FORMULIR NO.

DOK
BERLAKU SEJAK 2020
USULAN PEMBIMBING REVISI KE
HALAMAN 1 dari 1

Nama Mahasiswa :
NIM :
Usulan Judul Karya Tulis Ilmiah :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Pembimbing karya tulis ilmiah yang diajukan:

Pembimbing I :..............................................................
Pembimbing II :..............................................................

Pamulang,......................
Mahasiswa,

______________________
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
PROGRAM STUDI D.III KEBIDANAN
Jln. Pajajaran No.1 Pamulang, Tangerang
Telp : 021-74716128, Fax : 021-7412566

Pamulang,
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Menjadi Pembimbing Karya Tulis Ilmiah

Kepada Yth.
__________________________
di
Pamulang

Diberitahukan dengan hormat bahwa untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan
studi di Program Studi D III Kebidanan STIKes Widya Dharma Husada Tangerang yaitu
mahasiswa harus menyelesaikan tugas akhir dalam bentuk karya tulis ilmiah. Sehubungan
dengan hal tersebut kami mohon Ibu/bapak berkenan menjadi pembimbing karya tulis ilmiah
Mahasiswa Program Studi D III Kebidanan STIKes Widya Dharma Husada Tangerang
sebagai berikut:
Nama :
NIM :
Judul Karya Tulis Ilmiah :

Atas perhatian dan perkenan Ibu/bapak disampaikan terima kasih.

Pamulang,
Ketua Program Studi D III Kebidanan

_____________________________

Tembusan :
1. Mahasiswa
2. Arsip
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PEMBIMBING KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIDN :
Jabatan :

Menyatakan
*) Bersedia/ Tidak Bersedia

Sebagai Pembimbing *) I / II karya tulis ilmiah bagi mahasiswa:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul karya tulis ilmiah :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

*) coret yang tidak perlu

Yang Menyatakan Kesediaan

____________________________
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
PROGRAM STUDI D.III KEBIDANAN
Jln. Pajajaran No.1 Pamulang, Tangerang
Telp : 021-74716128, Fax : 021-7412566

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan SK Pembimbing Karya Tulis Ilmiah

Kepada Yth.
Ketua STIKes Widya Dharma Husada Tangerang
di
Pamulang

Dengan ini disampaikan bahwa dalam rangka penyelesaian tugas akhir (Karya Tulis Ilmiah)
mahasiswa Program Studi D III Kebidanan diperlukan pembimbingan dari Dosen yang
berkompeten sesuai dengan tema yang diajukan oleh mahasiswa. Kami telah mendapatkan
kesanggupan dari dosen sebagaimana daftar terlampir untuk menjadi pembimbing I dan II.
Berkaitan dengan hal tersebut, perkenan Ibu menerbitkan SK pembimbing dimaksud.

Atas perhatian dan perkenan Ibu disampaikan terima kasih.

Pamulang,
Ketua Program Studi D III Kebidanan

_____________________________
 PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN KARYA TULIS ILMIAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul Karya tulis ilmiah :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

No. Persyaratan Kelengkapan

Tanda tangan
1. Bebas peminjaman buku perpustakaan

2. Bebas peminjaman alat laboratorium

3. Telah melunasi administrasi keuangan (SEM I-VI)

4. Telah melunasi biaya KTI

5. Mengumpulkan 3 (tiga) berkas KTI beserta lembar

persetujuan sidang

Pembimbing :
1...........................................................
2............................................................

Penguji :
1............................................................
2............................................................

Pamulang, ...................................2021
Koordinator KTI

Desy Darmayanti, SST., M.Kes

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
PROGRAM STUDI D.III KEBIDANAN
Jln. Pajajaran No.1 Pamulang, Tangerang
Telp : 021-74716128, Fax : 021-7412566

Pamulang,
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Menjadi TIM Penguji Karya Tulis Ilmiah

Kepada Yth.
_______________________________
di
Pamulang

Dengan ini disampaikan bahwa mahasiswa:

Nama :
NIM :
Judul Karya Tulis Ilmiah :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Telah siap untuk melaksanakan ujian karya tulis ilmiah, yang akan diselenggarakan pada:
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Berkaitan dengan hal tersebut perkenan kesediaan Ibu/bapak untuk menjadi TIM penguji
karya tulis ilmiah yang dimaksud dengan mengisi form kesediaan terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenan Ibu/bapak disampaikan terima kasih.

