LAPORAN PRAKTEK KERJA DIETETIKA DARING

STUDI KASUS KASUS HARIAN PENYAKIT DALAM (KELOMPOK 3)

“KASUS CKD STAGE 5”

Disusun oleh:

Fauziyah Annisaa
J310191209

PROGRAM STUDI ILMU GIZI TRANSFER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

TAHUN 2020
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

KASUS PENYAKIT DALAM

Kelompok 3:

Ny W usia 49 thn, ibu rumah tangga, masuk RS dengan keluhan sesak nafas. Riwayat
penyakit keluarga yaitu ayah dari Ny W memiliki riwayat hipertensi dan RPD hipertensi.
Pasien didiagnosis CKD stage 5. BB pasien 39 kg, panjang ulna 22,5 cm, dan LLA 20,5 cm.
Tindakan yang diberikan adalah HD seminggu 2 kali. Hasil pemeriksaan biokimia
menunjukkan GDS 146 mg/dL, kalium 5,3 mmol/L, natrium 138 mmol/L, klorida 108 mmol/L,
kalium 6mEq/l, HB 7,7g/dL, kalsium 8mg/dL ureum 65mg/dL dan kreatinin 7,6mg/dL. Urin
output pasien 500ml/hari. Pemeriksaan klinik dan fisik menunjukkan kesan umum sedang
dan compos mentis. TD 190/100 mmHg, RR 20x/menit, nadi 81x/menit, suhu 36,5C
Hasil recall 24 jam di RS menunjukkan energi 657,4 kkal; protein 41 g; lemak 11,6 g; dan KH
97,3 g. Hasil dari form FFQ semikuantitatif mennjukkan kebiasaan makan pasien 2x/ hari,
nasi 2xsehari @ 2 ct, roti 3x/mgg @1 bh, ayam 1x/mgg @ 1 ptg,ikan laut 3x/mgg @1 ptg
(goreng), telur 1x/mgg@ 1 butir (goreng), tahu 1x/hari @ 1 ptg (goring, bacem); tempe
1x/hari (bacem, goreng), bayam, wortel, daun singkong 3xhari @ 1 mangkuk (oseng,
bening), jeruk 1x/mgg @ 1 bh; apel 1x/mgg @ 1 bh; sawo 1x/mgg @ 1 bh. Terapi medis
yang diberikan yaitu transfusi PRC, CaCO3, asam folat, infus D5%, HD rutin 2x/minggu.
Kerjakan kasus tersebut dengan menggunakan form skrining gizi, dan buatlah
asuhan gizi dengan menggunakan form NCP serta buatlah menu sehari !
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST

(MALNUTRITION SCREENING TOOL)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat
badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
▪ Tidak (skor 0)
▪ Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih
2
longgar). (skor 2)

Ya, ada penurunan BB sebanyak:

▪ 1 – 5 kg (skor 1)
▪ 6 – 10 kg (skor 2)
-
▪ 11 – 15 kg (skor 3)
▪ >15 kg (skor 4)
▪ Tidak tahu berapa kg penurunannya (skor 2)
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena
penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
makanan?
▪ Tidak
1
▪ Ya
Total skor 3

Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi.

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

FORMULIR SKRINING LANJUT

Diagnosis Medis: CKD Stage 5
BB : 39 kg TB: 148.4 cm
LLA: 20.5 cm SKOR
Panjang ulna: 22.5 cm IMT : ___kg/m2
Parameter
1. Skor IMT
• IMT >20 (Obesitas >30) =0
-
• IMT 18.5 – 20 =1
• IMT <18.5 =2
2. Skor Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan
terakhir.
• BB hilang <5% =0 -
• BB hilang 5 – 10 % =1
• BB hilang >10% =2
3. Skor efek penyakit akut
• Ada asupan nutrisi >5 hari =0 0
• Tidak ada asupan nutrisi >5 hari = 2
Jumlah Skor Keseluruhan 0
Hasil:
0 : Beresiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari
1 : Resiko menengah; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan, lanjutkan
pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari.
2 : Beresiko tinggi; bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi/Panitia Asuhan Nutrisi. Upayakan
peningkatan asupan gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring
asupan makanan setiap hari. Ulangi skrining setiap 7 hari.
Tanggal:

Tanda Tangan

( )

Dietisien/Ahli Gizi Ruangan

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi Ilmu Gizi

Fakultas Ilmu Kesehatan UMS

Nama Mahasiswa : Fauziyah Annisaa

Jenis Kasus : Penyakit Dalam

Tanggal Pengumpulan : 17/12/2020

NIM : J310191209

Penilaian/komentar dosen :

ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (initial) : Ny. W No RM : -
Umur : 49 th Ruang : -
Jenis Kelamin : P Tgl Masuk : -
Agama : - Tgl Kasus : 16/12/20
Pekerjaan/Penghsilan : - Alamat : -
Diagnosis
Pendidikan : - : CKD Stage 5
Medis
Aktivitas fisik : - Suku/Bangsa : -

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Sesak nafas
Riwayat Penyakit
-
Dahulu
Riwayat Penyakit
Hipertensi dan RPD Hipertensi
Keluarga

Riwayat Penyakit
Sekarang/Diagnosis CKD Stage 5
medis
3. Riwayat Gizi
Alergi/ pantangan terhadap
bahan makanan tertentu
Diet yang pernah dijalankan
Kebiasaan makan
Makanan yang disukai
Suplementasi gizi
Cara pengolahan makanan
Gangguan fungsi
gastrointestinal
Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102
-
-
nasi 2xsehari @ 2 ct
roti 3x/mgg @1 bh
ayam 1x/mgg @ 1 pt
ikan laut 3x/mgg @1 ptg (goreng)
telur 1x/mgg@ 1 butir (goreng)
tahu 1x/hari @ 1 ptg (goring, bacem)
tempe 1x/hari (bacem, goreng)
bayam, wortel, daun singkong 3xhari @ 1 mangkuk (oseng,
bening)
jeruk 1x/mgg @ 1 bh
apel 1x/mgg @ 1 bh
sawo 1x/mgg @ 1 bh
-
-
Digoreng lebih disukai
Mual : -
Muntah : -
Nyeri ulu hati : -
Anoreksia : -
Diare : -
Konstipasi : -
Perubahan pengecapan/penciuman : -
Gangguan mengunyah: -
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Gangguan menelan : -
Lain-lain:
Perubahan berat badan -

Lain-lain

BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT

A. Antropometri
Berat badan (BB)
: 39 Kg BB idaman/ideal : 48 kg
aktual
Tinggi Badan (TB) : Cm IMT :
Panjang Ulna : 22.5 Cm Rumus estimasi TB berdasar panjang ulna : 148 cm
Rentang lengan : Cm Rumus estimasi TB berdasar rentang lengan :
Lingkar lengan atas
: 20.5 Cm %LLA : 68%
(LLA)
Lingkar pinggang : Cm
Rasio lingkar pinggang/pinggul :
Lingkar pinggul : Cm
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri:
Status gizi buruk

B. Biokimia
Pemeriksaan
Kadar Rentang Normal Keterangan
Urin/darah
GDS 146 mg/dL < 200 mg/dL Normal
Kalium 5.3 mmol/L 3.5 – 5 mmol/L Tinggi
Natrium 138 mmol/L 135 – 147 mmol/L Normal
Klorida 108 mmol/L 100 – 106 mmol/L Tinggi
Kalsium 8 mg/dL 8.4 – 11 mg/dL Rendah
Ureum 65 mg/dL 10 – 50 mg/dL Tinggi
Kreatinin 7.6 mg/dL < 1.5 mg/dL Tinggi
Urin 500 ml/hari
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan biokimia:

Adanya gangguan pada ginjal

C. Clinic/Fisik
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kesan Umum Sedang dan compos mentis
Vital sign :
1. Tensi 190/100 mmHg (tinggi)
2. Respirasi 20x/menit (normal)
3. Nadi 81x/menit (normal)
4. Suhu 36.5°C (normal)
Kepala/abdomen/ekstrimitas dll -
Kesimpulan tatus gizi berdasarkan pemeriksaan Clinik/fisik :
Tekanan darah tinggi (hipertensi)

D. Dietary history
1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :

Kebiasaan makan pasien kurang karena menyukai makanan dengan pengolahan digoreng dan
makan makanan sumber tinggi kalium

2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit

Tanggal : ...............................................
Diet RS : ...............................................

