj. 1000 mg/vial

Holoxan Tmin R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
Ifosfamide inj. 2000 mg/vial

Holoxan Tmin R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
25 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada:

a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)

Imatinib Mesylat tab. 100 mg
Glivec*) Nova R. Maks : 120 tab/bln
26 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna
Irinotecan HCl inj. 40 mg/2 ml, amp

2 ml
Irinotecan HCl Sanb
Campto Pfiz
Irinotecan HCl inj. 100 mg/5 ml, amp

5 ml
Irinotecan HCl Sanb
Campto Pfiz
27 Kalsium Folinat Untuk pencegahan

efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-fluorourasil.
Kalsium Folinat inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Rescuvolin RTUS Comb
Novorin Nove
Leucovorin Kalbe Kalb
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
28 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara

metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
HER2 (CerbB2) positif
3 atau FISH positif dan
dikombinasi dengan obat
kemoterapi.
Lapatinib tab. salut 250 mg

Ditosylate
Tykerb Gski
29 Melphalan Untuk multiple myeloma
Melphalan tab. 2 mg
Alkeran Glax
30 Metotreksat Sediaan injeksi :

a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia
akut, limfoma Burkitt
dan non Hodgkin dan
sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Metotreksat inj 5 mg/ml, amp 1 ml

Methotrexat Ferr R. Maks : 12 ribu mg/
"EBEWE" m²/hari
Metotreksat serb. inj 50 mg/2 ml,

vial 2 ml
Methotrexate Sanb R. Maks : 12 ribu mg/
Methotrexate Kalbe Kalb m²/hari
31 Mitomicin C
Mitomicin C serb.inj. 10 mg/10 ml,

vial 10 ml
Mitomycin C Wida
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
32 Nilotinib Untuk kasus Chronic

Myelogenosous Leukemia
(CML) dengan hasil
Philadelphia Chromosome
positif atau BCR-ABL
positif yang resisten atau
intoleran terhadap imatinib.
Nilotinib kap 150 mg

Tasigna Nova R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib tab 200 mg

Tasigna Nova R. Maks : 120 tab/bln
33 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cerna

R. Maks : 12 x pemberian
Oxaliplatin serb. inj 50 mg, vial 10 ml

Rexta Kalb
Oxaliplatin Sanb
Eloxatin Sano
Oxaliplatin Actavis Acta
Oxaliplatin Medac Dipa

Oxaliplatin serb. inj 100 mg, vial
20 ml
Eloxatin Sano
Oxaliplatin Actavis Acta
Oxaliplatin Medac Dipa
34 Paclitaxel
Paclitaxel inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml

Napro-Tax Kifa
Ebetaxel 30 Ferr
R. Maks : 175 mg/m2/kali
Paclitaxel Sanb
setiap 3 minggu
Paclimedac Dipa
Sindaxel Acta
Paclitaxel inj. 100 mg/16,67 ml, vial

16,67 ml
Ebetaxel 100 Ferr R. Maks : 175 mg/m2/kali
Sindaxel Acta setiap 3 minggu
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
35 Rituximab Untuk semua jenis

Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif
Rituximab inj. 100 mg/10 ml, vial

10 ml
Mabthera*) Roch R. Maks : 8 x pemberian
Rituximab inj. 500 mg/50 ml, vial

50 ml
Mabthera*) Roch R. Maks : 8 x pemberian
36 Siklofosfamid Untuk kanker payudara,

limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
Siklofosfamid tab.salut 50 mg
Siklofosfamid Aptk
Siklofosfamid serb. inj. 200 mg/1 ml,

vial 1 ml
Cyclovid 200 mg Nove
R. Maks : 750 mg/m2
Endoxan Tmin
Siklofosfamid serb. inj. 500 mg/ml,

vial 1 ml
Endoxan Tmin
R. Maks : 750 mg/m2
Siklofosfamid serb.inj. 1000 mg/ml,

vial 1 ml
R. Maks : 750 mg/m2
Endoxan Tmin
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
37 Temozolomide Hanya untuk indikasi

glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/hari
selama 5 hari
Temozolomide kaps. 20 mg
Temodal Msdi
Temozolomide kaps. 100 mg