Pamulang,
Yang Menyatakan

_____________________________
 FORMULIR NO.DOK
BERLAKU SEJAK 2021
KESEDIAN SEBAGAI TIM REVISI KE 0
PENGUJI UJIAN HALAMAN 1 dari 1
KARYA TULIS ILMIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NIDN :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia*) menjadi TIM penguji ujian karya tulis
ilmiah dari mahasiswa:
Nama :.
NIM :
Judul karya tulis ilmiah :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian pernyataan kesediaan ini dibuat untuk keperluan ujian karya tulis ilmiah.

Pamulang,

...........................................................

*) coret sesuai pilihan

 PERMOHONAN UJIAN KARYA TULIS ILMIAH

Pamulang, ........................

Kepada Yth.
Ketua Program Studi D III Kebidanan
di
Pamulang

Bersama surat ini disampaikan karya tulis ilmiah mahasiswa berikut ini:
Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul karya tulis ilmiah :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Telah selesai dan direvisi, untuk selanjutnya mohon diajukan ke TIM Penguji. Adapun TIM
Penguji yang telah menyatakan kesanggupannya adalah:
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
Dengan fotokopi bukti kesanggupan terlampir. Pelaksanaan akan berlangsung pada:
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian permohonan kami atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Pembimbing I

______________________________
NIDN.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
PROGRAM STUDI D.III KEBIDANAN
Jln. Pajajaran No.1 Pamulang, Tangerang
Telp : 021-74716128, Fax : 021-7412566

Nomor : PP.04.03/M.III.5/13.3/2021 12 Maret 2021

Lampiran : 1 exp.
Perihal : Undangan Ujian Karya Tulis Ilmiah
Prodi D III Kebidanan

Kepada Yth.
_________________________

di
Pamulang

Diharapkan kehadiran Ibu/bapak sebagai TIM penguji ujian Karya Tulis Ilmiah mahasiswa:
Nama :
NIM :
Judul karya tulis ilmiah :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Yang diselenggarakan pada:
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kehadiran Ibu kami sampaikan terima kasih.

Ketua Program Studi D III Kebidanan

Junaida Rahmi, SST., M.Keb

NIDN.
 FORMULIR NO.DOK
BERLAKU SEJAK 2021
BERITA ACARA UJIAN REVISI KE 0
KARYA TULIS ILMIAH HALAMAN 1 dari 1

Pada hari ini ………….tanggal

……...........................bulan.............................tahun .................. .................................telah
dilaksanakan ujian karya tulis ilmiah dari mahasiswa Program Studi D III Kebidanan STIKes
Widya Dharma Husada Tangerang dengan Judul:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Tempat :..............................................................
Di Ruangan :..............................................................
Nama : ..............................................................
NIM : ..............................................................
Demikian berita acara ini dibuat, semoga pelaksanaan ujian karya tulis ilmiah ini berjalan
dengan lancar, Amin.

Penguji I Penguji II

(.........................................) (.............................................)
 FORMULIR NO.DOK
BERLAKU SEJAK 2021
DAFTAR HADIR UJIAN REVISI KE 0
KARYA TULIS ILMIAH HALAMAN 1 dari 1

Nama :
NIM :
Judul karya tulis ilmiah :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Status
No. Nama Tanda Tangan
Dalam Ujian
Penguji I 1.
1.

Penguji II
2. 2.

