ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

BLOK CMHN

Disusun Oleh :

RANGGA PUTRA ANUGRAH (20160320114)

TRI EGA SEPTIANA (20160320116)
PUTRI HANDAYANI (20160320117)
NURUL FAIGA (20160320120)
FIDYANTI TUANANY (20160320121)
SOIYAGIN ATHARI (20160320122)
DZAKWAN IHSANUL FIKRI (20160320125)
NUR ALIA SHINTA DEWI (20160320130)
ILHAM YOGA PRATAMA (20160320132)
KHUSNIYAN NUR FADHLI (20160320133)
ARGA REVA FUANALDI (20160320134)
ARLIZA ROZALI (20160320135)
ADANENGGAR PUTRI H. (20160320137)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2020
 KASUS MENTORING ELEKTIF CMHN

Seorang mahasiswa keperawatan akan melakukan pengkajian secara langsung ke klien di masyarakat
ditemani oleh kader kesehatan jiwa yang sudah mengikuti pelatihan Desa Siaga Sehat Jiwa dari
Kelurahan X. Hasil deteksi dini kader ditemukan 2 klien ODGJ dan 8 klien ODMK dan saat ini akan
dilakukan kunjungan rumah pada salah satu pasien ODGJ.
Hasil pengkajian keperawatan diperoleh data seorang perempuan Ny K (61 tahun) dengan keluhan
sering marah-marah, tidak keluar kamar sekitar 10 hari dan sering melamun serta berbicara sendiri.
Keluhan fisik tidak ada.

Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, pasien pernah dirawat di RSJ magelang sebanyak
2 kali, dulu di tahun 2018 ia dibawa karena mengamuk dan mengacam akan membunuh ibunya.
Sekarang di tahun 2020 baru pulang dirawat di RSJ.

Pengobatan klien kurang berhasil karena klien sering lupa minum obat dan mengalami putus obat
kurang lebih sekitar 1 bulan yang lalu walaupun sering kontrol mengambil obat diantar oleh kakaknya.
Obat yang dikonsumsi adalah haloperidol 2mg, trihexyphenidyl 2mg, serta clobazam 10 mg.

Klien mengatakan pernah dipukul oleh mantan suaminya dulu karena masalah rumah tangga sebelum
bercerai. Klien mengatakan sejak kecil sering dipukul, dimarahi dan dibentak oleh ayahnya. Klien
mengatakan ia pernah melihat kekerasan di dalam keluarganya ibu dan adiknya sering dipukul dan
dimarahi oleh ayahnya.

Ada 3 anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa seperti yang dialami oleh pasien ;
kakek, bibi dari ayah serta adiknya.
Ny. K bercerai dengan suami karena sering disalahkan dan dipukul oleh suami, selain itu Ny, K belum
dikaruniai anak dari pernikahannya. Klien tidak lulus SD dan tidak dapat melanjutkan sekolah karena
harus bekerja.
Ny. K mengatakan suka dengan bagian tubuhnya tidak ada yang tidak disukai, semuanya suka. Ny. K
mengatakan bahwa ia adalah seorang perempuan, hanya lulusan SD dan dulu bekerja sebagai
pedangang minyak tanah, bercerai dengan suami dan menjadi janda. Klien merasa tidak puas dengan
perannya, ia seorang janda sudah bererai dengan suami, sehingga ia hanya berperan sebagai seorang
anak dari orang tuanya yang sudah meninggal dan seorang adik bagi kakaknya serta ia berharap ingin
bisa mempunyai usaha. Ny. K mengatakan orang dirumah selalu menganggap dirinya aneh, katanya
saya aneh-aneh padahal saya biasa saja. Keluarga sering marah-marah dengan saya saya selalu
disalahkan.
Ny. K mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah kakaknya, karena ia mau merawat saya.
Ny. K mengatakan ia tidak pernah kumpul dengan tetangga atau masyarakat karena semenjak sakit
sulit untuk kumpul-kumpul. Namun selama di rumah sakit saya sering ikut TAK dan senam disini . Klien
mengatakan semenak sakit sama sekali tidak pernah beribadah karena lupa dan tidak bisa beribadah.

