KOP BADAN USAHA / BADAN HUKUM

=====================================================================
.......................tgl.........................
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan Pemenuhan Dan PelayananTerpadu
Komitmen Izin Komersial/Operasional Kabupaten Pasuruan
Apotek (Baru/Perpanjangan/Perubahan)
di -
PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
No Tlp / HP : ..............................................................
Bersama ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Komersial/Operasional Izin Apotek
dengan data sebagai berikut :
Nama apotek : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Desa / Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan / Kabupaten : ..............................................................
Dengan menggunakan sarana : milik sendiri / milik pihak lain
Nama pemilik sarana : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................
Nomor Tlp / HP : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Nomor NPWP : ..............................................................

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan 2 rangkap salinan/fotocopy masing-masing

dimasukkan kedalam map warna HIJAU :
1. Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS
2. Izin Komersial/Operasional Izin Apotek dari OSS
3. Akta pendirian badan hukum atau fotokopi KTP (untuk perorangan)
4. Surat Keterangan Sehat bagi Apoteker penanggung jawab dari Dokter Pemerintah
(Puskesmas/RSUD)
5. SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker)
6. Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat (untuk permohonan baru);
7. Rekomendasi Organisasi Profesi Apoteker ( IAI ) Cab Pasuruan
8. Daftar Asisten Apoteker / Apoteker Pendamping dan fotokopi SIPTTK/SIPA nya
9. Gambar peta lokasi dan denah (lay out) bangunan
10. Daftar Inventaris Alat / Perlengkapan Apotek (beserta bukti tera)
11. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi (Produksi/ Distribusi) dan tidak menjadi penanggung jawab di Apotek lain
12. Asli surat izin atasan (bagi PNS, ABRI, dan pegawai instansi pemerintah lainnya)
13. Surat pernyataan pemilik sarana/ PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang –
undangan di bidang obat (bagi yang menggunakan modal pihak lain)

Demikian permohonan ini dibuat sebenarnya dengan penuh tanggung jawab.

Pemohon

Materai Rp 6.000 & Stempel

(……………………)
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN SEBAGAI APOTEKER PENGELOLA APOTEK
____________________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................
Pendidikan, tahun lulus : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................
Telepon : ..............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup bekerja sebagai Apoteker Pengelola Apotek
(APA) pada :
Nama Apotek : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

tidak sedang/ tidak akan bekerja di perusahaan farmasi (produksi/ distribusi) maupun tidak merangkap
sebagai penanggung jawab di apotek lain selama berpraktek sebagai Apoteker Pengelola pada apotek
yang tercantum diatas.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia Surat Izin Apotek dicabut oleh Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kab. Pasuruan atas rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.
Pasuruan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab..

…………………., tgl. …...…………………

Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6.000 & Stempel

(……………………)
 SURAT PERNYATAAN
PEMILIK SARANA TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DI BIDANG FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................

Adalah Pemilik Sarana Apotek (PSA) dari :

Nama apotek : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang
farmasi dan akan menyerahkan sepenuhnya tanggung jawab pengelolaan apotek kepada Apoteker yang
bekerja sama dengan saya.

Apabila di kemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran peraturan perundang-undangan yang
berlaku maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif maupun hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab.

…………………., tgl. …...…………………

Yang membuat pernyataan

Pemilik Sarana Apotek

Materai Rp 6.000 & Stempel

(……………………)
 DAFTAR ASISTEN APOTEKER / APOTEKER PENDAMPING

APOTEK ……………………………

NO. NAMA TEMPAT PENDIDIKAN NO. SIPTTK/ ALAMAT

TGL LAHIR SIPA

1.

2.

3.

…………………., tgl. …...…………………

Apoteker Pengelola Apotek

(……………………)