Mahasiswa 3.
3.
 NO.DOK
FORMULIR
BERLAKU SEJAK 2021
PENILAIAN REVISI KE
KARYA TULIS ILMIAH HALAMAN 1 dari 3

PENELITIAN DESKRIPTIF

Nama :
NIM :
Judul Karya Tulis Ilmiah :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

No. Kriteria Indikator Penilaian Nilai Bobot Nilai

(0-100) (%)
A. Abstrak 1. Maksimal 250 kata 5 A= 5% x Nilai
2. Ditulis dalam bahasa Rata-Rata
Indonesia dan bahasa Inggris
3. Terlihat jelas 5 unsur pokok
yaitu: latar belakang,tujuan,
metode penelitian, hasil
penelitian dan kesimpulan
4. Kecukupan dan ketepatan kata
kunci
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 4
B. Latar 1. Ketajaman latar belakang (fakta
Belakang, pendukung jelas dengan informasi
Perumusan data terkini)
Masalah, 2. Kesesuaian rumasan masalah B= 17% x Nilai
Tujuan, 3. Kesesuaian judul dengan tujuan Rata-Rata
Manfaat dan penelitian
Ruang 4. Kontribusi hasil penelitian pada 17
Lingkup pengembangan keilmuan yang
Penelitian terintegrasi dalam asuhan
kebidanan
5. Ruang lingkup sesuai dengan
keilmuan kebidanan
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 5
C. Tinjauan 1. Ketepatan dan kelengkapan C= 17% x Nilai
Pustaka penggunaan teori yang sesuai Rata-Rata
dengan judul penelitian
2. Relevansi penyusunan Daftar 17
Pustaka
Total Nilai
 Nilai Rata- Rata = Total Nilai / 2

D. Metode 1. Desain penelitian 17 D= 17% x Nilai

Penelitian 2. Penentuan Populasi dan sampel Rata-Rata
penelitian
3. Kejelasan tahapan penelitian dan
kesesuaian dalam pemaparan
operasionalisasi variabeldengan
kerangka pemikiran dan teori
4. Ketepatan dalam penentuan
teknik pengumpulan data dan
teknik analisis data
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 4
E. Hasil & 1. Kejelasan, keutuhan dan 17 E= 17% x Nilai
pembahasan keterpadatan hasil penelitian Rata-Rata
(termasuk penulisan tabel,
grafik atau gambar jika ada).
2. Ketajaman pembahasan hasil
penelitian dan kesesuaiannya
dengan tujuan penelitian serta
penggunaan hasil yang relevan
dalam pembahasan.
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 2
F. Kesimpulan 1. Kejelasan dan ketepatan 17 F= 17% x Nilai
& saran kesimpulan penelitian yang Rata-Rata
diajukan sesuai dengan hasil
penelitian.
2. Kejelasan dan ketepatan saran
penelitian cukup spesifik serta
dapat dilaksanakan
Total Nilai
Nilai Rata- Rata = Total Nilai / 2
G. Pengetahuan 1. Penguasaan terhadap isi karya 5 G= 5% x Nilai
tulis ilmiah. Rata-Rata
2. Soft Skill
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 2
H. Unsur 1. Presentasi dan Penampilan 5 H= 5% x Nilai
penunjang 2. Penggunaan Media Rata-Rata
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 2
Nilai Akhir : A + B + C + D +E +F +G+ H=

Hasil Penilaian : Diterima / Ditolak*)

Catatan Penilai :

Pamulang,
Penguji I/Penguji II

(........................................)
 NO.DOK
FORMULIR
BERLAKU SEJAK 2021
PENILAIAN REVISI KE 0
KARYA TULIS ILMIAH HALAMAN 1 dari 3

STUDI LITERATUR

Nama :
NIM :
Judul Karya Tulis Ilmiah :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

