Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu

Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

LAPORAN PRAKTEK KERJA DIETETIKA DARING

STUDI KASUS ANAK (KELOMPOK 3)

Disusun oleh:

Fauziyah Annisaa
J310191209

PROGRAM STUDI ILMU GIZI TRANSFER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN 2020
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

KASUS ANAK

An ASP, perempuan, usia 1 tahun 8 bulan, masuk ke RS dengan keluhan demam sejak
semalam, batuk, pilek, kejang 1x durasi ±15 menit. Seminggu yang lalu pasien mengalami
demam ±2 hari dan nafsu makan menurun. Terjadi penurunan BB selama 1 bulan terakhir
sebanyak 400gram. Keluarga pasien memiliki riwayat asma. Pasien mengonsumsi vitamin A dari
posyandu. Diagnosis medis sekarang adalah faringitis akut disertai KDS (kejang demam).
Pengukuran antropometri pasien berupa BB 8,2 kg dan PB 82 cm. Hasil pemeriksaaan biokimia
berupa MCV 76 fL, MCH 24,6 fL, MCHC 32,4 g/dL, Neutrofil 76,3%, Limfosit 22,20 %.Kesan
umum pasien lemah dan rewel, kesadaran pasien composmentis dengan RR 35x/mnt, nadi
130x/mnt, suhu 38,10C, dan SpO2 98%.
Asupan makan pasien berdasarkan recall asupan makan 24 jam adalah energi 745,6 kkal,
protein 25,56 g, lemak 35,8 g, KH 102,8g, dan cairan 866 ml. Pasien memiliki kebiasaan makan
nasi 3x/hr @2sdm, Mie instan 2x/mgg @5sdm, Biskuit roma 1x/hr @5 keping, Kentang 2x/mgg
@4sdm, Singkong 1x/mgg @1ptg kcl, Paha ayam 1x/hr, Telur ayam 2x/mgg @1 btr, Sate ayam
2x/mgg @5 tusuk, Brokoli 1x/hr @4sdm, Gambas 1x/mgg @4sdm, Wortel 2x/mgg @5sdm,
Pisang meja 2x/mgg @1/2 bh, Jeruk 2x/bln @1bh, Pear 1x/hr @1bh, Apel 6x/mgg @1bh, Teh
manis 1x/hr @4gls kcl, Susu indomilk 2x/hr @150ml, Yupi 2x/mgg @1bgks. Pasien suka
mengonsumsi ayam goreng. Pasien diberikan terapi medis berupa Paracetamol, Cetirizin,
Salbutamol, Diazepam, dan Injeksi Ampicilin.
Kerjakan kasus tersebut dengan menggunakan form skrining gizi, dan buatlah asuhan gizi
dengan menggunakan form NCP serta buatlah menu sehari !
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

SKRINING GIZI ANAK (Berdasarkan Metode Strong Kids)

(Bold skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )
Nama : An. ASP
NRM :-
Usia : 1 th 8 bln
Jenis Kelamin :P
Tanggal/Jam : 14/12/20
No Parameter Skor
1 Apakah pasien tanpak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2 Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien beresiko mengalamii
malnutrisi ?
• Diare kronik (> 2 minggu) • Kelainan anatomi daerah mulut yang
• Penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan(misal:bibir
• Infeksi HIV sumbing)
• Kanker • Trauma
• Penyakit hati kronik • Kelainan metabolik bawaan
• Penyakit Ginjal Akut • Retardasi mental
• TB Paru • Keterlambatan perkembangan
• Luka bakar luas • Rencana/paska operasi mayor(misal:laparatomi,
• Lain-lain (berdasarkan pertimbangan torakotomi)
dokter) • Terpasang stoma

a. Tidak 0
b. Ya 2
3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
• Diare ≥5 kali/hari dan atau muntah>3 kali/hari dalam seminggu terakhir
• Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

a. Tidak 0
b. Ya 1
4 Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat badan atau tidak ada
penambahan berat badan (bayi<1 tahun) selama beberapa minggu/bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total skor 3

Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim
Terapi Gizi (TTG).
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Lampiran 1

FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi Ilmu Gizi

Fakultas Ilmu Kesehatan UMS

Nama Mahasiswa : Fauziyah Annisaa

Jenis Kasus : Kasus Anak Kelompok 3
Tanggal Pengumpulan : 15/12/20
NIM : J310191209
Penilaian/komentar dosen :

ANAMNESIS
1. Identitas Pasien

Nama (initial) : An. ASP No RM :-

Umur : 1 th 8 bulan Ruang :-
Jenis Kelamin :P Tgl Masuk :-
Agama :- Tgl Kasus : 14/12/20
Pekerjaan/Penghsilan :- Alamat :-
Pendidikan :- Diagnosis : Faringitis akut + KDS

Medis
Aktivitas fisik :- Suku/Bangsa :-

2. Riwayat Penyakit
Demam ±2 hari, batuk, pilek, kejang 1x durasi ±15 menit dan
Keluhan Utama
nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit
-
Dahulu

Riwayat Penyakit
asma
Keluarga
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Riwayat Penyakit
Sekarang/Diagnosis Faringitis Akut + KDS
medis
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

3. Riwayat Gizi

Alergi/ pantangan
terhadap bahan -
makanan tertentu
Diet yang pernah
-
dijalankan
makan nasi 3x/hr @2sdm
Mie instan 2x/mgg @5sdm
Biskuit roma 1x/hr @5 keping
Kentang 2x/mgg @4sdm
Singkong 1x/mgg @1ptg kcl
Paha ayam 1x/hr
Telur ayam 2x/mgg @1 btr
Sate ayam 2x/mgg @5 tusuk
Brokoli 1x/hr @4sdm
Kebiasaan makan
Gambas 1x/mgg @4sdm
Wortel 2x/mgg @5sdm
Pisang meja 2x/mgg @1/2 bh
Jeruk 2x/bln @1bh
Pear 1x/hr @1bh
Apel 6x/mgg @1bh
Teh manis 1x/hr @4gls kcl
Susu indomilk 2x/hr @150ml
Yupi 2x/mgg @1bgks.

Makanan yang
-
disukai

Suplementasi gizi Vitamin A

Cara pengolahan
Lebih suka digoreng
makanan
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Mual : -
Muntah : -
Nyeri ulu hati : -
Anoreksia : -
Gangguan fungsi
Diare : -
gastrointestinal
Konstipasi : -
Perubahan pengecapan/penciuman : -
Gangguan mengunyah: -
Gangguan menelan : -
Perubahan berat
Penurunan BB selama 1 bulan terakhir sebanyak 400 gram
badan

Lain-lain -
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT

A. Antropometri
Berat badan (BB) : 8,2 Kg BB idaman/ideal : 11,2 Kg
aktual

Panjang Badan (PB) : 82 Cm IMT : 12,2

Z-score : -3 SD

:- Cm Rumus estimasi TB berdasar tinggi lutut : -

Rentang lengan :- Cm Rumus estimasi TB berdasar rentang lengan : -

Lingkar lengan :- Cm %LLA : -

atas (LLA)

Lingkar pinggang :- Cm Rasio lingkar pinggang/pinggul : -

Lingkar pinggul :- Cm

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri:

Status gizi anak gizi kurang

B. Biokimia
Pemeriksaan Kadar Rentang Normal Keterangan
Urin/darah
MCV 76 fL 80 - 100 fL Rendah
MCH 24,6 fL 28 – 34 fL Rendah
MCHC 32,4 g/dL 32 – 36 gr/dL Normal
Neutrofil 76,3% 36 – 73% Tinggi
Limfosit 22,20% 15 – 45% normal

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan biokimia

Defisiensi zat besi, adanya infeksi dalam tubuh
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

C. Clinic/Fisik
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kesan Umum Lemah dan rewel
Vital sign :
1. SpO2 98% (normal)
2. Respirasi 35x/menit (tinggi)
3. Nadi 130x/menit (tinggi)
4. Suhu 38,1°C (tinggi)
Kepala/abdomen/ekstrimitas
dll -

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan Clinik/fisik :

Adanya infeksi dan sesak nafas

D. Dietary history
1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :
Kebiasaan makan pasien sudah cukup beragam tetapi masih dalam porsi sangat kecil

2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit

Tanggal : ...............................................
Diet RS : ...............................................