Energi Protein Lemak KH Serat Cairan

Implementasi
(Kcal) (g) (g) (g) (mg) (ml)
Asupan Oral 657.4 41 11.6 97.3
Asupan Enteral
Parenteral 500
Kebutuhan 1680 57.6 46.7 260.4 1000
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

% Asupan 39.1 71 23.5 37.3

Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam :
Asupan pasien berdasarkan hasil recall menunjukkan kurang (Energi, P, L, KH)
tidak memenuhi 80% kebutuhan

E. Medical History
1. Pemeriksaan Penunjang :

2. Terapi Medis :

Interaksi dengan
Jenis Obat/ tindakan Fungsi
Zat Gizi
Transfusi PRC Untuk meningkatkan Hb pada tubuh Zat besi dapat
mempercepat
pembentukan sel darah
merah agar kondisi lebih
cepat pulih setelah
transfusi PRC

CaCO3 Mengatasi defisiensi kalsium -

Asam Folat Menjaga adar tidak defisiensi asam Interaksi asam folat, Fe
folat yg menyebabkan kreatinin dan vitamin B12 dapat
darah semakin meningkat mempengaruhi
metabolisme tubuh

Infus D5% Mengatasi kekurangan cairan -

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

HD 2x/mgg Meringankan kerja ginjal Protein dengan

kebutuhan yang tinggi
untuk mengganti protein
yang hilang pada setiap
proses HD

BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS

NI 2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan adanya penyakit ginjal kronik dengan
hemodialisa ditandai dengan hasil recall 24 jam kurang dari 80% (E: 39.1%, P: 71%, L:
23.5%, KH 36.2%)

NI 5.2 Malnutrisi berkaitan dengan kebiasaan makan pasien yang buruk ditandai dengan
status gizi berdasarkan LLA 68% yang berarti gizi buruk

NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan penyakit ginjal kronik dengan
hemodialisa ditandai dengan kadar kalium, klorida, ureum dan kreatinin yang tinggi (5.3
mmol/L, 108 mmol/L, 65 mg/dL, 7.6 mg/dL)

BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

A. Rencana Asuhan Gizi

1. Tujuan Diet :
- Mencegah defisiensi zat gizi dengan cara memenuhi kebutuhan gizi sesuai dengan
kemampuan pasien

- Memperbaiki status gizi pasien

- Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit

- Menjaga akumulasi sisa metabolism → protein agar tidak berlebihan

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

2. Syarat/prinsip diet (plus jelaskan alasannya dan bahan makanan yang boleh dan tidak
boleh diberikan) :

- Kebutuhan energi 35 kkal/kgBBI karena pasien menjalankan proses hemodialisa

- Protein 1.2 g/kgBBA per hari dengan 50% protein bernilai biologi tinggi berasal dari
protein hewani, protein nabati dibatasi untuk memperingan kerja ginjal.
- Lemak 25% dari total energi
- KH cukup (sisa protein dan lemak) yaitu 62%
- Kebutuhan kalsium maksimal 2000 mg/hari jika tidak terpenuhi dapat diberikan
suplementasi kalsium
- Natrium diperhitungkan berdasarkan urin yang keluar dalam 24 jam yaitu sebanyak 2
gram
- Kalium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar dalam 24 jam → 40
mg/kgBB yaitu 1560 mg/hari
- Cairan dibatasi yaitu jumlah urin 24 jam ditambah 500 – 750 ml
- Makanan yang dianjurkan: nasi, bihun, mie, jagung makaroi, tepung-tepungan, telur,
daging ikan, ayam, minyak jagung, minyak kacang, sayur dan buah yang memiliki
kadar kalium rendah.
- Makanan yang tidak dianjurkan: kentang, havermout, singkong, ubu, kacang
kacangan, tahu, tempe, lemak hewan, minyak kelapa, sayuran dan buah tinggi
kalium.

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

Energi
TEE = 35 kkal x BBI
= 35 x 48 kg
= 1680 kkal
Protein: Lemak: Karbohidrat:
= 1.2 x kgBBI = 25% x TEE = 62% x TEE
= 1.2 x 48 kg = 25% x 1680/9 = 62% x 1680/4
= 57.6 gr → 13% = 46.7 gr = 260.4 gr
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

4. Preskripsi Diet
Jenis Diet : Diet HD
Bentuk Makanan : Biasa
Cara Pemberian : Oral
Frekuensi Makan : 3x makan utama 2x selingan

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

- Peningkatan asupan oral pasien secara bertahap hingga mencapai 80%
- Peningkatan status gizi pasien hingga ke status gizi normal
- Penurunan kadar ureum dan kreatinin secara bertahap hingga mendekati nilai normal
- Menjaga sisa metabolisme tidak berlebihan agar kerja ginjal tidak menjadi berat
- Kecukupan kebutuhan cairan
- Pemilihan makanan pasien yang tepat sesuai dengan diet yang diberikan

