Selong, 13 April 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA Hj. Baiq Asmiatun, S.Kep NIP 19661231 198703 2 129
JABATAN PERAWAT MADYA MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 11 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 22 Oktober 2018 s/d 2 November 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 087763044642
Hormat Saya,
RT 15 Kelurahan Sandubaya, Kecamatan Selong.

(Hj. Baiq Asmiatun, S.Kep.)

NIP. 19661231 198703 2 129

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

LALU IHSAN, SKM.

NIP. 19691231 199303 1 115

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Drg. ASRUL SANI, M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 Tahun sebeluimnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun sebelumnya
 Selong, 30 Oktober 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
IX. DATA PEGAWAI
NAMA SUHAIDI, SKM NIP 19840101 200604 1 017
JABATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XI. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan

XII. LAMANYA CUTI

SELAMA 12 (hari) Mulai tanggal 16 November 2018 s/d 30 November 2018

XIII. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 087763221846
Hormat Saya,
Sakra Selatan Kecamatan Sakra.

(SUHAIDI, SKM.)
NIP.19840101 200604 1 017

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

LALU IHSAN, SKM.

NIP. 19691231 199303 1 115

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Drg. ASRUL SANI, M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 21033, 21732 Faksimili (0376)
22926
S E L O N G
KODE POS 83612

Selong, 29 November 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA NIRMALA MEGA ARASYIA, A.M.KL. NIP 19800112 200801 2 022
JABATAN Sanitarian Pelaksana Lanjutan MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 11 (hari) Mulai tanggal 15Desember 2018 s/d 29 Desember 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081803720800
Hormat Saya,
Sawing, Kelurahan Majidi

(NIRMALA MEGA ARASYIA, A.M.KL)

NIP.19800112 200801 2 022

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

LALU IHSAN, SKM.

NIP. 19691231 199303 1 115

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

drg. ASRUL SANI, M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 21033, 21732 Faksimili (0376)
22926
S E L O N G
KODE POS 83612

Selong, 29 November 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA SRI ISMAYANI, A.M.KL. NIP 19801224 201406 2 007
JABATAN Sanitarian MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Karena Alasan Penting

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 11 (hari) Mulai tanggal 14 Desember 2018 s/d 28 Desember 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081997706370
Hormat Saya,
Reban Tebu, RT 13. Kelurahan Sandubaya
Kecamatan Selong, Lombok Timur

(SRI ISMAYANI, A.M.KL)

NIP.19801224 201406 2 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

LALU IHSAN, SKM.

NIP. 19691231 199303 1 115

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

drg. ASRUL SANI, M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 21033, 21732 Faksimili (0376)
22926
S E L O N G
KODE POS 83612

Selong, 13 Desember 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA ERNA SUSILAWATI, A.Md.Keb. NIP 19850223 201001 2 017
JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 9 (hari) Mulai tanggal 17 Desember 2018 s/d 28 Desember 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 087854335115
Hormat Saya,
BTN Permata Hijau Blok B No 59
Kelurahan Rakam. Kec. Selong. Lombok Timur

(ERNA SUSILAWATI, A.Md.Keb)

NIP.19850223 201001 2 017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

SUPRIYADI.
NIP. 19650514 198603 1 012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

drg. ASRUL SANI, M.Kes

NIP. 19750823 200112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 21033, 21732 Faksimili (0376)
22926
S E L O N G
KODE POS 83612

Selong, 13 April 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA dr. LALU OFAN HENDARDI NIP 19841021 201408 1 001
JABATAN Dokter Pertama MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

I. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

II. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan

III. LAMANYA CUTI

SELAMA 10 (hari) Mulai tanggal 22 April 2019 s/d 2 Mei 2019

IV. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 087865468447
Hormat Saya,

(dr. Lalu Ofan Hendardi)

NIP.19841021 201408 1 001

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP. 19800805 201001 1 022

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 25 April 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA Ika Rezki Purwanidya, A.Md.Bid NIP 19900705 201704 2 003
JABATAN Bidan MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

7. Cuti Tahunan √ 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karana Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 4 (hari) Mulai tanggal 22 Mei 2019 s/d 25 Mei 2019

V. CATATAN CUTI***
7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 - 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 8 hari 12. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081918191552
Hormat Saya,
Jalan Lalu Muhdar RT 14 Sandubaya Selong

Ika Rezki Purwanidya, A.Md.Bid

NIP.19900705 201704 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 29 April 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA dr. H. M. Agung Qodriansyah NIP 19800805 201001 1 022
JABATAN MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

