FORMAT LAPORAN KASUS

FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. F _________ (L/P) Tanggal Pengkajian : tanggal 27 Oktober
Umur : 32 th _________________ RM No. : _________________
Informan : keluarga px

II. ALASAN MASUK

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya .√ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

√
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : tidak ada tindakan perilaku aniaya fisik atau kekerasan lainnya keluarga
pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengganggu orang di sekitar

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

___________________________________________________

√
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Awalnya sangat dekat dengan seorang ayah, tetapi saat ini dia sudah tidak membutuhkan siapapun yangmengurusi dia

untuk kebersihan dirinya

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri ________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

keluarga mengatakan dia dulu pernah mencari ilmu untuk dirinya, dia melakukan

tirakat di daerah bukit, karena katanya mendapatkan petunjuk dari mimpi

_________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

_______________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________
2. Ukur : TB : 159 BB : 45 Kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : tidak ada keluhan fisik, hanya saja px terlihat nampak kurus, dan
Kebersihannya tidak seperti biasanya
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri ___________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : _______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri : cara berpakaian tidak seperti biasanya, berpakaian yang kusut
____________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Identitas : dia merasa malu karena dirinya kotor
_______________________________________________________________
c. Peran : menurut keluarga px merasa dirinya gagal
_______________________________________________________________
d. Ideal diri : dia pernah berbicara yang tidak seharusnya dikatakan
_______________________________________________________________
e. Harga diri : menurut keluarga Px selalu di campakan dengan orang sekitar, sehingga
px tidak pernah kontaksi dengan orang sekitar dan dia malu dengan
dirinya karena jarang mandi
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :Harga diri rendah _______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : dulu sangat dekat sekali dengan sang ayah, selalu nurut kalau sangat ayah
yang menyuruh dia mandi
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : tidak pernah bersosial dengan kelompok masyarakat
sekitar
__________________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : merasa dirinya kotor dan serta pakaian yang kusut sekali
__________________________________________________________________________________
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri ________________________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : mempunyai agama Islam, dia menyakini bahwa Tuhan itu ada
_________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : pernah melakukan shalat tapi saat ini sudah jarang sekali melakukannya
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan tidak ada masalah keperawatan _____________________________________________
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian

tidak sesuai
√ Cara berpakaian tidak seperti
biasanya
Jelaskan : cara dia berpakaian sangat kusut dan tidak rapi
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri ______________________________________________________

2. Pembicaraan

√ Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan : ketika dia berbicara selalu cepat dan kadang tak nampanamp jelas
Masalah Keperawan : tidak ada masalah ___________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:

√
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : sangat nampak gelisah ketika ingin di tanyakan sesuatu

__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah _______________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir √ Gembira berlebihan

Jelaskan : Dia merasa takut kalau ada orang baru yang menanyakan sesuatu tentang dirinya
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah _______________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil √ Tidak sesuai

Jelaskan : terkadang dia berbicara dengan nada keras, sehingga terlihat

seperti dia mengamuk _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah _______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

√
Jelaskan : curiga karena orang tak di kenali
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah ______________________________________________________________

7. Persepsi

√
 Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : selama saya menanyakan sesuatu kepada keluarganya dia juga ikut
Mendengarkan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah ______________________________________________________________
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial √ kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : tidak pernah bersosial dengan masyarakat sekitar karena dia merasakan tidak pantas
Dengan keadaan kusut dan kotor
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah

9. Isi Pikir

Obsesi √ Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran √ Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : merasa malu dengan keadaan sekitar kalau orang melihatnya

Merasa curiga dengan orang sekitar yang melihat dirinya
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah ______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

√
Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Diberikan pertanyaan hal yang mudah tidak bisa menjawab

_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah ______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
√

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : dia tidak mengingat penyebab mengapa dirinya bisa seperti ini
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah ______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

√
Jelaskan : tidak mampu menjawab pertanyaan yang mudah
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah ______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita √ menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : pernah menyalahkan dirinya sendiri, terkadang nama ayahnya yang disalahkan
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

√
2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

√
Jelaskan : makan masih bisa melakukannya sendiri, ketika sudah disiapkan makannya, tetapi
kalau sudah BAB/BAK masih harus di bantu membersihkan dirinya
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah ____________________________________________________________
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

√
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

√
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : …………3 jam ……….s/d………4 jam …………………

Tidur malam lama : ……………6 jam ……s/d…………7 jam ………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

√
7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

√
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya √ tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

√
Mencuci pakaian Ya √ tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
√
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya • tidak

Transportasi Ya tidak
√
Lain-lain Ya tidak
√
Jelaskan : tidak pernah mengikuti kegiatan di luar rumah
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah ______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik dukungan keluarga sangat dibutuhkan bagi
px
______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik keluarga px mengatakan tidak pernah
Berbicara dengan masyarakat sekitar karena dia merasa kusut dan kotor
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik px tidak meneruskan jenjang pendidikannya saat ini karena
Faktor usianya
____________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik px tidak bekerja selama dia menjadi seperti saat ini
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik tidak ada permasalahan di dalam kontak keluarga
________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik px menjadi seperti ini bukan karna memikirkan masalah ekonomi duniawi
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ketika px di bawa berobat px menolak dan harus di
bujuk ke tempat lainnya ________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

√ Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping √ obat-obatan

Lainnya : dia mengatakan dirinya tidak gila

______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah _______________________________________________________________

ANALISA DATA

N Data Penyebab Masalah

O
1. Ds : keluarga px mengatakan kurangnya
berinteraksi dengan masyarakat karena
merasa dirinya malu dan lebih suka diam
dan berjalan mengelilingi halaman rumah
Isolasi sosial menarik diri sehingga HDR ( harga diri rendah)
membuat px merasa lebih memilih
diam

Do : px diajak untuk bercerita tidak fokus

dengan pandangan dan tidak mau
melihatmelihat, pandangannya tidak
menuju untuk diajak bercerita

Ds : keluarga px mengatakan ketika px

2. mau mandi, dia harus di suruh dan di
bantu untuk membersihkan anggota
badannya, dan membantu menggunakan
baju, menyisir rambut, serta memakaikan
wangi wangian
Kebersihan diri berhubungan Defisit perawatan diri
dengan defisit perawatan diri pada
anggota tubuh dengan cara
berpakaian dan menata rambut

Do : px kurang memperhatikan keadaan

dirinya sendiri sehingga menjadikan ia
terlihat kusut
XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Terapi Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. HDR ( harga diri rendah) ____________________________________________________________________
2. Defisit perawatan diri _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________
6. _____________________________________________________________________
7. _____________________________________________________________________
8. _____________________________________________________________________
9. _____________________________________________________________________
10. _____________________________________________________________________

Perawat,

(………………….)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (Contoh)
KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

RM No. : ……………………

Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
1. 1.

2.
 Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Radional
3 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN