Jl

.Sukamul
ya4KomplekGri
yaSeruaPer
maiBlokGNo.6SeruaIndahCi
put
atKot
aTangsel
Tl
p :087771646929,Emai
l:panwas
cam.c
iput
at2020@gmai
l
.com

FORMULI
RMODELA
LAPORANHASI
LPENGAWASANPEMI
LU

I DATAPENGAWAS
a.Nama/
Tim Pengawas :
Tiar
aSakt
i

b.Jabat
an :
PKD

c.Al
amat
/Domi
sil
i :
JombangCi
put
atTangsel

I
I KEGI
ATANPENGAWASAN

a.TahapanYangDi
awasi :
PengawasanCokl
i
t

b.Tuj
uan :
Memast
ikanPPDPmencokl
i
tdengant
epat

c.Bent
ukPengawasan :
Langsung

d.Pi
haky
angdi
awasi :
PPDP

e. : Har
i :
Kami
s

Tanggal :
23

Bul
an :
Jul
i

Tahun :
2020

Wakt
u/Jam :
09:
00-
17:
00Wi
b

Tempat
/Lokasi
:Wi
l
ayahTPS24,
25

,
Jl
.Sukamul
ya4KomplekGri
yaSeruaPer
maiBlokGNo.6SeruaIndahCi
put
atKot
aTangsel
Tl
p :087771646929,Emai
l:panwas
cam.c
iput
at2020@gmai
l
.com
I
II URAI
ANHASI
LPENGAWASAN
Dal
am mel
akukanpengawasancokl
i
tPPDPsay
amel
akukanpengawasandi
mul
aidengan

mencer
mat
ipar
a PPDP y
ang i
kutdal
am mel
akukan cokl
i
t.Memast
ikan war
ga y
ang

masukdi
wil
ayahTPS24dan25Kel
urahanJombangt
erdat
asecar
akesel
uruhan.

I
V DUGAANPELANGGARAN:

V I
NFORMASIDUGAANPELANGGARAN:

a.TempatKej
adi
an:

b.Wakt
uKej
adi
an :

c.NamaPel
aku :

d.St
atusPel
aku :

VI URAI
ANDUGAANPELANGGARAN:

VI
ISAKSI
-SAKSI

a.Saksi
I :

b.Saksi
II :

Pani
ti
aPengawasKel
urahan

( Ti
araSakt
i )
Jl
.Sukamul
ya4KomplekGri
yaSeruaPer
maiBlokGNo.6SeruaIndahCi
put
atKot
aTangsel
Tl
p :087771646929,Emai
l:panwas
cam.c
iput
at2020@gmai
l
.com

VI
IIBUKTIPENDUKUNG