Temodal Msdi
38 Trastuzumab Untuk kanker payudara

metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif
3 (+++) atau FISH positif

Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial
20 ml
Herceptin*) Roch R. Maks : 14x pemberian
39 Vinblastin Hanya untuk indikasi

Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih ,
histiositosis dan melanoma
Vinblastin serb. inj 10 mg/10 ml

(sbg. Sulfat), vial 10 ml
Vinblastine PCH Comb R.Maks. : 2 minggu sekali
RTUS atau 12x pemberian per
6 bulan
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
40 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma

Maligna Non Hodgkins
(LNH), rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma
Vinkristin serb. Inj. 1 mg/ml, vial

1 ml
Vincristine Kalbe Kalb R. Maks : 1,2 mg/m2
Vincristine PCH Comb setiap 5 hari. Kecuali untuk
RTUS leukemia maks 3 tahun.
Vinkristin serb. inj. 2 mg/2 ml,

vial 2 ml
Vincristine Kalbe Kalb R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
41 Vinorelbine Untuk :
a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine inj. 10 mg, vial

Navelbine Tmin
Vinorelbine inj. 50 mg, vial

Navelbine Tmin
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
42 Everolimus a. hanya untuk renal cell

carcinoma yang gagal
terapi dengan sitostatika
lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.
Afinitor Nova R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
Afinitor Nova R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
43 Erlotinib Untuk Non-Small Cell

Lung Cancer (NSCLC)

tingkat lanjut atau yang
telah bermetastase yang
mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi
lainnya.
Erlotinib tab. 100 mg

Tarceva*) Roch R. Maks : 30 tab/bulan.
Erlotinib tab. 150 mg

Tarceva*) Roch R. Maks : 30 tab/bulan.
44 Fludarabine Hanya untuk kasus Beta

Cell Lymphocytic Leukimia
(BCLL)/Acute Myelocytic
Leukimia (AML)
Fludarabine tab salut 10 mg

Fludara Oral Aven R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5
hari setiap 28 hari.
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Fludarabine serb inj 50 mg, vial

Fludara IV LYO Aven R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5
hari di setiap 28 hari.
45 Pemetrexed Hanya untuk kasus Non-

Small Cell Lung Cancer
(NSCLC) yang sudah
metastase
Pemetrexed serb inj 100 mg

Alimta Elly R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari pertama setiap
21 hari.
Pemetrexed serb inj 500 mg

Alimta Elly R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari pertama setiap
21 hari.
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim a. Hanya untuk Leukopenia

berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Filgrastim inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml

Leucogen Kalb R. Maks : 1 vial/hari
Neupogen Roch selama 5 hari
Filgrastim inj. 300 mcg/1,2 ml, vial

1,2 ml
Leukokine Nove R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Lenograstim a. Hanya untuk Leukopenia

berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Lenograstim inj. 263 mcg/ml, amp

1 ml
Lenograstim Aptk R. Maks : 1 vial/hari

selama 5 hari
28 ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin sulfat
Morfin sulfat tab. 10 mg

Morphine Kifa Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
MST Continus Mbfa R. Maks : 60 tab./bln

MST Continus Mbfa Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker

MST Continus Mbfa Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
Morfin sulfat inj. 10 mg/ml (Sulfat),

amp 1 ml
Morfin Kifa Injeksi: untuk nyeri akut
berat yang tidak dapat
28 - ANALGESIK NARKOTIK
diatasi dengan analgetik

non narkotik
R Maks : 1 amp/hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Pethidin HCl Hanya untuk severe acute

pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker
Pethidin HCl inj. 50 mg/ml (HCl), amo

2 ml
Clopedin Kifa R Maks : 2 amp/hari
Pethidin HCl Kifa
3 Fentanil
Fentanil inj. 0,05 mg/ml (sbg.

Sitrat), amp 2 ml
Fentanyl Kifa Injeksi: untuk nyeri kronik
non narkotik pada waktu
pembedahan
Fentanil inj 0,05 mg/ml (sbg.