No. Kriteria Indikator Penilaian Nilai Bobot Nilai

(0-100) (%)
A. Abstrak 1. Maksimal 250 kata 5 A= 5% x Nilai
2. Ditulis dalam bahasa Indonesia Rata-Rata
dan bahasa Inggris
3. Terlihat jelas 5 unsur pokok
yaitu: latar belakang,tujuan,
metode penelitian, hasil
penelitian dan kesimpulan
4. Kecukupan dan ketepatan kata
kunci
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 4
B. Latar 1. Ketajaman latar belakang (fakta 20 B= 20% x Nilai
Belakang, pendukung jelas dengan informasi Rata-Rata
Perumusan data terkini)
Masalah, 2. Kesesuaian rumasan masalah
Tujuan, 3. Kesesuaian judul dengan tujuan
Manfaat dan penelitian
Ruang 4. Kontribusi hasil penelitian pada
Lingkup pengembangan keilmuan yang
Penelitian terintegrasi dalam asuhan
kebidanan
5. Ruang lingkup sesuai dengan
keilmuan kebidanan
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 5
C. Tinjauan 1. Ketepatan dan kelengkapan 20 C= 20% x Nilai
Pustaka penggunaan teori yang sesuai Rata-Rata
dengan judul penelitian
2. Relevansi penyusunan Daftar
Pustaka
 Total Nilai
Nilai Rata- Rata = Total Nilai / 2

D. Pembahasan 1. Ketajaman pembahasan hasil 25 D= 25% x Nilai

studi literatur dan Rata-Rata
kesesuaiannya dengan tujuan
studi literatur yang relevan
dalam pembahasan.
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 2
E. Kesimpulan 1. Kejelasan dan ketepatan 20 E= 20% x Nilai
& saran kesimpulan studi literatur yang Rata-Rata
diajukan sesuai dengan hasil
studi literatur.
2. Kejelasan dan ketepatan saran
penelitian cukup spesifik serta
dapat dilaksanakan.
Total Nilai
Nilai Rata- Rata = Total Nilai / 2
F. Pengetahuan 1. Penguasaan terhadap isi karya 5 F= 5% x Nilai
tulis ilmiah. Rata-Rata
2. Soft Skill
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 2
G. Unsur 1. Presentasi dan Penampilan 5 G= 5% x Nilai
penunjang 2. Penggunaan Media Rata-Rata
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 2

Nilai Akhir : A + B + C + D +E +F +G=

Hasil Penilaian : Diterima / Ditolak*)

Catatan Penilai :

Pamulang,
Penguji I/Penguji II

(..........................................)
 NO.DOK
FORMULIR
BERLAKU SEJAK 2021
PENILAIAN REVISI KE 0
KARYA TULIS ILMIAH HALAMAN 1 dari 3

STUDI KASUS

Nama :
NIM :
Judul Karya Tulis Ilmiah :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

No. Kriteria Indikator Penilaian Nilai Bobot Nilai

(0-100) (%)
A. Abstrak 1. Maksimal 250 kata 5 A= 5% x Nilai
2. Ditulis dalam bahasa Indonesia Rata-Rata
dan bahasa Inggris
3. Terlihat jelas 5 unsur pokok
yaitu: latar belakang,tujuan,
metode penelitian, hasil
penelitian dan kesimpulan
4. Kecukupan dan ketepatan kata
kunci
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 4
B. Latar 1. Ketajaman latar belakang (fakta 17 B= 17% x Nilai
Belakang, pendukung jelas dengan informasi Rata-Rata
Perumusan data terkini)
Masalah, 2. Kesesuaian rumasan masalah
Tujuan, 3. Kesesuaian judul dengan tujuan
Manfaat dan penelitian
Ruang 4. Kontribusi hasil penelitian pada
Lingkup pengembangan keilmuan yang
Penelitian terintegrasi dalam asuhan
kebidanan
5. Ruang lingkup sesuai dengan
keilmuan kebidanan
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 5
C. Tinjauan 1. Ketepatan dan kelengkapan 17 C= 17% x Nilai
Pustaka penggunaan teori yang sesuai Rata-Rata
dengan judul penelitian
2. Relevansi penyusunan Daftar
Pustaka
 Total Nilai
Nilai Rata- Rata = Total Nilai / 2

