LAPORAN STUDI KASUS OBSGYN

PRAKTEK KERJA DIETETIKA DARING

PENATALAKSANAAN TERAPI DIET PADA PASIEN
KANKER OVARIUM, ANEMIA DAN OBS FEBRIS H7

Disusun oleh:
Fauziyah Annisaa (J310191209)

PROGRAM STUDI ILMU GIZI TRANSFER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN 2020
 KASUS

Ny NH usia 59 tahun. Pendidikan terakhir adalah SMA dan beragama Islam. Masuk ke RS
dengan keluhan Perut bawah terasa keras sejak 2 HSMRS, jahitan bekas SC terasa perih, panas
naik turun. Pasien menginap kanker kandungan sejak 7 bulan yang lalu dan keluarga pasien ada
yang mengalami penyakit serupa. Sekarang pasien didiagnosis ca ovarium, anemia, dan obs
febris H7.
Data antropometri pasien panjang ulna 24 cm dan LLA 23 cm. Pasien mengalami penurunan BB
sebanyak 2 kg dalam 1 bulan, menjadi 43 kg.
Dat hasi pemeriksaan biokimia menunjukkan :
Pemeriksaan Urin/ Darah Kadar
Hemoglobin 11,54 g/dL
Eritrosit 4,08 jt/uL
Hematokrit 35,6 %
Trombosit 515. 103/uL
Leukosit 12,67.103/uL
Neutrofil 80,61 %
Limfosit 9,77 %
MCHC 32,4 pg
RDW 15,7 fL

Kesan umum pasien lemah dan kesadaran CM. TD 110/61 mmHg, RR 20 x/menit, nadi 120

x/menit, dan suhu 38oC.

Kebiasaan makan pasien 3x/ hari, Nasi 3x/hari @1ctg, biskuit 3x/mgg @ 1 kpng, singkong
1x/bln @ 2 ptg, ketela ungu 1x/mgg @ 1 ptg kcl, Daging ayam 2x/mgg @1 ptg, telur asin
2x/mgg @ 1btr, Tahu 5x/mgg @ 1 bj, tempe 5x/mgg @1 ptg, Kangkung 2x/mgg @ 5 sdg,
bayam 3x/mgg @ 3 sdm , kacang panjang 2x/mgg @ 2 sdm, daun papaya 1x/bln @ 5 sdm,
tomat 2x/bln @ 2 bh, wortel 5x/mgg @ 5 sdm, Pisang ambon 1x/mgg @1 bh, jambu 1x/mgg @
1 bh, Teh manis 1x/hr @1/2 gls, susu anlene 1x/hr @ 1 gls, Kacang hijau 1x/hr @ 1 gls, Minyak
4x/mgg @ 1 sdm, Santan 3/bln @ 5 gr, Air Putih 8 gls/hr.
Pasien tidak memiliki alergi makanan dan tidak pernah menjalankan diet apapun. Pasien suka
makan ayam goreng.
Hasil recall menunjukkan energi 678,705 kkal, protein 29,07 g, lemak 19,82 g, dan KH 91,37.
Terapi medis yang diberikan Paracetamol, Cephiaxone, Metronidazole, inf NaCl. Telah
dilakukan pemeriksaan USG. Massa di perut teraba (+).
Kerjakan kasus tersebut dengan menggunakan form skrining gizi, dan buatlah asuhan gizi
dengan menggunakan form NCP serta buatlah menu sehari !
 NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002)

Nama : Ny. NH Usia : 59 th

Bangsal : - Diagnosis : Ca Ovarium, anemia, obs febris H7

Tanggal masuk RS : - Tanggal skrining : 21/12/20

1. Skrining Awal
Jawaban
No Kriteria
Ya Tidak
1 Apakah IMT < 20.5 atau LLA < 25 cm untuk wanita
✓
dan LLA < 26.3 cm untuk pria?
2 Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir? ✓
3 Apakah asupan makan pasien menurun 1
✓
minggu terakhir?
4 Apakah pasien dengan penyakit berat ? (ICU) ✓
- Jika tidak untuk semua kriteria → skrining diulang 1 minggu kemudian
- Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya → dilakukan skrining lanjut