Implementasi Energi Protein Lemak KH Na Cairan

(Kcal) (g) (g) (g) (mg) (ml)

Asupan Oral 745,6 25,56 35,8 102,8 - 866
Asupan Enteral
Parrenteral
Kebutuhan 785,47 29,5 21,9 108 - 800
% Asupan 95% 86% 163% 95% - 108%
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam :

Asupan berdasarkan recall sudah cukup baik yaitu melebihi 80% dari kebutuhan
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

E. Medical History

1. Pemeriksaan Penunjang :

2. Terapi Medis :

Jenis Obat/ Fungsi Interaksi dengan

tindakan Zat Gizi
Paracetamol Penurun demam -

Cetirizine Mengatasi pilek -

Melemaskan otot-otot di sekitar

Salbutamol saluran pernapasan yang menyempit, -
sehingga udara dapat mengalir lebih
lancar ke dalam paru-paru

Diazepam Mengatasi kejang Hindari grapefruit krn dapat

mengganggu metabolisme
tubuh

Injeksi Ampicillin Mengatasi infeksi bakteri pada Dapat meningkatkan kadar

saluran pernafasan natrium darah
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS

NI. 5.2 Malnutrisi berkaitan dengan adanya penyakit faringitis akut berkaitan dengan nilai
z-score berdasarkan imt/u menunjukkan -2 SD (gizi kurang)

NC. 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan defisiensi zat besi ditandai
dengan kadar MCV, MCH, MCHC dibawah batas normal

NC 3.2 Penurunan BB yang tidak diharapkan berkaitan dengan faringitis akut ditandai
dengan adanya penurunan nafsu makan

BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

B. Rencana Asuhan Gizi

1. Tujuan Diet :
- Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan pasien

- Mengurangi sesak nafas

- Menaikkan berat badan menuju normal

- Meningkatkan status gizi

- Memberikan edukasi kepada pasien tentang pemilihan makanan pasien yang tepat
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

2. Syarat/prinsip diet (plus jelaskan alasannya dan bahan makanan yang boleh dan
tidak boleh diberikan) :
- Energi sesuai dengan kebutuhan yaitu 872,75 kkal
- Protein yaitu 10% yaitu sebanyak 21,8 gr
- Lemak 30% dari TEE yaitu sebanyak 29 gr
- Karbohidrat 55% yaitu sebanyak 120 gr
- Cairan cukup yaitu minimal 800 ml sehari
- Makanan yang dianjurkan: beras, kentang, ayam, ikan, telur, susu skim, tahu, tempe,
kacang, bayam, kangkong, labu, pepaya, jeruk, manga, tomat, tauge, minyak
jagung, minyak kedelai, margarin, dan mentega tanpa garam.
- Makanan yang tidak dianjurkan: makanan yang mengandung tinggi karbohidrat dan
olahan digoreng

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

Energi = BMR + Pertumbuhan + Aktivitas Fisik + SDA – Feses

BMR = 50% x 11,2 x 100 = 560 kkal

Kenaikan Suhu= 10% x 560 kkal = 56 kkal

+
616 kkal

Pertumbuhan = 12% x 616 kkal = 73,92 kkal

+
689,92 kkal

Aktivitas = 15% x 689,92 kkal = 103,48 kkal

+
793,4 kkal

SDA = 10% x 793,4 kkal = 79,34 kkal

+
872,74 kkal

Feses = 10% x 872,74 kkal = 87,27 kkal

-
785,47 kkal

Protein = 15% x 785,47/4 kkal = 29,5 gr

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Lemak = 25% x 785,47/9 kkal = 21,9 gr

Karbohidrat = 55% x 785,47/4 kkal = 108 gr

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

4. Jenis Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian :

Jenis Diet : Gizi Seimbang
Bentuk Makanan : Lunak/Semi Lumat
Cara Pemberian : Oral
Frekuensi : 3x makan utama 2x selingan