13. Cuti Tahunan 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
17. Cuti Karana Alasan Penting 18. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
13. CUTI TAHUNAN 14. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15. CUTI SAKIT
N-2 16. CUTI MELAHIRKAN
N-1 17. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 18. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp
Hormat Saya,

dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP.19800805 201001 1 022

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong,
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA NIP
JABATAN MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

19. Cuti Tahunan 20. Cuti Besar
21. Cuti Sakit 22. Cuti Melahirkan
23. Cuti Karana Alasan Penting 24. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
19. CUTI TAHUNAN 20. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 21. CUTI SAKIT
N-2 22. CUTI MELAHIRKAN
N-1 23. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 24. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp
Hormat Saya,

NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 08 Mei 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA HJ. SAFRIANA, SST NIP 19720412 199302 2 005
JABATAN Bidan Koordinator MASA KERJA 21 tahun 02 bulan
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA (9 Hari) Kerja Mulai tanggal 24 Mei 2019 s/d 12 Juni 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 3 hari 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 087861607052
Jln. Bareng Kulon VI/1055 Malang 65116 Hormat Saya,
Kelurahan Bareng
Kecamatan Klojen
Kodya Malang
Hj. Safriana, SST
NIP.19720412 199302 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / V / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. SAFRIANA, SST

NIP : 19720412 199302 2 005
Pangkat/Golongan :Penata Tk.I - III / d
Jabatan : Pelaksana Program KIA

Sehubungan dengan Cutinya Bidan Koordinator Perkesmas Puskesmas Selong selama 9 hari
dari Tanggal 24Mei 2019 s/d 12 Juni 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas Bidan Koordinator
serta keperluan lainnya kepada :

Nama : ERNA SUSILAWATI, A.Md.Keb

NIP : 19850223 201001 2 017
Pangkat/Golongan : Penata Muda - III / a
Jabatan : Bidan Puskesmas
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

HJ. SAFRIANA, SST ERNA SUSILAWATI, A.Md.Keb

NIP: 19720412 199302 2 005
NIP: 19850223 201001 2 017

Selong, 08Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 04 Mei 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA dr. H. M. Agung Qodriansyah NIP 19800805 201001 1 022
JABATAN Kepala Puskesmas Selong MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 17 Mei 2019 s/d 31 Mei 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 08197840607
Hormat Saya,
Pondok Permata Pamulang Jl. Permata Pamulang Blok B1 no I
Pamulang Tangerang Selatan Banten

dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP.19800805 201001 1 022

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
 Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / V / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. MARHAMAH,S.Kep.

NIP : 19651231 198703 2 189
Pangkat/Golongan :Pembina Tk.I - IV / b
Jabatan : Pelaksana Program TB

Sehubungan dengan Cutinya Petugas Program TB Perkesmas Puskesmas Selong selama 12

hari dari Tanggal 11Juni 2019 s/d 22 Juni 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas Program TB dan
Perkesmas serta keperluan lainnya kepada :
Nama : IDA HAMIDA, S.Kep
NIP : 19660907 198603 2 010
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I-IV/b
Jabatan : Penanggung Jawab Program Lansia

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

Hj. MARHAMAH,S.Kep. IDA HAMIDA, S.Kep

NIP: 19651231 198703 2 189 NIP: 19660907 198603 2 010

Selong, 14Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
 Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 14 Mei 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA Hj. MARHAMAH,S.Kep. NIP 19651231 198703 2 189
JABATAN Perawat MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 10Juni 2019 s/d 22 Juni 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081997733079
Hormat Saya,
Jln. Diponegoro Bagek Longgek Timur Kel. Rakam Kec. Selong

Hj. MARHAMAH,S.Kep.
NIP.19651231 198703 2 189

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
 Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 20 Mei 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
IX. DATA PEGAWAI
NAMA Hj. HURUL AIN, S.Sos. NIP 19651231 198611 2 139
JABATAN MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

7. Cuti Tahunan √ 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karana Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XI. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
XII. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 10Juni 2019 s/d 22 Juni 2019

XIII. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 - 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 12. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081997733079
Hormat Saya,
Jln. Diponegoro Bagek Longgek Timur Kel. Rakam Kec. Selong

Hj. MARHAMAH,S.Kep.
NIP.19651231 198703 2 189

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP. 19800805 201001 1 022

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612
 Selong, 11 Juni 2019
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA ERNA SUSILAWATI, A.Md.Keb. NIP 19850223 201001 2 017
JABATAN Bidan MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 17 (Hari) Mulai tanggal 3Juli 2019 s/d 22 Juli 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 0878 5433 5115
Hormat Saya,
Labuhan Alas Kecamatan Alas Kabupaten Sumbawa

Erna Susilawati, A.Md.Keb.

NIP.19850223 201001 2 017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

 No : 445 / / PKMS / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNA SUSILAWATI, A.Md.Keb.

NIP : 19850223 201001 2 017
Pangkat/Golongan :Penata Muda - III / a
Jabatan : Pelaksana Program KB

Sehubungan dengan Cutinya Petugas Program KB Puskesmas Selong selama 17 hari dari
Tanggal 3Juli 2019 s/d 22 Juli 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas Program Ibudan
Perkesmas serta keperluan lainnya kepada :
Nama : Hj. SRI WARTINI, S,ST
NIP : 19750414 200112 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Penanggung Jawab Program Ibu

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

ERNA SUSILAWATI, A.Md.Keb. Hj. SRI WARTINI, S,ST

NIP: 19850223 201001 2 017 NIP: NIP: 19750414 200112 2 003

Selong, 11Juni2019
Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 11 Juni 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
 di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA SRI ISMAYANI, Amd.KL NIP 19801224 201406 2 007
JABATAN Sanitarian MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 3Juli 2019 s/d 16 Juli 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081997706370
Hormat Saya,
Maguwoharjo, Depok Sleman Djogja.

Sri Ismayani, Amd.KL.

NIP.19801224 201406 2 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / VI / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI ISMAYANI, Amd.KL

NIP : 19801224 201406 2 007
Pangkat/Golongan :Pengatur Tk.I - II / d
Jabatan : Pelaksana Program Kesehatan Tradisional

Sehubungan dengan Cutinya Petugas Program Kesehatan Tradisional Puskesmas Selong

selama 12 hari dari Tanggal 3Juli 2019 s/d 16 Juli 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas Program

Kesehatan Tradisionalserta keperluan lainnya kepada :
Nama : BAIQ ASMIATUN,S.Kep.
NIP : 19661231 198703 2 129
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I - IV / b
Jabatan : Penanggung Jawab Program Kesehatan Haji dan IMS

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

SRI ISMAYANI, Amd.KL BAIQ ASMIATUN,S.Kep

NIP: 19801224 201406 2 007 NIP: NIP: 19661231 198703 2 129

Selong, 11Juni2019
Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / VI / 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI ISMAYANI, Amd.KL

NIP : 19801224 201406 2 007
Pangkat/Golongan :Pengatur Tk.I - II / d
Jabatan : Pelaksana Promosi Kesehatan

Sehubungan dengan Cutinya Petugas Promosi Kesehatan Puskesmas Selong selama 12 hari
dari Tanggal 3Juli 2019 s/d 16 Juli 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas Promosi

Kesehatan serta keperluan lainnya kepada :
Nama : HASANI,S.Kep.Ners
Jabatan : Perawat

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

SRI ISMAYANI, Amd.KL HASANI,S.Kep.Ners

NIP: 19801224 201406 2 007

Selong, 11Juni2019
Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 20 Juni 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA IRA RUSMILAWATI, S.Kep.Ners NIP NIP: 19800128 200112 2 002
JABATAN Perawat MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 5 Juli 2019 s/d 18 Juli 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081 933 175 781
Hormat Saya,
BTN Lendang Bedurik

Ira Rusmilawati, S.Kep.Ners

NIP. 19800128 200112 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : IRA RUSMILAWATI, S.Kep.Ners
NIP : 19800128 200112 2 002
Pangkat/Golongan : Penata - III/ c
Jabatan : Perawat

Sehubungan dengan Cutinya Perawat Puskesmas Selong selama 12 hari dari Tanggal 5 Juli
2019 s/d 18 Juli 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai perawat
dan keperluan lainnya kepada :
Nama : Syarifa Balqis Chaikal, A.Md. Kep
Jabatan : Perawat

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

IRA RUSMILAWATI, S.Kep.Ners Syarifa Balqis Chaikal, A.Md. Kep

NIP: 19800128 200112 2 002 NIP:

Selong, 20 Juni 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNA SUSILAWATI, A.Md.Keb.