Penampilan klien saat pengkajian dalam kondisi rapi dan bersih, klien juga menggunakan pakaian yang
sesuai. Pembicaraan klien normal tidak terlalu cepat dan tidak terlalu lambat, nyambung dengan topik
yang dibicarakan, mampu memulai pembicaraan dengan baik. Namun terkadang pasien menjadi diam
dan tidak menjawab apa yang ditanyakan. Lama kelamaan pembicaraan yang diucapkan klien menjadi
tidak nyambung dan berputar-putar walaupun akhirnya sampai pada tujuan.
Ny. K tampak malas melakukan kegiatan, kontak mata tidak fokus, berbicara sendiri, saat berhalusinasi
tampak mondar mandir. Ny. K saat ditanya kooperatif akan tetapi mudah beralih dan tidak fokus,
kontak mata kurang jika saat difokuskan terkadang menjawab “ sebentar mbak ini suami mengajak
mengobrol disini..”. Halusinasi pendengaran dan penglihatan dimana Ny. K sering berbicara sendiri dan
ketika ditanya bicara dengan siapa Ny.k menjawab berbicara dengan suaminya . kemarin malam jam
12 saya dibangunkan oleh suami saya katanya merasa rindu , lalu saya terbangun dan melihat suami
saya di jendela. Setelah itu saya tidak bisa tidur kembali. Ny. K mengatakan bahwa saat dirinya sedang
hamil 6 bulan perutnya membesar dan sudah lama tidak menstruasi, Ny. K mengatakan takut
kandungannya ada masalah karena sudah lama tidak lahir-lahir. Tampak klien sering mengelus
perutnya. Ny. K mengatakan sedih bercerai dengan suami padahal sedang hamil

Ny. K mengatakan sering sedih kenapa bisa bercerai dengan suaminya, ia sekarang janda sendiri tidak
punya anak. Afek Ny. K tampak labil kadang sedih, kadang senang dan tertawa sendiri atau berbicara
sendiri. Saat wawancara memang pernyataan klien sedikit berbelit belit akan tetapi sampai kepada
tujuan pembicaraan dan terkadang klien mengulang pernyataan yang sudah ia utarakan sebelumnya.
Selain itu pasien sering berbicara tidak nyambung antara kali mat satu dengan yang lainnya. Ny. K
sering bingung dengan orang di sekitarnya, sering menanyakan kembali nama orang disekitarnya. Ny. K
sering membicarakan seolah-olah sedang dirumah dan ada suami serta saudara-saudaranya namun
terkadang ia juga ingat dimana ia sedang berada saat ini. Ny. K mengatakan saat ini hari jumat tahun
2017. Pasien mengatakan sebulan yang lalu sedang tidur dirumah kakaknya dan tinggal dirumah
kakaknya, diajak jalan-jalan piknik keluarga.

Klien mampu untuk membuat keputusan setelah diberikan 2 pilihan apakah ingin duduk disini dulu atau
tidur dikamar maka pasien menjawab duduk disini dulu belum terlalu mengantuk. Selama proses
wawancara klien mampu berkonsentrasi dengan baik dan mampu menjawab pertanyaan dengan baik
dan benar, klien juga tampak mampu untuk berhitung sederhana.

Klien mengatakan ia tidak sakit merasa sehat badannya tidak sakit-sakit bahkan sanggup berdagang.
Klien mengatakan ia sering tidur siang karena mengantuk dan malam dari jam 8 malam namun sering
terbangun di malam hati karena dibangunkan suami.
Format Proses Asuhan Keperawatan Jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Identitas Pasien :
Nama :K
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kelurahan X
Agama : Islam
Pendidikan : Belum tamat SD
Pekerjaan :-
Tgl. Dirawat :-
Tgl. Pengkajian : 20/04/2020
Ruang rawat :-
No. CM :-
Dx. Medis :-
Penanggung jawab : Kakak

Alasan masuk:
Pasien sering marah-marah, tidak keluar kamar sekitar 10 hari dan sering melamun serta berbicara
sendiri.
Faktor Predisposisi
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya
 Tidak
Ket: Tahun 2018 sebnyak 2 kali dengan alasan mengamuk dan mengancam ibunya, Obat yang
dikonsumsi adalah haloperidol 2mg, trihexyphenidyl 2mg, serta clobazam 10 mg.