2. Skrining Lanjut I
Risiko Gizi
Absen (Skor = 0)
Ringan (Skor = 1)
Sedang (Skor = 2)
Berat (Skor = 3)
Kriteria
Status gizi normal
Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulan atau asupan 50-75% dari
kebutuhan
Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulan atau IMT 18.5-20.5 atau
asupan 25-50% dar kebutuhan
Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan (> 15% dalam 3 bulan) atau
IMT < 18.5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan.
3. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor = 0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (Skor = 1) Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, DM,
kanker)
Sedang (Skor = 2) Bedah mayor, stoke, pneumonia berat, kanker darah
Berat (Skor = 3) Cedera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU
(APACHE>10)
Tambahkan 1 skor apabila usia > 70 tahun
Total skor (skor skrining lanjut I + skor skrining lanjut II + koreksi usia) = 3

Kesimpulan
Skor > 3: pasien beresiko mengalami malnutrisi dan perlu dilakukan penanganan gizi
lebih lanjut
Skor < 3: pasien tidak beresiko mengalami malnutrisi, akan tetapi perlu dilakukan
skrining ulang tiap minggu. Jika pasien dijadwalkan untuk operasi bedah mayor, perlu
dilakukan penanganan gizi untuk menghindari resiko malnutrisi
 FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi Ilmu Gizi

Fakultas Ilmu Kesehatan UMS

Nama Mahasiswa : Fauziyah Annisaa

Jenis Kasus : Kasus Obsgyn (kelompok 3)

Tanggal Pengumpulan : 22/12/20

NIM : J310191209

Penilaian/komentar dosen :

ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (initial) : Ny. NH No RM : -
Umur : 59 th Ruang : -
Jenis Kelamin : P Tgl Masuk : -
Agama : Islam Tgl Kasus : 21/12/20
Pekerjaan/Penghsilan : - Alamat : -
Diagnosis Ca Ovarium, anemia
Pendidikan : SMA :
Medis dan obs febris H7
Aktivitas fisik : - Suku/Bangsa : -

2. Riwayat Penyakit
Perut bawah terasa keras sejak 2 HSMRS
Keluhan Utama Jahitan bekas SC terasa perih
Panas naik turun (demam)
Riwayat Penyakit
Ca Ovarium sejak 7 bulan yang lalu
Dahulu
Riwayat Penyakit
Ca Ovarium
Keluarga
Riwayat Penyakit
Sekarang/Diagnosis Ca Ovarium, anemia, obs febris H7
medis
3. Riwayat Gizi
Alergi/ pantangan terhadap
bahan makanan tertentu
Diet yang pernah dijalankan
Kebiasaan makan
Makanan yang disukai
Suplementasi gizi
Cara pengolahan makanan
Gangguan fungsi
gastrointestinal
-
-
Nasi 3x/hari @1ctg
biskuit 3x/mgg @ 1 kpng
singkong 1x/bln @ 2 ptg
ketela ungu 1x/mgg @ 1 ptg kcl
Daging ayam 2x/mgg @1 ptg
telur asin 2x/mgg @ 1btr
Tahu 5x/mgg @ 1 bj
tempe 5x/mgg @1 ptg
Kangkung 2x/mgg @ 5 sdg
bayam 3x/mgg @ 3 sdm
kacang panjang 2x/mgg @ 2 sdm
daun papaya 1x/bln @ 5 sdm
tomat 2x/bln @ 2 bh
wortel 5x/mgg @ 5 sdm
Pisang ambon 1x/mgg @1 bh
jambu 1x/mgg @ 1 bh
Teh manis 1x/hr @1/2 gls
susu anlene 1x/hr @ 1 gls
Kacang hijau 1x/hr @ 1 gls
Minyak 4x/mgg @ 1 sdm
Santan 3/bln @ 5 gr
Air Putih 8 gls/hr.
Ayam goreng
-
-
Mual : -
Muntah : -

Perubahan berat badan
Nyeri ulu hati : -
Anoreksia : -
Diare : -
Konstipasi : -
Perubahan pengecapan/penciuman : -
Gangguan mengunyah: -
Gangguan menelan : -
Lain-lain:
Penurunan BB sebanyak 2 kg dalam 1 bulan

