SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LINA MARYANA
Tempat tanggal lahir : Cirebon, 13 Agustus 1995
Pendidikan/jurusan : DIII Kebidanan
Agama : Islam
Alamat : Dusun 01 RT 004 RW 003 Desa Buntet Kecamatan Astanajapura
Kabupaten Cirebon

Sehubungan dengan proses Pengangkatan calon Pegawai Negeri Sipil dilingkungan kabupaten
Cirebon tahun 2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Data yang saya unggah telah sesuai dengan persyaratan
2. Bertanggungjawab sepenuhnya atas keabsahan dan keaslian data
3. Bersedia untuk dinyatakan gugur atau menggundurkan diri / tidak lulus dari seluruh
tahapan seleksi dan menerima sanksi pidana apabila dokumen yg saya unggah /
lampirkan adalah palsu / tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunkan
seperlunya.

Cirebon, 15 November 2019

Hormat saya

Lina maryana