PERSYARATAN PANTARLIH PEMILU 2019

NO URAIAN ADA TIDAK ADA KET

1 FC KTP/Suket dari Dikdukcapil
2 Poto 4x6 2 Lembar
3 Surat Pernyataan Kesiapan
Menjadi Pantarlih Pemilu 2019
4 Biodata Pantarlih
5 Surat Pernyataan bukan
anggota parpol, bukan anggota
TNI/Polri dll

Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENJADI PANTARLIH

 PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RESTU AFIFAH

NIK : 3601336612980001

Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 26-12-1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Pelajar

No HP : 081284460065

Menyatakan bahwa saya siap melaksanakan tugas, wewenang dan kewajiban sebagai
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih ( Pantarlih ) :

1. Melakukan Pencocokan dan penelitian sesuai dengan peraturan KPU dan Perundang-
undangan yang berlaku

2. Bekerja dengan berpedoman pada buku kerja Pantarlih

3. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan melampirkan 2
lembar pas poto berwarna terbaru ukuran 4x6.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

RESTU AFIFAH
 BIODATA PANTARLIH
( PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH )

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Nama lengkap : RESTU AFIFAH

No HP : 081284460065

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

No TPS : 1 (Satu)

Kelurahan / Desa : Bangkonol

Kecamatan : Koroncong

Kabupaten/Kota : Pandeglang

Propinsi : Banten

Pengalaman sebagai PPDP/Pantarlih/KPPS :

1-

2-

3-

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

RESTU AFIFAH
 SURAT PERNYATAAN PANTARLIH PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RESTU AFIFAH

NIK : 3601336612980001

Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 26-12-1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Pelajar

No HP : 081284460065

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Tidak menjadi anggota Partai Politik atau Tim Kampanye Pasangan calon, jika di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

2. Dapat bekerja sama dengan RT/RW;

3. Bukan Anggota Kepolisian/TNI;

4. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya;

5. Bersedia melakukan coklit sejak hari pertama 17 April 2018 minimal 3 rumah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih di Pemilihan Umum Tahun 2019.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

RESTU AFIFAH

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENJADI PANTARLIH

 PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DENI NURDIANA

NIK : 3601330407910001

Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 04-07-1991

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Wiraswasta

No HP : 083147152869

Menyatakan bahwa saya siap melaksanakan tugas, wewenang dan kewajiban sebagai
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih ( Pantarlih ) :

1. Melakukan Pencocokan dan penelitian sesuai dengan peraturan KPU dan Perundang-
undangan yang berlaku

2. Bekerja dengan berpedoman pada buku kerja Pantarlih

3. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan melampirkan 2
lembar pas poto berwarna terbaru ukuran 4x6.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

DENI NURDIANA
 BIODATA PANTARLIH
( PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH )

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Nama lengkap : DENI NURDIANA

No HP : 083147152869

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

No TPS : 2 (Dua)

Kelurahan / Desa : Bangkonol

Kecamatan : Koroncong

Kabupaten/Kota : Pandeglang

Propinsi : Banten

Pengalaman sebagai PPDP/Pantarlih/KPPS :

1-

2-

3-

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

DENI NURDIANA
 SURAT PERNYATAAN PANTARLIH PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DENI NURDIANA

NIK : 3601330407910001

Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 04-07-1997

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Wiraswasta

No HP : 083147152869

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Tidak menjadi anggota Partai Politik atau Tim Kampanye Pasangan calon, jika di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

2. Dapat bekerja sama dengan RT/RW;

3. Bukan Anggota Kepolisian/TNI;

4. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya;

5. Bersedia melakukan coklit sejak hari pertama 17 April 2018 minimal 3 rumah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih di Pemilihan Umum Tahun 2019.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

DENI NURDIANA

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENJADI PANTARLIH

 PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : FAHRUROJI

NIK : 3601330405940001

Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 04-05-1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Wiraswasta

No HP : 083812533148

Menyatakan bahwa saya siap melaksanakan tugas, wewenang dan kewajiban sebagai
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih ( Pantarlih ) :