Lain-lain -

BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT

A. Antropometri
Berat badan (BB)
: 43 Kg BB idaman/ideal : 48,27 kg
aktual
Tinggi Badan (TB) : - Cm IMT :-
Rumus estimasi TB berdasar panjang ulna :
68.777 + (3.563 x 24)
Panjang Ulna : 24 Cm
68.777 + 84.86
153,63 cm
Rentang lengan : - Cm Rumus estimasi TB berdasar rentang lengan : -
Lingkar lengan atas
: 23 Cm %LLA : 75,9%
(LLA)
Lingkar pinggang : - Cm
Rasio lingkar pinggang/pinggul : -
Lingkar pinggul : - Cm
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri:
Status gizi kurang
B. Biokimia
Pemeriksaan
Kadar Rentang Normal Keterangan
Urin/darah
Hemoglobin 11,54 g/dL 12-14 g/dL Rendah
Eritrosit 4,08 jt/uL 4,5 – 5,5 jt/uL Rendah
Hematokrit 35,6% 40 – 48% Rendah
Trombosit 515 x 103/uL 140 – 400 x 103/ml Tinggi
Leukosit 12,67 x 103/uL 4 – 11 x 103/ml Tinggi
Neutrofil 80,61% 54 – 62% Tinggi
Limfosit 9,77% 24 – 33% Rendah
MCHC 32,4 pg 32 – 36 gr/dl Normal
RDW 15,7 fL 39 – 47 fL Rendah
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan biokimia:
Hasil lab biokimia menandakan anemia dan adanya infeksi dalam tubuh

C. Clinic/Fisik
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kesan Umum Lemah dan compos mentis
Nilai Nilai Normal Keterangan
Vital sign :
1. Tensi 110/61 mmHg 120/80 mmHg Optimal
2. Respirasi 20 x/mnt 14 – 20 x/mnt Normal
3. Nadi 120 x/mnt 60 – 100 x/mnt Tinggi
4. Suhu 38°C 36 - 37°C Tinggi

Kepala/abdomen/ekstrimitas dll Massa diperut teraba

Kesimpulan tatus gizi berdasarkan pemeriksaan Clinik/fisik :
aritmia dan demam
D. Dietary history
1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :

Kebiasaan makan pasien meggunakan bahan makanan yang sangat beragam namun
jarang sekali mengonsumsi sayur dan buah dan memenuhi cairan minimal 8 gelas/hr

2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit

Tanggal : ...............................................
Diet RS : ...............................................

Energi Protein Lemak KH Na Cairan

Implementasi
(Kcal) (g) (g) (g) (mg) (ml)
Asupan Oral 678,705 29,07 19,82 91,37
Asupan Enteral
Parrenteral
Kebutuhan 1636,35 57,9 45,4 250,7
% Asupan 41,43 50,2 43,6 36,4
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam :
Asupan makan pasien buruk tidak memenuhi 80% dari kebutuhan
Deficit tingkat berat pada asupan energi, protein, lemak dan KH

E. Medical History
1. Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan USG

2. Terapi Medis :

Interaksi dengan
Jenis Obat/ tindakan Fungsi
Zat Gizi
Paracetamol Penurun demam dan pereda nyeri -
 Cephiaxone Antibiotik (menghambat -
pertumbuhan bakteri dan parasit)

Metronidazole Antibiotik (mengobati infeksi dan Dapat meningkatkan

menghentikan pertumbuhan kadar natrium dalam
parasit dan bakteri) darah

Infus NaCl Menggantikan cairan tubuh yang -

hilang

BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS

NI 2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan adanya penyakit kanker ovarium ditandai
dengan hasil recall menunjukkan defisit berat yaitu energi 41,43%, protein 50,2%, lemak
43,6% dan karbohidrat 36,4% (defisit tingkat berat)

NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan pasien terindikasi anemia ditandai
dengan kadar hemoglobin, hematokrit, eritrosit dan RDW rendah

NC 3.2 Penurunan BB yang tidak diharapkan berkaitan dengan adanya penurunan konsumsi
energi karena penyakit ditandai dengan penurunan BB 4.6% selama 1 bulan terakhir.

BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

A. Rencana Asuhan Gizi

1. Tujuan Diet :
- Meningkatkan asupan makan pasien secara bertahap hingga terpenuhi 80% dari
kebutuhan

- Meningkatkan kadar Hb, eritrosit, hematocrit dan RDW pasien

- Meningkatkan BB pasien 500 gram selama 1 minggu secara bertahap hingga menuju
BB ideal
2. Syarat/prinsip diet (plus jelaskan alasannya dan bahan makanan yang boleh dan tidak
boleh diberikan) :