D. Tinjauan 1. Ketepatan dan kelengkapan 17 D= 17% x Nilai

Kasus kasus yang didapat di Rata-Rata
lapangan.
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 1
E. Pembahasan 2. Ketajaman pembahasan hasil 17 E= 17% x Nilai
studi literatur dan Rata-Rata
kesesuaiannya dengan tujuan
studi literatur yang relevan
dalam pembahasan.
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 2
F. Kesimpulan 3. Kejelasan dan ketepatan 17 F= 17% x Nilai
& saran kesimpulan studi literatur yang Rata-Rata
diajukan sesuai dengan hasil
studi literatur.
4. Kejelasan dan ketepatan saran
penelitian cukup spesifik serta
dapat dilaksanakan.
Total Nilai
Nilai Rata- Rata = Total Nilai / 2
G. Pengetahuan 3. Penguasaan terhadap isi karya 5 G= 5% x Nilai
tulis ilmiah. Rata-Rata
4. Soft Skill
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 2
H. Unsur 3. Presentasi dan Penampilan 5 H= 5% x Nilai
penunjang 4. Penggunaan Media Rata-Rata
Total Nilai
Nilai Rata - Rata = Total Nilai / 2

Nilai Akhir : A + B + C + D +E +F +G + H=

Hasil Penilaian : Diterima / Ditolak*)

Catatan Penilai :

Pamulang,
Penguji I/Penguji II

(........................................)
 NO.DOK
FORMULIR
BERLAKU SEJAK 2021
REKAP NILAI REVISI KE 0
KARYA TULIS ILMIAH HALAMAN 1 dari 1

Nama :.
NIM :
Judul Karya Tulis Ilmiah :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

No. Nama Status dalam Nilai Huruf

Ujian Mutu
1. Penguji I

2. Penguji II

Jumlah

Catatan:
A : (79-100)
B : (68-78)
C : (56-67)
D : (41-55)
E : (0-40)

Kesimpulan : *) LULUS / TIDAK LULUS dengan nilai.................................

Pamulang,

Penguji I Penguji II

(........................................) (........................................)

FORMULIR NO.DOK
 BERLAKU SEJAK 2021
TANGGAPAN / SARAN UJIAN REVISI KE 0
KARYA TULIS ILMIAH HALAMAN 1 dari 1

Nama :.
NIM :
Program Studi :
Tanggal :
Tanggapan / Saran:

Pamulang,
Penguji I/Penguji II

_____________________________

FORMULIR NO.DOK
 BERLAKU SEJAK 2021
KOMENTAR, SARAN PERBAIKAN REVISI KE 0
ATAU ALASAN PENOLAKAN HALAMAN 1 dari 1
USULAN PENELITIAN
KARYA TULIS ILMIAH

Pamulang,
Penguji I/Penguji II

______________________________

FORMULIR NO.DOK
 BERLAKU SEJAK 2021
KESANGGUPAN REVISI REVISI KE 0
KARYA TULIS ILMIAH HALAMAN 1 dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :.
NIM :
Menyatakan bahwa hari………….tanggal…….....................bulan........................tahun.................
...........................................telah dinyatakan lulus ujian karya tulis ilmiah, untuk proses lebih
lanjut, maka saya
1. Sanggup memperbaiki isi karya tulis ilmiah berdasarkan masukan-masukan dari para
dosen Penguji dan Pembimbing.
2. Sanggup memperbaiki karya tulis ilmiah dan diserahkan kepada pengelola Program
Studi D III Kebidanan STIKes Widya Dharma Husada Tangerang dalam batas waktu
07 hari setelah ujian proposal berlangsung atau paling lambat pada tanggal:
……………………………
Demikian kesanggupan ini dan saya bersedia menerima sanksi apabila tidak memenuhi
ketentuan 1 dan 2 tersebut diatas yaitu bersedia untuk melakukan ujian ulang dengan segala
konsekwensi yang akan saya tanggung.