Pengobatan sebelumnya:
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Ket: klien sering lupa minum obat dan mengalami putus obat kurang lebih sekitar 1 bulan yang lalu
walaupun sering kontrol mengambil obat diantar oleh kakaknya.

Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ………. ………….  ………….
Aniaya seksual ………. …………. …………. ………….
Penolakan ………. …………. …………. ………….
Kekerasan dalam keluarga 59   
Tindakan Kriminal ………. …………. …………. ………….

Jelaskan : Pelaku: mengamuk dan mengacam akan membunuh ibunya.

Korban:
 Masalah Keperawatan:

RISIKO PERILAKU KEKERASAN

Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ada : ADA
Hub. Keluarga : KAKEK, BIBI, ADEK
Gejala : Marah-marah tanpa sebab, suka berbicara sendiri,
Riwayat pengobatan : tidak terkaji
Tidak ada
Masalah Keperawatan:

RPK
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
-Klien mengatakan pernah dipukul oleh mantan suaminya dulu karena masalah
rumah tangga sebelum bercerai-Klien mengatakan sejak kecil sering dipukul,
dimarahi dan dibentak oleh ayahnya. Klien mengatakan ia pernah melihat
kekerasan di dalam keluarganya ibu dan adiknya sering dipukul dan dimarahi oleh
Masalah Keperawatan:

RPK

Pemeriksaan fisik (tidak terkaji)

Tanda-tanda vital : TD mm/Hg, N…..x/mnt, S…...˚c, P…….x/mnt.
Ukur : BB………kg, TB…………cm
Keluhan fisik:

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Psikososial
Genogram

Jelaskan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….
Konsep diri
Citra /gambaran tubuh
Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
Identitas diri
Klien mengatakan bahwa ia adalah seorang perempuan, hanya lulusan SD dan dulu bekerja sebagai
pedangang minyak tanah, bercerai dengan suami dan menjadi janda
Peran
Klien merasa tidak puas dengan perannya, ia seorang janda sudah bererai dengan suami, sehingga ia
hanya berperan sebagai seorang anak dari orang tuanya yang sudah meninggal dan seorang adik bagi
kakaknya.
Ideal diri
Klien berharap ingin bisa mempunyai usaha, (ideal diri tidak tercapai)
Harga diri
Penilaian dari diri sendiri di bandingkan orang lain

Hubungan sosial
Orang yang berarti
Kakak karena mampu merawatnya
Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Klien mengatakan ia tidak pernah kumpul dengan tetangga atau masyarakat karena semenjak sakit
sulit untuk kumpul-kumpul, Namun selama di rumah sakit saya sering ikut TAK dan senam disini
Hambatan dalam berhubungan dengan orang orang lain : semenjak sakit sulit untuk berkumpul,

Masalah Keperawatan:

HDR OR I

Spiritual
Nilai dan keyakinan
Tidak terkaji
Kegiatan ibadah
Klien mengatakan semenjak sakit sama sekali tidak pernah beribadah karena lupa dan tidak bisa
beribadah.
Masalah Keperawatan:

Status Mental
1. Penampilan
Rapi
Penggunaan pakaian sesuai
Jelaskan :
Pasien memiliki gejala negatif
Masalah Keperawatan:

2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu (Terkadang)
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Klien Memiliki Gejala negatif terkadang diam ketika ditanya dan tidak nyambung saat berbicara
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

3. Aktifitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tic
Grimace
Tremor
Kompulsive
Jelaskan :

Masalah Keperawatan:
4. Alam perasaan
Sedih
Takut
Putus asa
Khawatir
Euphoria
Jelaskan : sedih karena bercerai dengan suaminya

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : tampak labil kadang sedih, kadang senang dan tertawa sendiri atau berbicara sendiri
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

2. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif (Terkadang)
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
3. Persepsi
Halusinasi:
Pendengaran
Penglihatan
Peraban
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan:Klien mengalami halusinasi pendengaran dan penglihatan melihat dan
berbicara dengan suaminya, siapa Ny.k menjawab berbicara dengan suaminya .
kemarin malam jam 12 saya dibangunkan oleh suami saya katanya merasa rindu ,
lalu saya terbangun dan melihat suami saya di jendela dan tidak bisa tidur