Sitrat), amp 10 ml
Fentanyl Kifa Injeksi: untuk nyeri kronik
non narkotik pada waktu
pembedahan
Fentanil patch 12.5 mcg/jam

Durogesic Kifa Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara

oral
Fentanil patch 25 mcg/jam

Durogesic Kifa Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana
pasien tidak memungkinkan
untuk diberikan analgesik
secara oral
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
3 Fentanil
Fentanil patch 50 mcg/jam

Durogesic Kifa Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
4 Sufentanil Untuk analgesik pada

induksi anestesi umum
Sufentanil inj. 5 mcg/ml (sbg.

Sitrat), vial 10 ml
Sufenta Kifa
5 Hydromorphone a. Tidak untuk bayi dan

Hydrochloride anak-anak
b. Tidak untuk nyeri post
operasi akut
c. Untuk nyeri kanker
sedang-berat yang
pernah mendapat terapi
dengan opiat.
Hydromorphone tab extended release

Hydrochloride 8 mg
Jurnista 8 mg Kifa R. Maks : 30 tab/bln
Hydromorphone tab extended release

Hydrochloride 16 mg
Jurnista 16 mg Kifa R. Maks : 30 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum a. Kadar albumin kurang

normal dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
Albumin serum inj. 20%, 50 ml

normal
Human 20% Kifa
Albumin Biotest
R Maks : 100 cc / hari, 300
Albuman 200 g/L Graf
cc / minggu
Zenalb Ikap
Plasbumin 20 Dipa

normal
Human 20% Kifa
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
Albumin Biotest
R Maks : 100 cc / hari,
Plasbumin 20 Dipa
300 cc / minggu
Zenalb Ikap
Albuman 200 g/L Graf
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
1 Albumin serum
normal

normal
Plasbumin 25 Dipa a. Untuk bayi dan anak
dengan kadar albumin
kurang dari 3g/dL, dan/
atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
R. Maks : 100 cc/hari, 300
cc/hari

normal
Plasbumin 25 Dipa R. Maks : 100 cc/hari, 300
cc/minggu

normal
Plasbumin 5 Dipa Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam

normal
Plasbumin 5 Dipa Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
2 Plasma Proten Hanya untuk

Fraction (Human) plasmapheresis therapeutic
Plasma Proten lar. infus 5%, btl 50 ml

Fraction (Human)
Plasmanate Dipa R Maks : 2 ltr/kali tindakan
3 Hidroksil Etil Starch Untuk kekurangan cairan

BM 200.000 pada kasus hipovolemik
Hidroksil Etil lar. infus 6%, btl 500 ml

Starch BM
200.000
Fima Hes 200 Finu R Maks : 4 btl / hr maks
Widahes Wida 2 hari
4 Koloid Hidroksi Etil Untuk kekurangan cairan

Starch (HES) BM pada kasus hipovolemik
130.000
Koloid Hidroksi lar. infus 6%, btl 500 ml

Etil Starch (HES)
BM 130.000
Venofundin Bbmi R Maks : 4 btl / hr maks
Widahes 130 Wida 2 hari
5 Koloid Balanced Untuk kekurangan cairan

Elektrolit Hidroksi pada kasus hipovolemik
Etil Starch (HES)
130/0.42
Koloid Balanced lar. infus 6%, btl 500 ml

Elektrolit Hidroksi
Etil Starch (HES)
130/0.42
Tetraspan Bbmi R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
6 Modified Fluid Untuk kekurangan cairan

Gelatine BM 30.000 pada kasus hipovolemik
Modified Fluid lar. inf 4%, btl 500 ml

Gelatin BM 30.000
Gelofusine Bbmi R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
30 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atracurium Untuk relaksasi otot pada

Besylate anestesi
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

Atracurium inj. 10 mg/ml, amp
Besylate 2.5 ml
Tracrium Abbt R Maks : 4 amp/kasus,
Atracurium Hameln Comb kecuali kasus tetanus
di ICU
Atracurium inj. 10 mg/ml, amp 5 ml

Besylate
Tracrium Abbt R Maks : 2 amp/kasus
Atracurium Hameln Comb kecuali kasus tetanus
di ICU
31 IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Untuk:
Anti Tetanus a. luka baru
(Human Tetanus terkontaminasi pada
Imunoglobulin) pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
Human Tetanus Ig inj. 250 IU/ml