Pamulang,
Mengetahui
Penguji I Yang Menyatakan

__________________________ ______________________
NIDN NIM.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
PROGRAM STUDI D.III KEBIDANAN
Jln. Pajajaran No.1 Pamulang, Tangerang
Telp : 021-74716128, Fax : 021-7412566

DAFTAR PERBAIKAN UJIAN KARYA TULIS ILMIAH

Nama :
NIM :
Judul karya tulis ilmiah
: ....................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
Hari/ Tanggal Ujian :

No. Hari / Tanggal Materi Perbaikan Nama dan Tanda Tangan Dosen
Perbaikan Pembimbing dan Penguji
Pembimbing

1.
.......................................................
NIP. ................................................
Penguji I

2. .........................................................
NIP. ................................................
Penguji II

3.
.........................................................
NIP. ................................................
 Pamulang,
Perihal : Pengajuan Surat Izin Penelitian/
Permintaan Data Pendahuluan*)
Lampiran :-

Kepada Yth,
Ketua Program Studi D III Kebidanan STIKes Widya Dharma Husada Tangerang

di
Pamulang

Dengan Hormat,
Bersama ini disampaikan kepada Ibu bahwa saya yang tersebut di bawah ini:
Nama : .................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
No.HP/e-mail : .................................................................................................................
Judul Karya Tulis Ilmiah : ...............................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Pembimbing :1. ..............................................................................................................
2. ..............................................................................................................
Melaksanakan :
Kegiatan : .................................................................................................................
Waktu : .................................................................................................................
Tempat/Lokasi: ................................................................................................................
Dalam Rangka: .................................................................................................................
Sehubungan dengan kegiatan tersebut di atas, saya mohon bantuan Ibu untuk menerbitkan
surat izin penelitian/permintaan data pendahuluan*) agar dapat melaksanakan kegiatan
tersebut yang ditujukan ke:...........................................................................................................
dengan tembusan ke **) :
1. .........................................................................
2. .........................................................................
3. dst
Demikian disampaikan kepada Ibu atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

___________________________
NIM.
 SEKOLAH TINGGI ILMU K ESEHATAN (STIKes)
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
PROGRAM STUDI D.III KEBIDANAN
Jln. Pajajaran No.1 Pamulang, Tangerang
Telp : 021-74716128, Fax : 021-7412566

Pamulang,
Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Penelitian

Kepada Yth,
_____________________________
di
Pamulang
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan kepada Saudara, mahasiswa Program Studi D III
Kebidanan STIKes Widya Dharma Husada Tangerang yang tersebut di bawah ini:
Nama :
NIM :
Alamat :
No.HP, e-mail :
Judul karya tulis ilmiah :..............................................................................................................
..............................................................................................................................
Pembimbing : 1.
2.
melaksanakan
Kegiatan :
Dalam Rangka:
Tempat :
Sehubungan kegiatan mahasiswa tersebut di atas, kami mohon bantuan Saudara untuk dapat
memfasilitasi dan memberikan izin Penelitian di Instansi Saudara kepada mahasiswa yang
bersangkutan.
Demikian surat permohonan disampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.
Ketua Prodi D III Kebidanan
STIKes Widya Dharma Husada Tangerang

__________________________
NIDN.
 DAFTAR HADIR MENGIKUTI UJIAN KARYA TULIS ILMIAH
PRODI D III KEBIDANAN STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Nama Mahasiswa Judul Karya Tulis Ilmiah Tanda Tangan
Yang Presentasi Moderator
1.

2.

3.

4.

5.

Mengetahui,
Ketua Program Studi D III Kebidanan

Junaida Rahmi, SST., M.Keb

NIDN.
 PERMOHONAN UJIAN KARYA TULIS ILMIAH

Pamulang,.................

Kepada Yth.
Ketua Program Studi D III Kebidanan Jurusan Kebidanan
di
Pamulang

Bersama surat ini disampaikan Hasil Karya tulis ilmiah mahasiswa berikut ini:
Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul karya tulis ilmiah :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Yang telah selesai dan direvisi serta siap untuk diseminarkan pada :
Hari/Tgl :
Jam :
Tempat :

Demikian permohonan kami atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Pembimbing I Pembimbing II

______________________________ ______________________________