- Kebutuhan energi sebanyak 30 kkal/kgBBI

- Protein diberikan sebanyak 1,2 gr/kgBBI
- Lemak diberikan sebanyak 25% dari energi total diutamakan asam lemak essensial
khususnya minyak zaitun yang mengandung omega-3 untuk mengurangi inflamasi
- Vitamin dan mineral sesuai dengan kebutuhan
- Cairan diberikan sesuai dengan kebutuhan energi yaitu 1 ml setiap 1 kkal kebutuhan
energi pasien
- Serat sebanyak 30 gram/hari
- Makanan yang dianjurkan: nasi, mie, roti gandum, jagung, kentang, kacang-kacangan,
susu dan olahannya, madu, daging tanpa lemak, ayam, ikan, telur, semua jenis sayuran,
semua jenis buah buahan. Pengolahan makanan dengan dikukus, rebus atau tumis.
- Makanan yang tidak dianjurkan: makanan kaleng (diberi pengawet), sosis, ham, bacon,
makanan dengan pengolahan digoreng, dibakar, atau dipanggang karena menimbulkan
karsinogenik sebagai pemicu pertumbuhan sel kanker.

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

Energi:
TEE = 30 kkal/kgBBI
= 30 x 48,27
= 1448,1 kkal + (kenaikan suhu x 13%) = 1636,35

Kebutuhan cairan:
1 ml setiap 1 kkal = 1700 ml air
Protein: Lemak: Karbohidrat:
= 1,2 gr/kgBBI = 25% x TEE/9 = 61,3% x TEE/4
= 1,2 x 48,27 = 25% x 1636,35/9 = 61,3% x 1689,45/4
= 57,9 gram → 13,7% dari = 45,4 gram = 250,7 gram
TEE
4. Preskripsi Diet
Jenis diet : TETP
Bentuk Makanan : Lunak
Cara Pemberian : Oral
Frekuensi Makan : 3x makan utama 2x selingan

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Monitoring Evaluasi Tindak Lanjut Pelaksanaan
Memberikan asupan
secara bertahap
80% dengan kalori
Setiap kali
Peningkatan asupan 1351,56 kkal jika
Asupan Makan pemberian
makan mampu dihabiskan
makanan
dapat diberikan
100% yaitu 1689,45
kkal
Kenaikan BB 500
Berat Badan Peningkatan BB pasien gram dalam Setiap minggu
seminggu
Perubahan nilai lab
terutama jumlah sel
darah merah yang
Kadar laboratorium
menandakan adanya
Nilai Laboratorium berada pada ambang Pemeriksaan rutin
anemia pada pasien dan
normal
sel darah putih yang
menandakan adanya
infeksi dalam tubuh
6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

Asupan makan pasien Meningkatkan asupan Cara meningkatkan Media: leaflet
oral pasien secara asupan secara
bertahap sesuai bertahap yaitu dengan
dengan kebutuhan makan sedikit namun Tempat : ruang
sering rawat pasien

Penurunan berat Menaikkan BB Pemberian diet yang Sasaran : pasien

badan menuju BB ideal tepat yaitu diet TETP dan keluarga
secara bertahap

Perubahan nilai lab Meningkatkan jumlah Bahan makanan yang Waktu : saat
terkait gizi terutama sel darah merah untuk dianjurkan dan tidak melakukan
pada kadar sel darah menghilangkan dianjurkan terutama kunjungan
merah anemia yang dapat (assestment dan
meningkatkan jumlah recall makanan)
sel darah merah
 Menu Hari ke-1