 NIP : 19850223 201001 2 017
Pangkat/Golongan :Penata Muda - III / a
Jabatan : Pelaksana Program KB

Sehubungan dengan Cutinya Petugas Program KB Puskesmas Selong selama 17 hari dari
Tanggal 3Juli 2019 s/d 22 Juli 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas Program Ibudan
Perkesmas serta keperluan lainnya kepada :
Nama : Hj. SRI WARTINI, S,ST
NIP : 19750414 200112 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Penanggung Jawab Program Ibu

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

ERNA SUSILAWATI, A.Md.Keb. Hj. SRI WARTINI, S,ST

NIP: 19850223 201001 2 017 NIP: NIP: 19750414 200112 2 003

Selong, 11Juni2019
Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 27 Juni 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA SUHAIDI, SKM NIP NIP: 19840101 200604 1 017
JABATAN Perawat Penyelia MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong
 II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 14 Agustus 2019 s/d 28 Agustus 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 0877 6322 1846
Hormat Saya,
RS. Sutomo Surabaya Kota

SUHAIDI, SKM
NIP. 19840101 200604 1 017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHAIDI, SKM

NIP : 19840101 200604 1 017
 Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Pelaksana Vaksinator

Sehubungan dengan Cutinya Pelaksana Vaksinator Puskesmas Selong selama 12 hari dari
Tanggal 17 Juli 2019 s/d 30 Juli 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai Pelaksana
Vaksinator dan keperluan lainnya kepada :
Nama : SAEFUL
NIP : 19641231 198603 1 334
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I - III/a
Jabatan : Pelaksana Vaksinator

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

SUHAIDI, SKM SAEFUL

NIP: 19800128 200112 2 002 NIP: 19641231 198603 1 334

Selong, 27 Juni 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHAIDI, SKM

NIP : 19840101 200604 1 017
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
 Jabatan : Teknisi

Sehubungan dengan Cutinya Pelaksana Teknisi Puskesmas Selong selama 12 hari dari Tanggal
17 Juli 2019 s/d 30 Juli 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai Pelaksana
Teknisi dan keperluan lainnya kepada :
Nama : Hj. SULFATRIATI, S.Kep.
NIP : 19751231 200212 2 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I - III / d
Jabatan : Bendahara JKN

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

SUHAIDI, SKM Hj. SULFATRIATI, S.Kep.

NIP: 19800128 200112 2 002 NIP: 19751231 200212 2 008

Selong, 27 Juni 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 20 Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA dr. H. M. Agung Qodriansyah NIP 19800805 201001 1 022
JABATAN Kepala Puskesmas Selong MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan
 Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Karana Alasan Penting
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 6 (Hari) Mulai tanggal 22 Juli 2019 s/d 27 Juli 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 08197840607
Hormat Saya,
RSIA PERMATA HATI
Jl. Majapahit 10C Mataram

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP.19800805 201001 1 022

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mahallil Ulil Amri, S.Kep. MM.

NIP.19730109 1995031 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP : 19800805 201001 1 022
Pangkat/Golongan : Penata - III / c
Jabatan : Kepala Puskesmas Selong
 Sehubungan dengan Cutinya Kepala Puskesmas Selong selama 6 hari dari Tanggal 22 Juli
2019 s/d 27 Juli 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai Kepala
Puskesmas dan keperluan lainnya kepada :
Nama : SUPRIYADI
NIP : 19650514 198603 1 012
Pangkat/Golongan : Penata - III / c
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Selong

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

dr. H. M. Agung Qodriansyah SUPRIYADI

NIP: 19800805 201001 1 022 NIP: 19650514 198603 1 012

Selong, 20 Juli 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No : 445 / / PKMS / VII / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Selong, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Asriyani

Umur : 28 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Bidan Job Puskesmas Selong

Alamat : Lendang Bedurik RT 17 Selong

Diagnosa : Post Partum

Karena post partum/melahirkan maka kepada yang namanya tersebut diberikan ijin/istirahat selama:
Empat Puluh (40) Hari, sejak tanggal 19 Juli 2019 s/d 4 September 2019.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 19 Juli 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 5 Agustus 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA SUHAIDI, SKM NIP NIP: 19840101 200604 1 017
JABATAN Perawat MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara
 III. ALASAN CUTI
Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 14 Agustus 2019 s/d 28 Agustus 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 0877 6322 1846
Hormat Saya,
RS. Sutomo Surabaya Kota

SUHAIDI, SKM
NIP. 19840101 200604 1 017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 5 Agustus 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
1. DATA PEGAWAI
NAMA Hj. Baiq Asmiatun, S.Kep NIP NIP: 19671231 198803 1 302
JABATAN Perawat MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

2. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

3. ALASAN CUTI
Pengambilan Cuti Tahunan
4. LAMANYA CUTI
SELAMA 11 (Hari) Mulai tanggal 20 Agustus 2019 s/d 31 Agustus 2019

5. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

6. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 087 865 524 940
Hormat Saya,
Bagek Endep Sukamulia Timur

H. MANSUR
NIP. 19671231 198803 1 302

7. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

8. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 09 September 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA Hj. Baiq Asmiatun, S.Kep NIP NIP: 19661231 198703 2 129
JABATAN Perawat MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
 IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 16 September 2019 s/d 28 September 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 087 763 044 642
Hormat Saya,
Sandubaya RT 15

Hj. Baiq Asmiatun, S.Kep

NIP. 19661231 198703 2 129

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 30 Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA NIRMALA MEGA ARASYIA, A.MKl NIP NIP: 19800112 200801 2 022
JABATAN HS MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
 IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 16 Desember 2019 s/d 30 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081 803 720 800
Hormat Saya,
Sawing Kecamatan Selong

Nirmala Mega Arasyia, A.MKl

N I P : 19800112 200801 2 022

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 30 Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA SRI DJUNIATI, A.M.G NIP NIP: 19710609 199203 2 007
JABATAN Gizi MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
 IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 16 Desember 2019 s/d 30 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 087 863 494 235
Hormat Saya,
Jawa

Sri Djuniati, A.M.G

NIP: 19710609 199203 2 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 30 Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA WARDANI, A.MKP NIP NIP: 19720708 200212 2 004
JABATAN Perawat MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 02 Desember 2019 s/d 14 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
 1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 087 863 467 428
Hormat Saya,
Mataram

Wardani, A.MKP
NIP: 19720708 200212 2 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 30 Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA KHAIRI, A.Md.Keb NIP NIP: 19671231 198803 2 216
JABATAN Bidan MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 04 November 2019 s/d 18 November 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 085 937 007 498
Hormat Saya,
Beremis 1 Kembang Sari

Khairi, A.Md.Keb
NIP: 19671231 198803 2 216

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 06 November 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA YAYUK YULI HARTINI NIP NIP: 19690710 199203 2 008
JABATAN Pranata Lab. Kes.Penyelia MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 2 Desember 2019 s/d 14 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081918185818
Hormat Saya,
Batam

Yayuk Yuli Hartini

NIP: 19690710 199203 2 008

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 11 November 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA ANIENDA PUTRI OCTAVIANI, S.Kep NIP NIP: 19851014 201001 2 007
JABATAN Perawat Mahir MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 7 (Hari) Mulai tanggal 20 Desember 2019 s/d 28 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081918435768
Hormat Saya,
Yogyakarta

Anienda Putri Octaviani, S.Kep.

NIP: 19851014 201001 2 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 11 November 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA MAISUN NISA, A.Md.AK. NIP NIP: 19800504 200012 2 002
JABATAN Pranata Laboratorium Kes.Pelaksana MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 10 (Hari) Mulai tanggal 19 Desember 2019 s/d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 08123714154
Hormat Saya,
Mataram

Maisun Nisa, A.Md.AK.

NIP: 19800504 200012 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 11 November 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA MAISUN NISA, A.Md.AK. NIP NIP: 19800504 200012 2 002
JABATAN Pranata Laboratorium Kes.Pelaksana MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 6 (Hari) Mulai tanggal 2 Januari 2020 s/d 8 Januari 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 08123714154
Hormat Saya,
Mataram

Maisun Nisa, A.Md.AK.

NIP: 19800504 200012 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 26 November 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA IKA REZKI PURWANIDYA, A.Md.Bid NIP NIP: 19900705 201704 2 003
JABATAN Bidan MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 6 (Hari) Mulai tanggal 10 Desember 2019 s/d 16 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
 VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Telp 081918191552
Hormat Saya,
Sumbawa

Ika Rezki Purwanidya, A.Md.Bid.

NIP: 19900705 201704 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 26 November 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA ANTIEN PRIHASTI KOMALASARI, NIP NIP: 19790325 200501 2 011
Amd.Keb
JABATAN Bidan MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 17 Desember 2019 s/d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
 VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Telp 081918189113
Hormat Saya,
Kembang Sari

Antien Prihasti Komalasari, Amd.Keb.

