PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN KORONCONG
DESA BANGKONOL
Alamat: Kp. Sabi Masjid Desa Bangkonol Kecamatan Koroncong-Pandeglang

SURAT KETERANGAN HIBAH

NO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................
Umur : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : ...................................

Selanjutnya disebut Pihak ke – 1

Nama : ...................................
Umur : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : ...................................
Selanjutnya disebut Pihak ke – 2

Pihak ke – 1 (satu) menghibahkan sebidang tanahd darat kepada pihak ke – 2 (dua) yang
berukuran seluas .................... M2 , Yang berlokasi di .............................................. ..... , Desa Bangkonol
Kecamatan Koroncong.

Adapun batas-batasnya sebagai bebrikut :

Utara Tanah : ...................................

Selatan Tanah : ...................................
Timur Tanah : ...................................
Barat Tanah : ...................................

Demikian Surat Keterangan Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan daro
pihak manapun.

........................... , .................... 20

Pihak Ke – 2 Pihak Ke – 1

Materai 6.000

( .................................... ) ( ............................................. )

Saksi –Saksi : Mengetahui,

1. ............................. ( ........................ ) Pj. Kepala Desa Bangkonol
2. ............................. ( ........................ ) ( Endang Sujana,S.Sos )