Bahan Energi Protein Lemak Vit B Vit C P Fe Na

Jam Hidangan Berat KH (g)
Makanan (kkal) (g) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
bubur beras 100 178 2.1 0.1 40.6 0.02 0 22 0.5 27
telur
50 65 5 2.5 0.35 0.005 0 90 71
semur ayam 1.35
telur kecap 5 2.3 0.285 0.065 0.45 0 0 4.8 0.285 55.7
minyak 2.5 22 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
tahu 50 34 3.9 2.3 0.8 0.03 0 31.5 0.4 1
wortel 20 4.5 0.24 0.06 1.86 0.012 1.2 7.4 0.16 2.5
loaf tahu terigu 10 36.5 0.89 0.13 7.73 0.012 0 10.6 0.12 0
06.30
telur
10 16.2 0.5 1.15 0.07 0.001 0 18 14.2
ayam 0.27
gambas 30 5.4 0.24 0.06 1.23 0.009 2.4 9.9 0.27 3.5
sup tomat 15 3 0.15 0.045 0.63 0.009 6 4.05 0.075 1.5
gambas wortel 20 4.5 0.24 0.06 1.86 0.012 1.2 7.4 0.16 14
minyak 2.5 22 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
the 3 1.5 0 0 2.034 0.0003 0 7.95 0.354 0
the manis
gula pasir 6 21.84 0 0 5.64 0 0 0.06 0.006 0.06
susu full
susu 200 122 6.4 3.5 8.6 0.06 2 120 72
cream 3.4
10.00
marie
biskuit 20 80 1 1.9 15.02 0.018 0 17.4 0
regal 0.54
bubur beras 100 178 2.1 0.1 40.6 0.02 0 22 0.5 27
ikan tuna 50 56.5 5.8 2.25 0 0.025 0 100 0.5 22.5
sup ikan
tomat 20 4 0.2 0.06 0.84 0.012 8 5.4 0.1 2
tuna
minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
12.00 tempe 50 173.5 7.5 5 14.95 0.385 0 272 4.2 0
tumis
kacang
tempe 15 6.6 0.405 0.045 1.17 0.0195 3.15 52.05 4.5
panjang 0.105
kacang
kecap 5 2.3 0.285 0.065 0.45 0 0 4.8 0.285 55.7
panjang
minyak 2.5 22 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
 jagung
15 26.7 1.185 0.51 9.54 0.0495 0 22.2 0
pipil 0.315

tumis wortel 20 4.5 0.24 0.06 1.86 0.012 1.2 7.4 0.16 14
sayuran buncis 20 7 0.48 0.04 1.54 0.016 3.8 8.8 0.22 1.6
tomat 15 3 0.15 0.045 0.63 0.009 6 4.05 0.075 1.5
minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
buah pepaya 100 46 0.5 0 12.2 0.01 78 12 1.7 4
air mineral 240
maizena 20 45.9 0.06 0 17 0 0 6 0.3 1.2
puding susu cair 100 61 3.2 3.5 4.3 0.03 1 60 1.7 36
16.00 maizena gula pasir 6 21.84 0 0 5.64 0 0 0.06 0.006 0.06
agar-agar 10 25.78 0 0 0 0 0 12.5 0.5 0
air mineral 240
beras 100 178 2.1 0.1 40.6 0.02 0 22 0.5 27
bubur
ayam
ayam 50 95.8 7.2 8.4 0 0.04 0 100 54.5
giling 0.75
tahu kukus tahu 50 34 3.9 2.3 0.8 0.03 0 31.5 0.4 1
18.00 wortel 25 10.5 0.3 0.075 2.325 0.015 1.5 9.25 0.2 17.5
buncis 20 7 0.48 0.04 1.54 0.016 3.8 8.8 0.22 1.6
sayur sop
tomat 15 3 0.15 0.045 0.63 0.009 6 4.05 0.075 1.5
minyak 2.5 22 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
air mineral 240
Jumlah total 1635.87 57.18 45.8 243.519 0.9063 75.32 693.28 18.6255 535.92
Kebutuhan (Sesuai peritungan) 1636.35 57.9 45.4 250.7 1.1 75 700 8 1500
% jml total/kebutuhan 99.97 98.76 100.88 97.14 82.39 100.43 99.04 232.82 35.73

