PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SUKU DINAS KESEHATAN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
Jl. Halimun No. 13 Jakarta Selatan, DKI JAKARTA
Telepon/Fax : 021-8295529, Kode Pos 12980

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pada Hari ini, Jumat tanggal 27 bulan Januari tahun 2020, telah dilakukan serah terima
pekerjaan oleh dan diantara :

1. Nama : Budi Hastuti

2. NIP : 196511051990032004
3. Unit Kerja : Puskesmas Kelurahan Karet Kuningan
4. Jabatan : Tata Usaha

Selanjutya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Witri Sitriyah

2. NIP : 10204519880220201008101
3. Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Setiabudi
4. Jabatan : Tata Usaha

Selanjutya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “Para
Pihak”. Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut.

1. Bahwa berita acara ini telah mewajibkan PIHAK PERTAMA untuk menyerahkan semua
pekerjaan di jabatan sebelumnya kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi pekerjaan
sebegai berikut :

1. Penanggung Jawab Tata Usaha

2. Penanggung Jawab kepegawaian

3. Kesektariat
2. Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana telah disebutkan spesifikasi pekerjaan tersebut

3. Bahwa PIHAK KEDUA menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA dan

dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh tanggung jawab

4. Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA

sebagaimana telah disebutkan spesifikasi pekerjaan tersebut

5. Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA

sebagaimana telah disebutkan spesifikasi pekerjaan tersebut

1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SUKU DINAS KESEHATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
Jl. Halimun No. 13 Jakarta Selatan, DKI JAKARTA
Telepon/Fax : 021-8295529, Kode Pos 12980

6. Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana

telah disebutkan spesifikasi pekerjaan tersebut
7. Bahwa PIHAK KEDUA menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA dan dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh tanggung jawab
8. Bahwa PIHAK PERTAMA berkewajiban menyelesaikan semua pekerjaan yang masih
tertunda
9. Bahwa dengan dilakukannya serah terima pekerjaan berdasarkan Berita Acara ini,
maka dengan demikian kewajiban PIHAK PERTAMA sebagai pelimpah pekerjaan wajib
melatih dan mengawasi PIHAK KEDUA sekurang-kurangnya 7 hari kerja dari di tanda
tanganinya surat Berita Acara ini

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Budi Hastuti Witri Sitriyah

NIP: 196511051990032004 NIP : 10204519880220201008101

Mengetahui
Atasan Langsung Kepala Sub bagian Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kel. Karet Kuningan Puskesmas Kecamatan Setiabudi

dr. Herni Rusjdi Hanawati, SH

NIP : 196711012006042009 NIP : 196508111996032001

Kepala Puskesmas Kecamatan Setiabudi

dr Nisma Hiddin, SH, MH

NIP : 196801272007012011

2
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SUKU DINAS KESEHATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
Jl. Halimun No. 13 Jakarta Selatan, DKI JAKARTA
Telepon/Fax : 021-8295529, Kode Pos 12980

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Budi Hastuti

2. NIP : 196511051990032004
3. Unit Kerja : Puskesmas Kelurahan Karet Kuningan
4. Jabatan : Tata Usaha

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk segera menyelesaikan pekerjaan-pekerjaan yang

belum selesai selama menjabat sebagai Tata Usaha di Puskesmas Kelurahan Karet Kuningan ,
berikut daftar pekerjaan yang belum diselesaikan diantaranya:

NO NAMA PEKERJAAN TARGET PENYELESAIAN

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia untuk
melaksanakanya dengan sebaik-baiknya

Jakarta, 31 Januari 2020

Pembuat Pernyataan

Budi Hastuti
NIP : 196511051990032004