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

- Perubahan nilai biokimia secara bertahap hingga mendekati normal
- Peningkatan status gizi secara bertahap hingga menunjukkan normal
- Berkurangnya keluhan yang dirasakan saat ini
- Peningkatan BB secara bertahap hingga menuju ke arah normal
- Pemilihan makanan pasien yang tepat sesuai dengan diet yang diberikan

6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan
Perubahan nilai lab Meningkatkan/menur Makanan yang dapat Media: leaflet
terkait gizi (defisiensi unkan kadar menaikkan kadar lab
zat besi) laboratorium (defisiensi zat besi) Tempat : ruang
mendekati angka rawat pasien
normal
Sasaran : pasien
Penurunan BB yang Menaikkan BB Memberikan diet yang dan keluarga
tidak diharapkan menuju BB normal tepat untuk menaikkan
secara bertahap BB menuju normal Waktu : saat
melakukan
Malnutrisi Menaikkan status gizi Memberikan diet yang kunjungan
menjadi normal tepat dan (assestment dan
memperhatikan recall makanan)
keluhan yang
menyebabkan
malnutrisi
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Menu Hari ke-1

Energi Protein Lemak KH

Jam Hidangan Bahan Makanan Berat Serat Cairan
(kkal) (g) (g) (g)
beras 15 26.7 0.315 0.015 6.09 0.06
bubur
abon ayam 10 44 2.8 2 4 0
jamur 10 1.5 0.38 0.06 0.09 0.1
labu siam 15 3.9 0.09 0.015 1.005 0.6
06.30 ca sayuran
wortel 20 8.4 0.24 0.06 1.86 0.6
minyak 2.5 21.75 0.025 2.45 0 0
the 5 6.6 0.975 0.035 3.39 0
the manis 200
gula pasir 4 14.56 0 0 3.76 0
kacang hijau 10 34.5 2.22 0.12 6.29 1.6
bubur kc hijau santan 10 12.2 0.2 1 0.76 0.22 200
10.00
gula pasir 5 18.2 0 0 4.7 0
buah melon 50 19.1 0.3 0.1 4.15 0.5
nasi tim beras 25 44.5 0.525 0.025 10.15 0.1
ikan tuna 25 28.25 4.25 1.125 0 0
tumis ikan tuna
minyak 2.5 21.75 0.025 2.45 0 0
tahu tofu 25 17 1.95 1.15 0.4 0.075
brokoli 10 4.368 0.466 0.055 0.819 0.26
12.00 wortel 20 8.4 0.24 0.06 1.86 0.6
sup tofu 100
tomat 10 2 0.1 0.03 0.42 0
minyak 2.5 21.75 0.025 2.45 0 0
air 100
buah pepaya 90 41.4 0.45 0 10.98 4.5
air mineral 250 250
maizena 20 68.6 0.06 0 17 0.18
tepung susu 5 25.45 1.23 1.5 1.81 0.135
pudding maizena
15.00 gula pasir 3 10.92 0 0 2.82 0
air 200 200
Air mineral 250 250
nasi tim beras 25 44.5 0.525 0.025 10.15 0.1
telur 50 81 6.4 2.5 0.35 0
17.00
omelet saus tomat terigu 5 18.25 0.445 0.065 3.865 0.145
tomat 10 1.5 0.1 0.02 0.35 0
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

minyak 2.5 21.75 0.025 2.45 0 0

tempe 20 29.8 3.66 0.8 2.54 0.28
tempe kecap kc panjang 10 4.4 0.27 0.03 0.78 1.6
minyak 2.5 21.75 0.025 2.45 0 0
buncis 10 3.5 0.24 0.02 0.77 0.34
wortel 20 8.4 0.24 0.06 1.86 0.6
sayur sop 150
tomat 10 2 0.1 0.03 0.42 0
kembang kol 20 5 0.48 0.04 0.98 0.4
Jumlah total 747.65 29.38 23.19 104.42 12.9
Kebutuhan (Sesuai peritungan) 785.47 29.5 21.9 108 7 800
% jml total/kebutuhan 95.18 99.58 105.89 96.68
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Menu Hari Ke-2

