A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl.Surowijoyo Salatiga, Salatiga
Diagnosa Medis : Post Op Laparatomi
Tanggal/Jam Masuk : Selasa, 12 November 2019 / 17.30 WIB
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Surowijoyo Salatiga, Salatiga
Hubungan dengan pasien : Istri
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sering
merasakan perih seperti terbakar dibagian perut
b. Alasan masuk RS : Pasien datang ke IGD dengan
keluhan BAB berlendir dan berdarah sejak ± 4 hari, mual,muntah,
tidak mengalami demam, BAB 8x/hari dengan konsistensi feses
seperti kotoran kambing, BB menurun
 c. Faktor pencetus : pasien mengatakan tidak
mengetahui penyebab BAB pasien berlendir dan berdarah
d. Lama keluhan : pasien mengatakan sudah
mengalami gejala tersebut sejak ± 2 tahun lalu sampai sekarang.
e. Timbul keluhan : pasien mengatakan keluhan tersebut
terjadi terus menerus setiap hari selama ± 2 tahun.
f. Upaya yang dilakukan : pasien mengatakan jika merasakan
gejala tersebut pergi ke dokter dan mengkonsumsi obat yang
diberikan oleh dokter
g. Faktor yang memperberat : pasien mengatakan tidak
mengatahui penyebab penyakit yang beliau derita menjadi makin
parah
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah di derita : pasien mengatakan tidak
mempunyai penyakit sebelumnya
b. Kecelakaan : pasien mengatakan tidak
pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
c. Pernah dirawat : pasien mengatakan tidak
pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
d. Alergi : pasien mengatakan tidak
mempunya alergi seperti udara, ,makanan, obat.
e. Imunasasi :-
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram
 Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
X : meninggal dunia
: garis keluarga
b. Penyakit yang diderita keluarga
Pasien mengatakan dari kelurga tidak ada yang mempunyai
penyakit yang sama dengan pasien dan tidak mempunyai penyakit
keturunan.
c. Penyakit yang diderita keluarga
Pasien mengatakan dari keluarga tidak mempunyai penyakit.
II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Kebutuhan Nutrisi
a. Pola makan
pasien mengatakan makan sebanyak 3x/hari, porsi makan sebanyak
2 centong nasi, sayur dan lauk.
b. Pasien mengatakan tidak mengetahui makanan apa yang
mempengaruhi keadaan sakit saat ini
c. Pasien mengatakan tidak memiliki makanan kesukaan
d. Pasien mengatakan tidak melakukan diet apapun
e. Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi vitamin atau obat
f. Pasien mengatakan merasakan mual
g. Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan dalam 6
bulan terakhir sebanyak 10 kg
h. Pengakajian IMT – BB ideal
BB
IMT : : 49kg/150cmx2 : 49/1,5x2 : 49/3 : 16,3 : 16
TBx 2
BB ideal : (TB (cm) – 100) – {(TB-100)x10%} : (150 – 100) –
{(150 – 100)x 10%} : (50) – {(50)x10%} : 50 – 5 : 45kg
i. Kebutuhan kalori berdasarkan usia : 2.000 kkal
2. Kebutuhan eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB : pasien mengatakan BAB sebanyak >1x/hari,
dengan konsistensi cair
2) Pasien mengatakan mengalami perubahan dalam BAB,
biasanya hanya 1x/hari menjadi >1x/hari
b. Pola BAK
Pasien mengatakan BAK sebanyak ± 6x/hari, warna urin kuning
c. Pasien mengatakan mengalami gangguan eliminasi yaitu BAB
bercampur lendir dan darah
3. Kebutuhab mobilisasi dan body mekanik
a. Pasien mengatakan masih mampu bekerja
b. Pasien mengatakan tidak melakukan olahraga rutin dalam
kesehariannya
c. Pasien mengatakan selama sakit mengalami keterbatasan dalam
bergerak, tidak mampu melakukan mandi, mengenakan pakaian
dan makan secara mandiri, pasien juga mengalami sesak nafas.
d. Kekuatan otot : 2/2 ( ada pergerakan pada sendi tetapi tidak dapat
melawan gravitasi/ hanya bergeser
4. Kebutuhan istirahat dan tidur
a. Pasien mengatakan sebelum sakit tidur selama 7 jam/hari pada
malam hari
b. Pasien mengatakan selama sakit mengalami kesulitan tidur seperti
mudah terbangun
c. Pasien mengatakan karena dirawat dirumah sakit menjadi merubah
kebiasan pasien
5. Kebutuhan rasa nyaman nyeri
a. Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
b. Persepsi nyeri
P : nyeri pada luka bekas operasi
Q : seperti diiris-iris
 R : pada bekas luka operasi
S:6
T : hilang timbul
6. Kebutuhan Oksigenasi
a. Pola nafas : frekuensi sebanyak 24x/menit, bunyi nafas vesikuler,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan
b. Terpasang oksigen 3liter
7. Kebutuhan cairan
a. Pasien mengatakan minum sebanyak 6-7gelas dalam sehari
b. Pasien terpasang infus RL 2000ml/hari
c. Pasien mengatakan tidak merasa demam
8. Kebutuhan personal hygiene
a. Persepsi tentang kebersihan diri
Pasien mengatakan bersih menurut pasien adalah dengan mandi
2x/hari yaitu pagi dan sore hari
b. Kebersihan lingkungan
Pasien mengatakan menjaga lingkungan dengan menyapu
c. Kebiasaan personal hygiene
Pasien mengatakan menggosok gigi setelah makan.
III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran
Pengkajian GCS : E: 4, M:5 , V:6
Tingkat Kesdaran : Composmentis
2. Penampilan
Lemah dan pucat
3. Vital Sigh
a. Suhu Tubuh : 37,2 C
b. Tekanan Darah : 112/67 mmHg
c. Respirasi (RR) : 22 x/menit
d. Nadi : 91 x/menit
4. Kepala
 a. Bentuk : Mesochepal
b. Rambut : tebal
c. Warna : hitam dengan sedikit uban putih
d. Kebersihan : bersih
e. Rontok : tidak ada kerontokan
f. Ketombe : tidak ada ketombe
5. Mata
a. Kemampuan Pengelihatan : Normal
b. Ukuran pupil : 2 mm
c. Reaksi terhadap cahaya : Normal
d. Konjungtiva anemis/tidak : Tidak anemis
e. Sclera ikterik/tidak : tidak ikterik
f. Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
seperti kacamata/softlens
g. Adanya secret : tidak ada secret
6. Hidung
a. Kebersihan : Bersih
b. Adakah secret : tidak ada sekret
c. Epistaksis : tidak ada perdarahan/mimisan
d. Adakah polip : tidak ada polip
e. Adakah cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung
f. Pemakaian oksigen : kanul, 3 liter
7. Telinga
a. Bentuk : simetris
b. Pendengaran : Normal
c. Alat bantu dengar : tidak menggunakan alat bantu dengar
d. Serumen : tidak ada serumen
e. Infeksi tinnitus : tidak ada
8. Mulut dan tenggorokan
a. Gangguan bicara : tidak ada
b. Warna gigi : putih
 c. Bau : tidak berbau
d. Nyeri : tidak ada
e. Kesulitan mengunyah/menelan : tidak ada
f. Posisi trakea : normal
g. Benjolan dileher : tidak ada
h. Pembesaran tonsil : tidak ada
i. Keadaan vena jugularis : normal
9. Dada
a. Jantung
a) Inspeksi : simetris kanan kiri, ictus cordis tidak terlihat
b) Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5, midclavikula
c) Perkusi :
d) Auskultasi : Reguler
b. Paru-paru
a) Inspeksi : simetris
b) Palpasi :
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vesikuler
10. Abdomen
a. Inspeksi : datar, dengan luka post op laparatomi dengan
panjang luka ±10 cm, keadaan luka bersih
b. Auskultasi : bising usus <10x/menit
c. Perkusi :
d. Palpasi :
11. Genetalia
a. Kebersihan : Bersih
b. Adakah luka : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Terpasang kateter : terpasang kateter
e. Keadaan kateter : bersih
f. Adakah infeksi dikateter : tidak ada
 g. Adakah hemoroid : tidak ada
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Warna : coklat
b. Kebersihan : bersih
c. Turgor : kering
d. Adakah edema : tidak ada
e. Keutuhan : utuh
f. Capillary refill : normal setelah 2 detik di tekan
g. Mobilisasi
a) Kekuatan otot : 2/2
b) Koordinasi gerak dan keseimbangan : pasien masih
terbaring di bed
c) Penggunaan alat bantu : tidak menggunakan
alat bantu
h. Infus
a) Tusukan infus : ekstremitas atas
b) Tanda infeksi diarea tusukan infus : tidak ada
c) Nyeri tekan diarea tusukan infus : tidak ada
13. Kulit
a. Kebersihan : bersih
b. Warna : coklat
c. Kelembaban :-
d. Turgor : kering
e. Adakah edema : tidak ada
14. DATA PENUNJANG
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan LAB