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

4. Isi pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide terkait
Pikiran magis
Waham:
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan : Ny. K mengatakan bahwa saat dirinya sedang hamil 6 bulan perutnya membesar dan sudah lama
tidak menstruasi, Ny. K mengatakan takut kandungannya ada masalah karena sudah lama tidak lahir-lahir.
Tampak klien sering mengelus perutnya. Ny. K mengatakan sedih bercerai dengan suami padahal sedang hamil

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
5. Arus pikir:
Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan
Jelaskan : klien sedikit berbelit belit akan tetapi sampai kepada tujuan pembicaraan dan berulang
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
6. Tingkat kesadaran:
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi waktu
Disorientasi orang
Disorientasi tempat
Jelaskan : sering menanyakan kembali nama orang disekitarnya. Ny. K sering membicarakan seolah-
olah sedang dirumah dan ada suami serta saudara-saudaranya namun terkadang ia juga ingat
dimana ia sedang berada saat ini,

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
7. Memori
………………………………………………………………………………………….
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : K sering membicarakan seolah-olah sedang dirumah dan ada suami serta saudara-
saudaranya namun terkadang ia juga ingat dimana ia sedang berada saat ini

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
8. Tingkat kosentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Selama proses wawancara klien mampu berkonsentrasi dengan baik dan mampu
menjawab pertanyaan dengan baik dan benar, klien juga tampak mampu untuk berhitung
sederhana. Tidak fokus

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

9. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : membuat keputusan setelah diberikan 2 pilihan apakah ingin duduk disini dulu atau tidur
dikamar maka pasien menjawab duduk disini dulu belum terlalu mengantuk
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
10. Daya tilik diri
Positif
Negatif
Jelaskan : klien mengatakakan dirinya baik-baik saja trthadap kondisi dirinya saat ini
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Kebutuhan perencanaan pulang

Bantuan minimal Bantuan total

Makan
 BAB/BAK
Mandi
Berpakaian/berhias
Penggunaan obat

Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :…………………s/d ………………………..
Tidur malam lama 8 malam s/d ……………………….
Kegiatan sebelum/ sesudah tidur
……………………………………………………………………

Ya Tidak
Pemeliharaan kesehatan
- Perawatan lanjutan
- Perawatan pendukung

Kegiatan di dalam rumah

- Mempersiapkan
makanan
- Menjaga kerapihan
rumah
- Mencuci pakaian
- Pengaturan keuangan

Kegiatan di luar rumah

- Belanja
- Transportasi
- Lain-lain

Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Mekanisme Koping
Adaptif:
Membicarakan masalah dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Menggunakan tehnik relaksasi
 Aktivitas konstruktif
Distraksi
Lain-lain………………..

Maladaptif:
Reaksi lamban/berlebihan
Mengkonsumsi alkohol
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lain-lain…………………
Jelaskan : Karena di anggap aneh
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Masalah Psikososial dan Lingkungan,

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik………………..
Masalah dengan pendidikan, spesifik………………
Masalah dengan pekerjaan, spesifik……………
Masalah dengan perumahan, spesifik……………
Masalah dengan ekonomi, spesifik……………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik……………….

Pengetahuan Kurang tentang

Gangguan jiwa
Faktor predisposisi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Terapi
Lain-lain…………..
Jelaskan :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Analisa Dat

No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. DO : FR: Risiko Perilaku Kekerasan
1. Pasien pernah mengamuk -Riwayat kekerasan atau ancaman
2. Pasien pernah mengancam membunuh ibunya terhadap diri sendiri atau orang lain.
-Halusinasi
DS : -disfungsi sistem keluarga
1. Klien mengatakan pernah dipukul oleh mantan
suaminya
2. Klien mengatakan dari kecil dipukul oleh
ayahnya
3. Klien mengatakan pernah melihat kekerasan
dalam keluarganya

2. DO : Gangguan penglihatan Gangguan persepsi sensori

1. Klien sering berbicara sendiri Gangguan pendengaran
2. Klien tampak mondar mandir ketika berhalusinasi
3. Kontak mata tidak fokus
4. Klien tampak mengelus perutnya
5. Pasien tidak keluar kamar selama 1o hari

DS :
1. Klien mengatakan sering berbicara dengan
suaminya
2. Klien sering melihat suaminya dijendela
3. Klien mengatakan sedang hamil 6 bulan
4. Disorientasi orang, waktu dan tempat

