Data Informasi Kontak dan Riwayat Kesehatan

1 Nama :
2 NIK :
3 Informasi Kontak
a. No. Telepon :
b. E-mail :
4 Informasi Kontak Darurat
a. Nama Kontak :
b. Hubungan :
c. No. Telepon :
5 Data Riwayat Kesehatan
a. Pernah positif Covid-19? Ya / Tidak
b. Hipertensi Ya / Tidak
c. Diabetes Melitus Ya / Tidak
d. Penyakit Imunologi Ya / Tidak
e. Penyakit Jantung Ya / Tidak
f. PPOK Ya / Tidak
g. Kanker Ya / Tidak
h Penyakit Kronis lainnya Ya
Jika Ya, Sebutkan Tanda Tangan
6 Keadaan saat ini
a. Hamil Ya / Tidak
b. Menyususi Ya / Tidak

Data Informasi Kontak dan Riwayat Kesehatan

1 Nama :
2 NIK :
3 Informasi Kontak
a. No. Telepon :
b. E-mail :
4 Informasi Kontak Darurat
a. Nama Kontak :
b. Hubungan :
c. No. Telepon :
5 Data Riwayat Kesehatan
a. Pernah positif Covid-19? Ya / Tidak
b. Hipertensi Ya / Tidak
c. Diabetes Melitus Ya / Tidak
 d. Penyakit Imunologi Ya / Tidak
e. Penyakit Jantung Ya / Tidak
f. PPOK Ya / Tidak
g. Kanker Ya / Tidak
h Penyakit Kronis lainnya Ya
Jika Ya, Sebutkan Tanda Tangan
6 Keadaan saat ini
a. Hamil Ya / Tidak
b. Menyususi Ya / Tidak