6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

Asupan makan pasien Meningkatkan asupan Cara meningkatkan Media: leaflet
oral pasien secara asupan secara
bertahap sesuai bertahap yaitu dengan
dengan kebutuhan makan sedikit namun Tempat : ruang
sering rawat pasien

Status gizi pasien Meningkatkan status Memberikan diet yang

gizi pasien menuju tepat agar status gizi Sasaran : pasien
status gizi normal bisa meningkat dan keluarga
bertahap diatasnya

Perubahan nilai lab Menurunkan kadar lab Bahan makanan yang Waktu : saat
terkait gizi terutama untuk mempermudah dianjurkan dan tidak melakukan
pada kadar ureum dan kerja ginjal dianjurkan terutama kunjungan
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

kreatinin yang yang rendah kalium, (assestment dan

menandakan adanya bahan makanan yang recall makanan)
gangguan ginjal tidak memiliki sisa
metabolisme yang
berlebih.
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Menu Hari ke-1

Bahan Energi Protein Lemak KH Na K Ca

Jam Hidangan Berat Serat
Makanan (kkal) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg)
nasi beras 75 204.6 1.575 0.075 50.45 0.3 20.25 53.25 43.6
rolade
rolade 50 151 9.1 12.5 0 0 54.5 192.5 23.6
ayam
ayam
minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0.05 0.025 5
06.30 brokoli 50 21.84 2.33 0.275 4.095 1.3 0 0 37.36
ca brokoli tomat 20 4 1 0.06 0.84 0.3 2 33 8.2
minyak 2 17.62 0 1.992 0.004 0 0.04 0.02 3.4
the 5 6.6 1 0.035 3.39 0 0 0 35.85
the manis
gula pasir 4 14.56 0 0 3.76 0 0.04 0.16 2.2
dadar dadar
10.00 100 231 8 1 32 2 0 96 45.7
gulung gulung
nasi beras 75 204.6 1.575 0.075 50.45 0.3 20.25 53.25 43.6
ayam 50 151 13 12.5 0 0 54.5 192.5 7
semur
kecap 15 6.9 0.855 0.195 1.35 0 167.1 0 18.45
ayam
minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0.05 0.025 0.025
tahu kukus tahu 50 34 3.9 2.3 0.8 0.15 1 25.3 62
12.00
labusiam 25 6.5 0.15 0.025 1.675 1.55 0.75 41.75 3.6
tumis labu tomat 15 3 0.15 0.045 0.63 0.225 1.5 24.75 0.75
siam wortel 35 14.7 0.42 0.105 3.255 2 24.5 85.75 13.65
minyak 5 44.05 0 4.98 0.01 0 0.1 0.05 0.05
air mineral 240
kolang
manisan 50 13.5 0.2 0.1 3 5 0 0 45.5
kaling
16.00 kolang
kelapa 25 17 0.25 0.225 3.5 0 4.5 136.5 1.75
kaling
gula pasir 5 18.2 0 0 4.7 0 0.05 0.2 0.25
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

nasi beras 75 204.6 1.575 0.075 50.45 0.3 20.25 53.25 43.6
telur ayam 50 81 10 5.75 0.35 0 71 59 27
telur saus
tomat 40 8 0.4 0.12 1.68 0.6 4 66 2
tomat
maizena 25 85.75 0.075 0 30 1.75 1.5 2.25 5
18.00 wortel 30 12.6 0.36 0.09 2.79 2 21 73.5 11.7
jagung
capcay 15 4.95 0.33 0.015 1.11 1 0.75 5.04 1.05
muda
brokoli 30 13.104 1.398 0.165 2.457 0.78 0 0 136.6
air mineral 240
Jumlah total 1618.72 57.64 47.68 252.76 19.56 469.68 1194.07 628.48
Kebutuhan (Sesuai peritungan) 1680 57.6 46.7 260.4 25 2000 1560 2000
% jml total/kebutuhan 96.35 100.07 102.10 97.06 78.22 23.48 76.54 31.42
Catatan:
Asupan cairan 500 ml dan cairan dextrose sebanyak 500 ml
Kalsium jika tidak terpenuhi bisa diberikan suplemen kalsium
( )
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Menu Hari ke-2