3. DO : Pengasingan diri Distres Spritual (184)

DS : Pengasingan sosial
 1. Klien merasa tidak puas dengan perannya Kejadian hidup yang tidak diharapkan
2. Klien mengatakan orang dirumah menganggap
dirinya aneh
3. Keluarga mengatakan sering disalahkan
4. Klien mengatakan tidak pernah beribadah

4. Ds: Harapan peran tidak realistis Penampilan peran tidak efektif

-Pasien mengatakan tidak puas dengan peranya ia Perubahan peran dan tidak adekuatan
seorang janda sudah bercerai dengan suami sistem pendukung
-klien berharap ingin mempunyai usaha

5. Ds: Pengobatan klien kurang berhasil karena klien Ketidakadekutan pemahaman ketidakpatuhan
sering lupa minum obat dan mengalami putus obat
kurang lebih sekitar 1 bulan yang lalu walaupun sering
control

6. DO: Stres berlebihan Waham

- Pasien tampak sering mengelus perutnya

DS:
- Pasien mengatakan bahwa saat dirinya sedang
hamil 6 bulan perutnya membesar dan sudah
lama tidak menstruasi
- Pasien mengatakan takut kandungannya ada
masalah karena sudah lama tidak lahir-lahir
- Pasien mengatakan sedih bercerai dengan
suami padahal sedang hamil

7. Do : Ketidakadekuatan sumberdaya personal Isolasi sosial

- pasien kadang terlihat
- kontak mata pasien kurang
 - pasien terlihat malas melakukan kegiatan
- klien tidak keluar kamar selama 10 hari

Ds :
- mengatakan tidak pernah berkumpul dengan
tetangganya

klien mengatakan sulit untuk berkumpul dengan orang

Prioritas

1. Gangguan presepsi sensori

2. Penampilan peran tidak efektif

Rencana Tindakan Keperawatan

Tgl Dx Keperawatan Outcome Intervensi Rasional

1 20/04/2020
Gangguan persepsi Persepsi Sensori
sensori
Setelah dilakukan
keperawatan selama 3 x 20
menit diharapkan kontrol diri
membaik dengan kriteria
hasil :
1. Verbalisasi
mendengar bisikan
cukup menurun
2. Verbalisasi melihat
bayangan cukup
menurun
3. Perilaku halusinasi
Manajemen Halusinasi Literature Review
Efektivitas terapi music
1. Monitor perilaku yang klasik terhadap halusinasi
mengindikasikan pendengaran pada pasien
halusinasi skzofrenia Volume 7 No 2
2. Monitor dan sesuaikan 2019
tingkat aktivitas dan
stimulasi lingkungan Hasil yang ditemukan
3. Monitor isi halusinasi berdasarkan kelima artikel
(mis. kekerasan atau yang telah ditelaah bahwa
membahayakan diri) terapi musik klasik dapat
4. Diskusikan perasaan dan menurunkan intensitas
respon terhadap halusinasi pendengaran,
halusinasi memberi rasa nyaman dan

2 20/04/2020 Penampilan Peran
Tidak efektif
cukup menurun 5. Hindari perdebatan menjadikan pasien tenang.
4. Mondar-mandir tentang validitas Pemberian terapi music
cukup menurun halusinasi klasik terhadap halusinasi
6. Anjurkan berbicara pada pendengaran pada
orang dipercaya untuk skizofrenia efektif untuk
memberi dukungan dan menurunkan intensitas
umpan baik korektif halusinasi pendengaran,
terhadap halusinasi pasien merasa nyaman dan
7. Ajarkan melakukan menjadi tenang.
distraksi (mendengarkan
music dan melakukan
aktivitas)
8. Ajarkan pasien dan
keluarga cara
mengontrol halusinasi
Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan antiansietas
Penampilan peran Dukungan Penampilan Peran
1. Identifikasi peran yang ada
Setelah dilakukan asuhan dalam keluarga
keperawatan selama 2x 24 2. Identifikasi adanya peran
jam ekspektasi penampilan yang tidak dipenuhi
peran membaik dengan 3. Fasilitasi adaptasi peran
kriteria hasil keluarga terhadap
1. Verbalisasi kepuasan perubahan peran yang tidak
peran meningkat diinginkan
2. Verbalisasi Harapan 4. Fasilitasi bermain peran
Terpenuhi dalam mengantisipasi reaksi
orang lain terhadap perilaku
Fungsi Keluarga 5. Diskusikan perilaku yabg
Setelah dilakukan asuhan dibutuhkan untuk
keperawatan 2x24 jam pengembangan peran
 ekspetasi fungsi membaik 6. Diskusikan perubahan peran
dengan kriteria hasil: dalam menerima
1. Anggota keluarga saling ketergantungan orang tua
mendukung 7. Diskusikan strategi positif
dalam untuk mengelola
perubahan peran
8. Ajarkan perilaku baru yang
dibutuhkan oleh pasien atau
orangtua untuk memenuhi
peran.
9. Rujuk dalam kelompok
untuk mempelajari peran
baru