b. Diit yang diperoleh

1)
 2)
3)
c. Therapy
1) Omeprazol
2) Ceftriaxone
3) Metronidazole
4) Ketorolac
A. Analisa data
Tn. H

Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTd

12/11/19 DS : pasien Nyeri akut Terputusnya
Jam : mengatakan (D.0077) kontunitas
18.00 nyeri pada jaringan
WIB bagian perut
DO : pasien
tampak meringis
kesakitan
P : nyeri pada
luka bekas
operasi
Q : seperti diiris-
iris
R : pada bekas
luka operasi
S:6
T : hilang timbul
Terdapat luka
operasi di
abdomen ± 10cm
12/11/19 DS : Pasien Gangguan Penurunan
Jam : mengatakan Mobilitas Fisik kekuatan otot
 18.30 belum bisa (D.0054)
WIB menggerakan
badannya
DO : pasien
tampak menahan
sakit
TD : 120/80
mmHg
N : 92 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37 C
12/11/19 DS : pasien Gangguan Citra Efek tindakan
Jam : mengatakan Tubuh (D.0083) operasi
18.30 tidak nyaman
WIB karena ada bekas
operasi pada
bagian perutnya
DO : pasien
tampak meringis
kesakitan
Luka operasi
pada bagian
perut ± 10cm