Bahan Energi Protein Lemak KH Na K Ca

Jam Hidangan Berat Serat
Makanan (kkal) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg)
nasi beras 75 204.6 1.575 0.075 50.45 0.3 20.25 53.25 43.6
telur telur ayam 50 81 10 2 0.35 0 71 59 50
ceplok minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0.05 0.025 2
kacang
35 15.4 0.945 0.105 2.73 5.6 10.5 51.4 17.15
06.30 oseng panjang
kacang tomat 15 3 0.15 0.045 0.63 0.225 1.5 24.75 0.75
panjang wortel 30 12.6 0.36 0.09 2.79 0.9 21 25.7 11.7
minyak 5 44.05 0 4.98 0.01 0 0.1 0.05 0.05
susu susu sapi 240 146.4 15 8.4 10.32 0 86.4 357.6 529.52
buah pepaya 50 23 0.25 0 6.1 2.5 2 110.5 11.5
10.00
potong melon 50 25 0.3 0.1 4.15 1 13.5 83.5 10.6
nasi beras 75 204.6 1.575 0.075 50.45 0.3 20.25 53.25 43.6
ayam 50 151 9.1 12.5 0 0 54.5 192.5 54.7
ayam
kecap 10 4.6 0.57 0.13 0.9 0 111.4 0 65.3
suwir
minyak 5 44.05 0 4.98 0.01 0 0.1 0.05 0.05
12.00
buncis 30 15 0.72 0.06 2.31 1.02 2.4 75 19.5
ca buncis jamur 25 8 0.95 0.15 0.225 1.275 4.25 8.35 0.75
jamur tomat 15 3 0.15 0.045 0.63 0.225 1.5 24.75 4.6
minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0.05 0.025 3.21
agar-agar 5 17.855 0 0.01 0 4.2 0 0 73.2
puding
16.00 mangga 90 64.8 0.72 0.18 16.83 1.8 1.8 25.7 11.7
buah
gula pasir 5 18.2 0 0 4.7 0 0.05 0.2 9.3
nasi beras 75 204.6 1.575 0.075 50.45 0.3 20.25 53.25 43.6
18.00 tuna 50 56.5 9.5 2.25 0 0 22.5 65.6 10
grill tuna
minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0.05 0.025 5.1
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

wortel 30 12.6 0.36 0.09 2.79 0.9 21 73.5 98.5

buncis 25 8.75 0.6 0.05 1.925 0.85 2 62.5 16.25
sayur sop makaroni 30 125 2.61 0.12 45 1.5 1.5 0 49.6
tomat 15 3 0.15 0.045 0.63 0.225 1.5 24.75 0.75
minyak 2.5 22.025 0 2.49 0.005 0 0.05 0.025 45.7
Jumlah total 1584.71 57.16 46.52 254.40 23.12 491.45 1425.25 1232.28
Kebutuhan (Sesuai peritungan) 1680 57.6 46.7 260.4 25 2000 1560 2000
% jml total/kebutuhan 94.33 99.24 99.60 97.70 92.48 24.57 91.36 65
Catatan:
Asupan cairan 500 ml dan cairan dextrose sebanyak 500 ml
Kalsium jika tidak terpenuhi bisa diberikan suplemen kalsium

( )
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Formulir Riwayat Pola Makan / Kebiasaan

INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK RS: -

- RIWAYAT GIZI Tanggal: 16/12/20
Nama: Ny. W Jenis Umur Panjan Berat Badan
P 49 Th g Ulna
22.5 cm 39 Kg kg
Agama Pekerjaan Aktivitas Daerah asal
TS SD SLTP SLTA PT

Dokter yang mengirim Diagnosis: CKD Stage 5

Diit: Diet HD Pengobatan Penting: Hemodialisis
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diit sebelumnya: -
Alergi terhadap makanan / Pantangan / Suka / Tidak Suka: -
Keterangan lain
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)
> 1 x sehari
1 x sehari
3-6 x
1-2x seminggu
< 1x seminggu
Tak pernah

>1 x sehari
1 x sehari
3-6 x
1-2x seminggu
< 1x seminggu
Beras x Sayuran / tomat / wortel Tak pernah
x
Jagung Sayuran lain (bayam, daun
x
singkong
Mie Pisang
Roti x Papaya
Biskuit / kue Jeruk x
Kentang Buah segar lain x
Singkong Buah diawet
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Ubi rambat Susu segar

Tempe x Susu kental manis
Tahu x Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam x Keju
Daging Minyak / goreng-gorengan
Daging diawet Kelapa / santan
Hati/Limpa/Otak/Usus/Pa Margarine / mentega
ru
Telor ayam / bebek x Teh manis
Ikan basah Kopi manis
Ikan laut x Sirop
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun Minuman alkhol
Sayuran kacang-
kacangan
Sumber : Kementrian RI. 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Bakti Husada