( )
 Menu Hari ke-2

Bahan Energi Protein Lemak Vit B Vit C P Fe Na

Jam Hidangan Berat KH (g)
Makanan (kkal) (g) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
bubur beras 100 178 2.1 0.1 40.6 0.02 0 22 0.5 27
telur
50 81 4.2 5.75 0.35 0.005 0 90 1.35 71
ayam
telur saus
tomat 10 2 0.1 0.03 0.42 0.006 4 2.7 0.05 1
tomat
maizena 10 34.3 0.03 0 8.5 0 0 3 0.15 0.6
minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
06.30
tofu 50 34 2.6 0.3 0.8 0.03 0 31.5 0.4 1
sup
brokoli 25 10.92 1.165 0 2.0475 0.0225 0 25.7 0.3425 0
sayuran
wortel 20 8.4 0.24 0.06 1.86 0.012 1.2 7.4 0.16 14
dan tofu
minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
the 3 3.96 0.585 0.021 2.034 0.0003 0 7.95 0.354 0
the manis
gula pasir 6 21.84 0 0 5.64 0 0 0.06 0.006 0.06
10.00 getuk getuk 50 102 0.25 0.7 23.7 0.04 0 26 0.75 0
bubur beras 100 178 2.1 0.1 40.6 0.02 0 22 0.5 27
pepes ayam 50 151 9.1 4.2 0 0.04 0 100 0.75 54.5
ayam kemangi 10 4.6 0.4 0.05 0.89 0.008 5 7.5 0.2 0
tempe bb tempe 50 74.5 4.2 2 6.35 0.35 0 77 5 0
kuning minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
labu siam 25 6.5 0.15 0 1.675 0.005 4.5 6.25 0.125 0.75
12.00 sup labu tomat 15 3 0.15 0 0.63 0.009 6 4.05 0.075 1.5
siam wortel 20 8.4 0.24 0.06 1.86 0.012 1.2 7.4 0.16 14
minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
jeruk
buah 100 45 0.9 0.2 11.2 0.08 49 23 0.4 0
manis
air
240
mineral
kue lapis kue lapis 50 85.3 3.3 7.85 27.75 0.13 0 68 0.95 0
bubur beras 100 178 2.1 0.1 40.6 0.02 0 22 0.5 27
16.00
bakso
bakso ikan 50 56.5 8.5 2.25 0 0.025 0 100 0.5 22.5
ikan
 minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
tahu 50 34 3.9 2.3 0.8 0.03 0 31.5 0.4 1
loaf tahu wortel 25 10.5 0.3 0 2.325 0.015 1.5 9.25 0.2 17.5
terigu 10 36.5 0.89 0.13 7.73 0.012 0 10.6 0.12 0
wortel 25 10.5 0.3 0 2.325 0.015 1.5 9.25 0.2 17.5
baby
tumis 20 6.6 0.44 0.02 1.48 0.016 1.6 20 0.1 1
jagung
sayuran
buncis 25 8.75 0.6 0.05 1.925 0.02 4.75 11 0.275 2
minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0 0.025 0.0025 0.05
susu full
240 146.4 7.68 6.2 10.32 0.072 2.4 144 4.08 86.4
susu cream
gula pasir 13 47.32 0 0 12.22 0 0 0.13 0.013 0.13
air
240
mineral
Jumlah total 1636.9 56.52 44.63 256.6615 1.0148 82.65 702.56 18.6255 387.74
Kebutuhan (Sesuai peritungan) 1636.35 57.9 45.4 250.7 1.1 75 700 8 1500
% jml total/kebutuhan 100.03 97.62 98.30 102.38 92.25 110.20 100.37 232.82 25.85

( )
 Formulir Riwayat Pola Makan / Kebiasaan

INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK RS

RIWAYAT GIZI Tanggal: 21/12/20
Nama: Ny. NH Jenis Umur Panjang Berat Badan
P Ulna
59 Th 24 cm 43 Kg kg
Agama Pendidikan Pekerjaan Aktivitas Daerah asal
Islam TS SD SLTP SLTA PT - -
✓
Dokter yang mengirim Diagnosis: Ca Ovarium, Anemia dan Obs Febris H7
Diit: TETP Pengobatan Penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diit sebelumnya
Alergi terhadap makanan / Pantangan / Suka / Tidak Suka: -
Keterangan lain
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)
> 1 x sehari
1 x sehari
3-6 x
1-2x seminggu
< 1x seminggu
Tak pernah

>1 x sehari
1 x sehari
3-6 x
1-2x seminggu
< 1x seminggu
Tak pernah
Beras x Tomat/wortel x
Jagung Brokoli
Mie Sayuran segal lainnya x
Roti Pisang x
Biskuit / kue x Papaya
Kentang Jeruk
Singkong x jambu X
Ubi rambat x apel
Tempe x Susu segar
Tahu x Susu kental manis
Oncom Susu kental tak manis
 Kacang kering Susu tepung whole
Ayam x Susu tepung skim
Daging Keju
Daging diawet Minyak / goreng-gorengan x
Hati/Limpa/Otak/Usus/Pa Kelapa / santan
x
ru
Telor asin x Margarine / mentega
Ikan basah Teh manis x
Ikan kering Kopi manis
Udang basah Sirop
Sayuran hijau daun x Susu anlene x
Sayuran kacang - kacangan Minuman alkhol

Mie Instan Kacang hijau X

Sate ayam

Sumber : Kementrian RI. 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Bakti Husada