Terapi Keluarga
1. Identifikasi riwayat
kesehatab keluarga
2. identifikasi kekuatan atau
sumber daya keluarga
3. identifikasi peran setiap
anggota keluarga dalam
sistem keluarga
4. identifikasi ketidakpuasan
dan/ konflik yang tejadi
5. fasilitasi diskusi keluarga
6. diskusikan rencana terapi
dengan keluarga
7. anjurkan berkomunikasi
lebih efektif

3 20/04/2020 Risiko Perilaku Kontrol Diri Pencegahan Perilaku Tanda gejala dan
Kekerasan Kekerasan kemampuan mengontrol

3 20/04/2020 Distres spiritual
Setelah dilakukan
keperawatan selama 7x24
jam diharapkan kontrol diri
meningkat dengan kriteria
hasil :
1. Verbalisasi ancaman
kepada orang lain
cukup menurun
2. Perilaku menyerang
cukup menurun
3. Perilaku agresif/amuk
cukup menurun
Status Spiritual
Setelah dilakukan
keperawatan selama 7x24
jam diharapkan kontrol diri
membaik dengan kriteria
hasil :
perilaku kekerasan dengan
1. Monitor adanya benda terapi music dan rational
yang berpotensi emotive cognitive behavior
membahayakan (mis. therapy
benda tajam, tali) Jurnal Ners Vol. 10 No.2
2. Monitor selama 2015
penggunaan barang yang
dapat membahayakan penelitian menunjukkan
(mis. pisau cukur) penurunan tanda gejala
3. Pertahankan lingkungan perilaku kekerasan dan
bebas dari bahaya secara peningkatan
rutin kemampuan mengontrol
4. Libatkan keluarga dalam perilaku kekerasan lebih
perawatan besar pada kelompok yang
5. Anjurkan pengunjung mendapatkan terapi
dan keluarga untuk daripada yang tidak
mendukung keselamatan mendapatkan.
pasien
6. Latih cara
mengungkapkan
perasaan secara asertif
7. Latih mengurangi
kemarahan secara verbal
dan nonverbal (mis.
relaksasi, bercerita)
Dukungan Spiritual
1. Identifikasi perasaan
khawatir, kesepian dan
ketidakberdayaan
2. Identikasi pandangan
tentang hubungan antara
 1. Verbalisasi makna spiritual dan kesehatan
dan tujuan hidup 3. Identifikasi ketaatan
cukup meningkat dalam beragama
2. Verbalisasi kepuasan 4. Berikan kesempatan
terhadap makna mengekspresikan dan
hidup cukup meredakan marah secara
meningkat tepat
3. Verbalisasi perasaan 5. Yakinkan bahwa
diabaikan cukup perawat bersedia
meningkat mendukung selama
4. Kemampuan masa ketidakberdayaan
beribadah cukup 6. Sediakan privasi dan
meningkat waktu tenang untuk
aktivitas spiritual
7. Fasilitasi melakukan
kegiatan ibadah
8. Anjurkan berinteraksi
dengan keluarga, teman,
dan/atau orang lain
9. Atur kunjungan dengan
rohaniawan (mis. ustadz,
pendeta, romo, biksu)