Bahan Energi Protein Lemak KH
Jam Hidangan Berat Serat Cairan
Makanan (kkal) (g) (g) (g)
bubur beras 15 26.7 0.315 0 6.09 0.06
telur ayam 50 81 3 2 0.35 0
telur dadar
minyak 5 25 0.05 4.9 0 0
06.30 labu siam 10 2.6 0.06 0.01 0.67 0.4
tumis labu
minyak 2.5 21.75 0.025 1 0 0
susu cair 200 65 6.4 7 8.6 0
susu 200
gula pasir 5 18.2 0 0 4.7 0
tp beras 10 36.4 0.7 0.05 8 0.24
10.00 bubur sumsum santan 10 12.2 0.2 1 0.76 0.22
gula merah 5 18.15 0 0 4.75 0
nasi tim beras 25 44.5 0.525 0.025 10.15 0.1
ayam giling 25 50 4.55 1 0 0

bistik ayam saus terigu 10 36.5 0.89 0.13 7.73 0.29

tomat telur ayam 5 8.1 0.64 0 0.035 0
margarin 3 21.6 0.018 0.5 0.012 0
12.00 tempe 25 15 2 0 3.175 0.35
sate tempe
kecap 5 2.3 0.285 0.065 0.45 0
kc. Panjang 20 8.8 0.54 0.06 1.56 3.2
sayur asem 200
wortel 25 10.5 0.3 0.075 2.325 0.75
Buah Jeruk 55 24.75 0.495 0.11 6.16 1.32
Air mineral 250 250
roti 35 99.4 2.8 0.42 17.5 0.945
15.00 roti kukus mentega 1 7.25 0.005 0.5 0.014 0
gula pasir 3 10.92 0 0 2.82 0
nasi tim beras 25 44.5 0.525 0.025 10.15 0.1
bandeng bb bandeng 30 38.7 3 1.44 0 0
kuning tomat 5 1 0.05 0.015 0.21 0
tahu 30 20.4 1.3 0 0.48 0.09
17.00
loaf tahu telur 10 16.2 1.28 1 0.07 0
wortel 20 8.4 0.24 0.06 1.86 0.6
bayam 20 7.2 0.7 0.1 1.3 0.44
bayam bening 200
minyak 0.5 4.35 0.005 0.49 0 0
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Jumlah total 787.37 30.898 21.975 99.921 9.1

Kebutuhan (Sesuai peritungan) 785.47 29.5 21.9 108 7 800
% jml total/kebutuhan 100.24 104.74 100.34 92.52
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Lampiran 2
Formulir Riwayat Pola Makan / Kebiasaan

INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK RS

RIWAYAT GIZI Tanggal: 14/12/20
Nama: An. ASP Jenis Umur Panjang Berat Badan
L/P badan
Th 82 cm 8,2 Kg kg
Agama Pendidikan Pekerjaan Aktivitas Daerah asal
TS SD SLTP SLTA PT

Dokter yang mengirim Diagnosis: Faringitis akut + KDS

Diit Pengobatan Penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diit sebelumnya
Alergi terhadap makanan / Pantangan / Suka / Tidak Suka: -
Keterangan lain
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)
> 1 x sehari
1 x sehari
3-6 x
1-2x seminggu
< 1x seminggu
Tak pernah

>1 x sehari
1 x sehari
3-6 x
1-2x seminggu
< 1x seminggu
Beras x Tomat/wortel Tak pernah x
Jagung Brokoli x
Mie gambas x
Roti Pisang x
Biskuit / kue x Papaya
Kentang x Jeruk x
Singkong x Pear x
Ubi rambat apel x
Tempe Susu segar x
Tahu Susu kental manis
Oncom Susu kental tak manis
Kacang kering Susu tepung whole
Ayam x Susu tepung skim
Daging Keju
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp
(0271)717417, 719483 Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Daging diawet Minyak / goreng-gorengan

Hati/Limpa/Otak/Usus/Pa Kelapa / santan
ru
Telor ayam / bebek x Margarine / mentega
Ikan basah Teh manis x
Ikan kering Kopi manis
Udang basah Sirop
Sayuran hijau daun Minuman botol ringan
Sayuran kacang - kacangan Minuman alkhol

Mie Instan x yupi x

Sate ayam x

Sumber : Kementrian RI. 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Bakti
Husada