KETENTUAN PENGUMPULAN BERKAS

1. Formulir diisi lengkap;

Pengisian Formulir dan Surat Pernyataan harus diketik.
2. Berkas pendaftaran disusun sesuai urutan berikut ini :
1) Asli Formulir Pendaftaran sebanyak 1 (satu)
lembar;
2) Asli Surat Pernyataan tidak sedang diusulkan
memperoleh beasiswa dari sumber lain sebanyak 1 (satu)
lembar;
3) Fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM) sebanyak 1
(satu) lembar;
4) Fotocopy Hasil Studi Semeser (HSS) terakhir
sebanyak 1 (satu) lembar;
5) Surat Keterangan Kurang Mampu dari Kepala
Desa/Kelurahan setempat sebanyak 1 (satu) lembar.
3. Berkas persyaratan dimasukkan dalam stopmap
warna merah.
 FORMULIR BEASISWA PT. GUDANG GARAM, Tbk.
TAHUN 2017

A. DATA MAHASISWA
1. Nama : …………………………………………………..………………..……………
2. NIM : …………………………………………………..………………..……………
3. Semester/ IPK : …………………………………………………..………………..……………
4. Program Studi/Jurusan : …………………………………………………..………………..……………
5. Fakultas : …………………………………………………..………………..……………
6. Alamat : …………………………………………………..………………..……………
…………………………………………………..………………..……………
7. No HP. : …………………………………………………..………………..……………
8. Pengajuan : Baru/Perpanjang (*coret yang tidak perlu)

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama Bapak : …………………………………………………………………………………
2. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………
3. Pekerjaan/penghasilan : …………………………………………… Rp. …………..……../bulan
4. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………
5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………
6. Pekerjaan/penghasilan : …………………………………………… Rp. …………..……../bulan

Data ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya, dengan ketentuan apabila ternyata
dikemudian ada yang tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
menerima segala konsekuensinya sesuai dengan aturan yang berlaku.

Surakarta, …..……………………..
Pendaftar

(Nama)
NIM.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................

NIM : .....................................................................................

Program Studi : .....................................................................................

Jurusan : .....................................................................................
menyatakan bahwa
1. tidak sedang diusulkan memperoleh beasiswa dari sumber lain (selain
PT.Gudang Garam Tbk.) pada Tahun 2017;
*)
2. Pernah /belum pernah menerima beasiswa PT. Gudang Garam Tbk. pada tahun
2016.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
menerima segala konsekuensinya.

Surakarta, ....................................
Yang membuat pernyataan

(NAMA LENGKAP)

*) coret yang tidak perlu.