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
(D.0077)
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
(D.0054)
3. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan efek tindakan operasi
(D.0083)
C. Planning / Intervensi
Tn. H

Diagnos
Tgl/Jam Tujuan & Kriteria hasil Planning TTD
Keperawatan
12/11/19 Nyeri akut Nyeri berkurang atau - Lakukan
18.00 berhubungan hilang, Dengan KH : edukasi
WIB dengan - Mengetahui manajemen
terputusnya faktor penyebab nyeri
kontinuitas nyeri - Pantau
jaringan - Mengetahui nyeri
(D.0077) permulaan nyeri - Berikan
- Menggunakan obat
tindakan - Berikan
pencegahan teknik
- Melaporkan distraksi
gejala - Berikan
- Melaporkan terapi
control nyeri. murattal

12/11/19 Gangguan Mempertahankan - Berikan

18.30 Mobilitas pergerakannya dengan dukungan
WIB Fisik KH : perawatan
berhubungan - Mampu diri
dengan menggerakan makan
penurunan otot /minum
kekuatan - Mampu - Manajemen
otot menggerakan program
(D.0054) sendi latihan
- Mampu begerak - Pencegahan
dengan mudah luka tekan
- Pengaturan
 posisi
- Perawatan
tirah baring
- Promosi
latihan fisik
12/11/19 Gangguan Mengembalikan - Berikan
18.30 Citra Tubuh kepercayaan diri pasien dukungan
WIB berhubungan kembali normal dengan peran
dengan efek KH : - Berikan
tindakan - Pasien dapat dukungan
operasi mengidentifikasi tanggung
(D.0083) citra tubuhnya jawab pada
- Pasien dapat diri sendiri
melakukan cara - Lakukan
untuk promosi
meningkatkan kepercayaan
citra tubuh diri
- Pasien dapat
berinteraksi
dengan orang
lain.

D. Implementasi
Tn. H

Diagnosa
Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
Keperawatan
12/11/19 Nyeri akut 1. Memberikan DS : pasien
Jam berhubungan teknik distraksi mengatakan
19.00 dengan sesuai jurnal sudah agak
terputusnya Pengaruh teknik mendingan
kontinuitas relaksasi dan DO : skala
 jaringan teknik distraksi nyeri menjadi
(D.0077) terhadap 5
perubahan
intensitas nyeri
pada pasien post
operasi di ruang
irna atas RSUP
Prof. DR. R. D.
Kandou Manado

13/11/19 2. Memberikan DS : pasien

Jam terapi murratal mengatakan
10.00 sesuai jurnal sudah
“Pemberian terapi mendingan
murotal qur’an DO : skala
terhadap nyeri saat nyeri menjadi
perawatan luka 4
post op laparotomi
di ruang kutilang
RS. Dr.H.Abdul
Moeloek Provinsi
Lampung
12/11/19 Gangguan Memberikan DS : pasien
Jam Mobilitas Fisik perawatan tirah mengatakan
berhubungan baring merasa
dengan nyaman
penurunan dengan
kekuatan otot posisinya
(D.0054) DO : pasien
tampak
nyaman
 13/11/19 Gangguan Citra Memberikan DS : pasien
Jam Tubuh dukungan tanggung mengatakan
berhubungan jawab pada diri DO : pasien
dengan efek sendiri mulai merasa
tindakan percaya diri
operasi
(D.0083)

E. Evaluasi
Tn. H

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

12/11/19 Nyeri akut berhubungan S : pasien mengatakan
Jam dengan terputusnya nyeri berkurang
kontinuitas jaringan O : pasien tampak lemah
(D.0077) P : nyeri pada luka
bekas operasi
12/11/19 Q : seperti ditusuk-
Jam tusuk
R : pada bekas luka
operasi
S:5
T : hilang timbul
A :masalah teratasi
sebagaian
P : lanjutan intervensi
 pantau nyeri dan
berikan obat
analgesik.

S : pasien mengatakan
nyeri berkurang
O : pasien masih tampak
lemah
P : nyeri pada luka
bekas operasi
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : pada bekas luka
operasi
S:4
T : hilang timbul
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
relaksasi nafas dalam dan
berikan obat analgesic
Gangguan Mobilitas S : pasien mengatakan
Fisik berhubungan nyaman dengan posisi
dengan penurunan supinasi
kekuatan otot (D.0054) O : pasien tampak lemah
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
pengaturan posisi dan
perawatan tirah baring
Gangguan Citra Tubuh S : pasien sudah merasa
berhubungan dengan percaya diri dengan luka
efek tindakan operasi post operasai pada arean
(D.0083) abdomen
O : pasien masih tampak
lemah
A : masalah teratasi
sebagian
- P : lanjutkan intervensi
Berikan dukungan peran
dan Lakukan promosi
kepercayaan diri