1. Melakukan Pencocokan dan penelitian sesuai dengan peraturan KPU dan Perundang-
undangan yang berlaku

2. Bekerja dengan berpedoman pada buku kerja Pantarlih

3. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan melampirkan 2
lembar pas poto berwarna terbaru ukuran 4x6.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

FAHRUROJI
 BIODATA PANTARLIH
( PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH )

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Nama lengkap : FAHRUROJI

No HP : 083812533148

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

No TPS : 3 (Tiga)

Kelurahan / Desa : Bangkonol

Kecamatan : Koroncong

Kabupaten/Kota : Pandeglang

Propinsi : Banten

Pengalaman sebagai PPDP/Pantarlih/KPPS :

1-

2-

3-

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

FAHRUROJI
 SURAT PERNYATAAN PANTARLIH PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : FAHRUROJI

NIK : 3601330405940001

Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 04-05-1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Wiraswasta

No HP : 083812533148

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Tidak menjadi anggota Partai Politik atau Tim Kampanye Pasangan calon, jika di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

2. Dapat bekerja sama dengan RT/RW;

3. Bukan Anggota Kepolisian/TNI;

4. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya;

5. Bersedia melakukan coklit sejak hari pertama 17 April 2018 minimal 3 rumah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih di Pemilihan Umum Tahun 2019.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

FAHRUROJI

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENJADI PANTARLIH

 PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : YAYAT JUMHAYATI

NIK : 3601336008800001

Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 20-08-1980

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Tangtu RT 003 RW 002 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No HP : 085219576204

Menyatakan bahwa saya siap melaksanakan tugas, wewenang dan kewajiban sebagai
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih ( Pantarlih ) :

1. Melakukan Pencocokan dan penelitian sesuai dengan peraturan KPU dan Perundang-
undangan yang berlaku

2. Bekerja dengan berpedoman pada buku kerja Pantarlih

3. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan melampirkan 2
lembar pas poto berwarna terbaru ukuran 4x6.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

YAYAT JUMHAYATI
 BIODATA PANTARLIH
( PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH )

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Nama lengkap : YAYAT JUMHAYATI

No HP : 085219576204

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Tangtu RT 003 RW 002 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

No TPS : 4 (Empat)

Kelurahan / Desa : Bangkonol

Kecamatan : Koroncong

Kabupaten/Kota : Pandeglang

Propinsi : Banten

Pengalaman sebagai PPDP/Pantarlih/KPPS :

1-

2-

3-

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

YAYAT JUMHAYATI
 SURAT PERNYATAAN PANTARLIH PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : YAYAT JUMHAYATI

NIK : 3601336008800001

Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 20-08-1980

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Tangtu RT 003 RW 002 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No HP : 085219576204

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Tidak menjadi anggota Partai Politik atau Tim Kampanye Pasangan calon, jika di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

2. Dapat bekerja sama dengan RT/RW;

3. Bukan Anggota Kepolisian/TNI;

4. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya;

5. Bersedia melakukan coklit sejak hari pertama 17 April 2018 minimal 3 rumah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih di Pemilihan Umum Tahun 2019.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

YAYAT JUMHAYATI

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENJADI PANTARLIH

 PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : IRA RAHMAYANI BR SEMBIRING

NIK : 1206164103900002

Tempat, Tanggal Lahir : Sukandebi, 23-03-1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Tangtu RT 002 RW 002 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Karyawan Swasta

No HP : 085212442439

Menyatakan bahwa saya siap melaksanakan tugas, wewenang dan kewajiban sebagai
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih ( Pantarlih ) :

1. Melakukan Pencocokan dan penelitian sesuai dengan peraturan KPU dan Perundang-
undangan yang berlaku

2. Bekerja dengan berpedoman pada buku kerja Pantarlih

3. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan melampirkan 2
lembar pas poto berwarna terbaru ukuran 4x6.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

IRA RAHMAYANI BR SEMBIRING

BIODATA PANTARLIH
 ( PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH )

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Nama lengkap : IRA RAHMAYANI BR SEMBIRING

No HP : 085212442439

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Tangtu RT 002 RW 002 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

No TPS : 5 (Lima)

Kelurahan / Desa : Bangkonol

Kecamatan : Koroncong

Kabupaten/Kota : Pandeglang

Propinsi : Banten

Pengalaman sebagai PPDP/Pantarlih/KPPS :

1-

2-

3-

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

IRA RAHMAYANI BR SEMBIRING

SURAT PERNYATAAN PANTARLIH PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : IRA RAHMAYANI BR SEMBIRING

NIK : 1206164103900002

Tempat, Tanggal Lahir : Sukandebi, 23-03-1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Sabi Tangtu RT 002 RW 002 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Karyawan Swasta

No HP : 085212442439

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Tidak menjadi anggota Partai Politik atau Tim Kampanye Pasangan calon, jika di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

2. Dapat bekerja sama dengan RT/RW;

3. Bukan Anggota Kepolisian/TNI;

4. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya;

5. Bersedia melakukan coklit sejak hari pertama 17 April 2018 minimal 3 rumah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih di Pemilihan Umum Tahun 2019.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

IRA RAHMAYANI BR SEMBIRING

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENJADI PANTARLIH

 PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUNAWAROH

NIK : 3601334307700002

Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 03-07-1970

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Pasirmuncang RT 003 RW 004 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No HP : 08158269321

Menyatakan bahwa saya siap melaksanakan tugas, wewenang dan kewajiban sebagai
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih ( Pantarlih ) :

1. Melakukan Pencocokan dan penelitian sesuai dengan peraturan KPU dan Perundang-
undangan yang berlaku

2. Bekerja dengan berpedoman pada buku kerja Pantarlih

3. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan melampirkan 2
lembar pas poto berwarna terbaru ukuran 4x6.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

MUNAWAROH
 BIODATA PANTARLIH
( PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH )

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Nama lengkap : MUNAWAROH

No HP : 08158269321

Alamat Lengkap : Kp. Pasirmuncang RT 003 RW 004 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

No TPS : 6 (Enam)

Kelurahan / Desa : Bangkonol

Kecamatan : Koroncong

Kabupaten/Kota : Pandeglang

Propinsi : Banten

Pengalaman sebagai PPDP/Pantarlih/KPPS :

1-

2-

3-

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

MUNAWAROH
 SURAT PERNYATAAN PANTARLIH PEMILU 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUNAWAROH

NIK : 3601334307700002

Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 03-07-1970

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Pasirmuncang RT 003 RW 004 Desa Bangkonol

Kec. Koroncong Kab. Pandeglang-Banten

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No HP : 08158269321

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Tidak menjadi anggota Partai Politik atau Tim Kampanye Pasangan calon, jika di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

2. Dapat bekerja sama dengan RT/RW;

3. Bukan Anggota Kepolisian/TNI;

4. Bersedia menjadi Anggota KPPS pada TPS wilayah kerjanya;

5. Bersedia melakukan coklit sejak hari pertama 17 April 2018 minimal 3 rumah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih di Pemilihan Umum Tahun 2019.

Koroncong, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

MUNAWAROH
 DAFTAR NAMA PANTARLIH PEMILU 2019

Kelurahan / Desa : Bangkonol

Kecamatan : Koroncong

Kabupaten/Kota : Pandeglang

Propinsi : Banten

NO
NO NAMA LENGKAP NO HP ALAMAT
TPS

1 1 RESTU AFIFAH 081284460065 Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001

2 2 DENI NURDIANA 083147152869 Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001
3 3 FAHRUROJI 083812533148 Kp. Sabi Masjid RT 002 RW 001
4 4 YAYAT JUMHAYATI 085219576204 Kp. Sabi Tangtu RT 003 RW 002

IRA RAHMAYANI BR
5 5 085212442439 Kp. Sabi Tangtu RT 002 RW 002
SEMBIRING

6 6 MUNAWAROH 08158269321 Kp. Pasirmuncang RT 003 RW 004