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
Tetagam P Dexa R Maks : 2 amp/kasus
2 Hepatitis B Untuk bayi baru lahir

Immunoglobulin dengan ibu HBsAg positif
(Human)
Hepatitis B inj. 0.5 ml/syringe,

Immunoglobulin syringe 0,5 ml
(Human)
HyperHep B Dipa R Maks : 1 syringe/kasus
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs

0,5 ml
Verorab Sano R. Maks : 4 dosis/kasus
PCEC Rabies Serbuk Inj. 2,5 IU/ml

Vaccine
Rabipur Nova
32 LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj. amp 25 ml

Otsu Water Inj Otsu
2 Air untuk irigasi

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
Air untuk irigasi lar. infus, btl 1000 ml

Wida WI (Unicap) Wida
Wida WI (Twist off) Wida
3 Glucosamin
Glucosamin kapl. 500 mg

Glucosamin Aptk R. Maks : 30 tab/bln
4 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat tab./tab. kunyah 500 mg

Calos Prat
R. Maks : 90 tab. / bln
Osteocal Nich
5 Kalsium Asetat hanya untuk Phospat

binder pada pasien dengan
gagal ginjal
32 - LAIN - LAIN
Kalsium Asetat tab. 667 mg

Lenal Ace Nhil R. Maks : 120 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
6 Natrium Phospat Hanya untuk Colon

Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
Natrium Phospat btl 133 ml

Fosen Prat
R. Maks : 1 botol/tindakan
Fleet Enema Comb
7 Komb. : Sorbitol Hanya untuk Colon

dan Docusat Cleaner pada persiapan
Sodium pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
Komb : Sorbitol btl

13,40 g, Docusat
Sodium 0,01 g
YAL Tpam R. Maks : 1 botol/tindakan
33 ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag 1 unit dengan luas

permukaan tembaga
sekitar 380 mm2
Nova T Bayr Distabilkan dengan inti
perak.
32 - LAIN - LAIN
33 - ALAT KESEHATAN
Daftar Obat II edisi VII 2015 151
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi.

Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun.
Deferasiroks tab. 250 mg

Exjade Nova R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
2 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi
Deferiprone tab. 500 mg

Ferriprox FCT Quam R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari
Deferiprone lar. oral 100 mg/ml, btl

500 ml
Ferriprox Quam R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
3 Deferoksamin Untuk terapi kelasi besi.

Metansulfonat
PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang
Deferoksamin serb. inj. 500 mg/ml,

Metansulfonat vial 10 ml
Desferal Nova R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.
154 Formularium Obat InHealth Daftar Obat II
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
22 PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam Hanya dapat diresepkan

oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
Alprazolam tab. 0,5 mg

Actazolam Acta
Alprazolam Kifa
Apazol 0,5 Dexa
Grazolam 0,5 Graf
Alprazolam tab. 1 mg
Alprazolam Kifa
Alprazolam Otto
Actazolam Acta
Apazol 1 Dexa
Grazolam1 Graf
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 Haloperidol
Haloperidol tab 0,5 mg

Haloperidol Yari
Haloperidol Infa
Haloperidol tab. 1,5 mg

Haloperidol Yari
Haloperidol Infa
Haloperidol tab. 5 mg
22 - PSIKOFARMAKA
Haloperidol Yari
Haloperidol Infa
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Haloperidol inj. 5 mg/ml, amp 1 ml

Lodomer inj Mers Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
Haloperidol inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

Haldol Decanoas John Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp /2
minggu
2 Klorpromazin
Klorpromazin tab. salut 100 mg (HCl)

Chlorpromazine Kifa
Cepezet 100 Mers
Klorpromazin inj. 25 mg/ml (HCl),

amp 2 ml
Cepezet Mers a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
3 Trifluoperazin
Trifluoperazin tab. 5 mg
Stelosi 5 Mers
Trifluoperazin Dava
22 - PSIKOFARMAKA
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
4 Risperidone a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
Risperidone tab. 1 mg
Risperidone 1 Dexa
Risperdal John
Risperidone tab. salut 2 mg

Risperidone Dexa
Nodiril Acta R. Maks : 90 tab/bln
Zofredal Kalb
5 Clozapine Hanya untuk schizophrenia

yang resisten/intoleran.
Clozapine tab. 25 mg
Clopine Ikap
Clozer 25 Dexa
Clozapine tab. 100 mg