4 25/04/2020 Ketidakpatuhan Dukungan keluarga Dukungan kepatuhan

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 5x24 jam
dukungan keluarga
meningkat dengan kriteria
hasil :
- verbalisasi keinginan
untuk mendukung
anggota keluarga
yang sakit meningkat
program pengobatan
- buat jadwal
pendampngan keluarga
untuk bergantian
menemani pasien selama
menjalani program
pengobatan
- libatkan keluarga untuk
mendukung program
 - bekerjasama dengan
anggota keluarga
yang sakit dalam
menentukan
perawatan meningkat
- berpartisipasi dalam
perencanaan pulang
meningkat
5. Waham b.d Stres Status Orientasi
Berlebihan d.d Setelah dilakukan asuhan
Mengungkapkan Isi keperawatan selama 2x24
Waham, jam, ekspektasi Status
Menunjukkan Orientasi membaik dengan
Perilaku Sesuai Isi kriteria hasil:
Waham, Isi Pikir - Verbalisasi waham
Tidak Sesuai cukup menurun
Realitas, dan - Perilaku waham
Merasa Khawatir cukup menurun
- Khawatir menurun
- Perilaku sesuai
realita cukup
membaik
Kontrol Pikir
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam, ekspektasi Kontrol Pikir
meningkat dengan kriteria
pengobatan yang
dijalani
- informasikan manfaat
yang akan diperoleh jika
teratur menjalani
program pengobatan
- anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan
merawat pasien selama
menjalani program
pengobatan
- Manajemen Waham
- Monitor efek terapeutik
dan efek samping obat
- Bina hubungan
interpersonal saling
percaya
- Tunjukkan sikap tidak
menghakimi secara
konsisten
- Diskusikan waham
dengan berfokus pada
perasaan yang
mendasari waham
- Hindari perdebatan
tentang keyakinan yang
keliru, nyatakan
keraguan sesuai fakta
- Hindari memperkuat
gagasan waham
- Sediakan lingkungan
hasil: yang aman dan nyaman
- Kemampuan - Berikan aktivitas
mengenali rekreasi dan pengalihan
halusinasi dan delusi sesuai kebutuhan
meningkat - Anjurkan
- Kemampuan mengungkapkan dan
menahan diri memvalidasi waham (uji
mengikuti halusinasi realitas) dengan orang
dan delusi yang dipercaya (pemberi
meningkat asuhan/keluarga)
- Melaporkan - Jelaskan tentang waham
penurunan serta penyakit terkait,
halusinasi dan delusi cara mengatasi, dan obat
meningkat yang diberikan
- Kolaborasi pemberian
obat, sesuai indikasi
- Orientasi Realita
- Monitor perubahan
orientasi
- Monitor perubahan
kognitif dan perilaku
- Perkenalkan nama saat
memulai interaksi
- Orientasikan orang,
tempat, dan waktu
- Hadirkan realita
- Libatkan dalam terapi
kelompok orientasi
- Berikan waktu istirahat
dan tidur yang cukup,
sesuai kebutuhan
- Anjurkan keluarga
 dalam perawatan
orientasi realita
6. Isolasi sosial b/d Setelah dilakukan asuhan Promosi sosialisasi
ketidak adekuatan keperawatan selama 7 x 24 1. Identifikasi kemampuan
sumberdaya personal jam, diharapkan keterlibatan melakukan interaksi
d/d sosial meningkat dengan dengan orang lain
- pasien kriteria hasil :
2. Identifikasi hambatan
kadang 1. Minat terhadap
melakukan interaksi
terlihat aktivitas meningkat
dengan orang lain
- kontak mata 2. Afek murung menurun
3. Motivasi berpartisipasi
pasien kurang 3. Perilaku menarik diri
dalam aktivitas baru dan
- pasien menurun
kegiatan kelompok
terlihat malas 4. Kontak mata cukup
4. Diskusikan perencanaan
melakukan membaik
kegiatan masa depan
kegiatan 5. Berikan umpan balik
- klien tidak positif pada setiap
keluar kamar penngkatan kemampuan
selama 10 6. Anjurkan berinteraksi
hari dengan orang lain secara
- mengatakan bertahap
tidak pernah 7. Anjurkan membuat
berkumpul perencanaan kelompok
dengan kecil untuk kegiatan
tetangganya - khusus
klien 8. Latih bermain peran untuk
mengatakan meningkatkan
sulit untuk keterampilan komunikasi