Clozer 100 Dexa
Clopine Ikap
6 Olanzapine
Olanzapine kapl. 5 mg
Olandoz 5 Sand a. Monoterapi
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
22 - PSIKOFARMAKA
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Olanzapine kapl. 10 mg
Olandoz 10 Sand a. Monoterapi
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
Olanzapine inj. 10 mg/vial

Zyprexa IM Elly a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi

maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
Flufenazin inj. 25 mg/ml, vial 1 ml

Flufenazin Aptk
8 Quetiapine a. Hanya untuk

schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak respon
terhadap pemberian
lithium atau valproat.
Quetiapine tab. 200 mg

Seroquel Asca
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H)

22.4
ATAU ADHD (DO II)
22 - PSIKOFARMAKA
1 Methylphenidate
HCl
Methylphenidate tab. 10mg

HCl
Prohiper 10 Mers R. Maks : 30 tab/bln
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII Untuk terapi kasus

(Konsentrat) hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
Faktor VIII Inj. 250 IU, vial 5 ml

(Konsentrat)
Haemoctin Kifa R. Maks :
Koate DVI Dipa F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)

(Konsentrat)
Aafact Graf R. Maks :
Koate DVI Dipa F VIII (unit) = BB (kg) x

(Konsentrat)
Haemoctin Kifa R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
2 Faktor VIII Untuk terapi kasus

(Rekombinan) hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
Faktor VIII serb. Inj. 250 IU, vial

(Rekombinan)
Kogenate FS Bayr R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
NO KLS KODE
TERAPI PABRIK
Faktor VIII serb. Inj. 500 IU, vial

(Rekombinan)
Kogenate FS Bayr R. Maks :

Buku FOI 2015 - Tanpa Harga Untuk Web Inhealth PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku FOI 2015 - Tanpa Harga Untuk Web Inhealth PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM

Edisi VII 2015

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

Asam Mefenamat tab./kaps. 500 mg

Asam Mefenamat susp. 50 mg/5 ml, btl

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Ketorolac inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

Metampiron tab. 500 mg

Parasetamol tab./kap. 500 mg

Parasetamol drop 100 mg/ml, btl

Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl

Parasetamol Inf. 1000 mg/100 ml, btl.

Parasetamol supp. 125 mg

Parasetamol supp 250 mg

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

Ibuprofen tab. 200 mg

Ibuprofen tab. 400 mg

Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl

Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl

Ketoprofen tab. 100 mg

Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Kaltrofen Kalb selama 3 hari

Ketoprofen supp. 100 mg

3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari

Natrium gel 1% as diklofenak

Kalium Diklofenak tab. 25 mg

Kalium Diklofenak tab. 50 mg

Meloksikam tab. 7,5 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Meloksikam inj. 15 mg/1,5 ml, amp

6 Parexocib Na hanya untuk nyeri post

Parexocib Na inj. 40 mg, vial 2 ml

1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut

Allopurinol tab. 100 mg

Allopurinol tab. 300 mg

Probenesid tab. 500 mg

3 Piroxicam Untuk artritis berat

1 Midazolam Untuk pre medikasi

Midazolam inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml

Midazolam inj. 15 mg/3 ml, amp

2 Propofol 1% Hanya untuk kasus

Propofol 1% Emulsi untuk injeksi 10

3 Dexmedetomidine Hanya untuk sedasi pada

Dexmedetomidine inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml

4 Ketamin Hanya untuk anestesi pada

Ketamin inj. 50 mg/vial

5 Rocuronium Hanya untuk anestesi pada

Rocuronium inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

6 Thiopental Hanya untuk anestesi pada

Thiopental inj. 0,5 g/vial

2.2 ANESTESI LOKAL

1 Bupivacaine HCl 0,5%

Bupivacaine HCl inj. 5 mg/ml, amp 4 ml

Lidocain HCl 2% inj. 2%, amp 2 ml

3 Komb : Lidokain Hanya untuk analgesik

Komb (per gr) : krim, tube 5 g

3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

Cetirizine HCl tab./kaps. 10 mg