NIP: 19790325 200501 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 04 Desember 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA dr. Lalu Ofan Hendardi NIP 19841021 201408 1 001
JABATAN Dokter MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan √ 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pendampingan istri melahirkan dan terapi anak
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 15 (Hari) Mulai tanggal 12 Desember 2019 s/d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 087865468447
 Hormat Saya,
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Jln. Catur Warga Mataram

dr. Lalu Ofan Hendardi.

NIP.19841021 201408 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur

dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 27 November 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA SITI ROHANA. S.Sos NIP NIP: 19710615 199203 2 010
JABATAN Bendahara BOK MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 8 (Hari) Mulai tanggal 9 Desember 2019 s/d 17 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081917397581
Hormat Saya,
RT-21 Karang Sukun Selong
 Siti Rohana. S.Sos.
NIP: 19710615 199203 2 010

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

dr. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 20 November 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA dr. H. M. Agung Qodriansyah NIP 19800805 201001 1 022
JABATAN Kepala Puskesmas Selong MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Besar
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 3 (Bulan) Mulai tanggal 02 Januari 2020 s/d 02 April 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR √
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 08197840607
- Pamulang Tangerang Selatan Banten Hormat Saya,
- Keruak Lombok Timur NTB

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP.19800805 201001 1 022

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lombok Timur

dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Daerah
Kab. Lombok Timur

Drs. H. Rohman Farly, MM.

NIP.19630616 198703 1 018

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / XI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ika Rezki Purwanidya, A.Md.Bid

NIP : 19900705 201704 2 003
Pangkat/Golongan : Pengatur - II / c
Jabatan : Bidan

Sehubungan dengan Cutinya Bidan di KIA selama 6 hari dari Tanggal 10 Desember 2019 s/d 16
Desember 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai Bidan di
KIA dan keperluan lainnya kepada :
Nama : Antien Prihasti Komalasari, Amd.Keb.
NIP : 19790325 200501 2 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda - III / a
Jabatan : Bidan
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

Ika Rezki P, A.Md.Bid Antien Prihasti K, Amd.Keb

NIP: 19900705 201704 2 003 NIP: 19790325 200501 2 011
 Selong, 26 November 2019
Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / XI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Antien Prihasti Komalasari, Amd.Keb.
NIP : 19790325 200501 2 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda - III / a
Jabatan : Bidan
Sehubungan dengan Cutinya Bidan di KIA selama 12 hari dari Tanggal 17 Desember 2019 s/d 31
Desember 2019 .
Nama : Dilan Karolina Fegafela, S.ST
NIP : 19800519 200604 2 011
Pangkat/Golongan : Penata - III/ c
Jabatan : Bidan
Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai Bidan di
KIA dan keperluan lainnya kepada :

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

Antien Prihasti K, Amd.Keb Dilan Karolina F, S.ST

NIP: 19790325 200501 2 011 NIP: 19800519 200604 2 011

Selong, 26 November 2019

 Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / XI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAISUN NISA, A.Md.AK

NIP : 19800504 200012 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes.Pelaksana

Sehubungan dengan Cutinya Petugas Laboraturium selama 10 hari dari Tanggal 19 Desember
2019 s/d 31 Desember 2019 .

Nama : YAYUK YULI HARTINI

NIP : 19690710 199203 2 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I - III / d
Jabatan : Pranata Lab. Kes.Penyelia

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Laboraturium dan keperluan lainnya kepada :

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Yang menerima wewenang

memberi
wewenang

YAYUK YULI HARTINI

NIP: 19690710 199203 2 008
MAISUN
NISA,
A.Md.AK
NIP:
19800504
 200012 2
002

Selong,
14 November 2019
Mengetah
ui
Kepala
Puskesma
s Selong

dr. H. M. AGUNG
QODRIANSYAH
NIP.
19800805
201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / XI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAISUN NISA, A.Md.AK

NIP : 19800504 200012 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes.Pelaksana

Sehubungan dengan Cutinya Petugas Laboraturium selama 6 hari dari Tanggal 2 Januari 2020
s/d 8 Januari 2020 .

Nama : YAYUK YULI HARTINI

NIP : 19690710 199203 2 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I - III / d
Jabatan : Pranata Lab. Kes.Penyelia

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Laboraturium dan keperluan lainnya kepada :

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Yang memberi wewenang

MAISUN NISA, A.Md.AK YAYUK YULI HARTINI

NIP: 19800504 200012 2 002 NIP: 19690710 199203 2 008

Selong, 14 November 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / XI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAYUK YULI HARTINI

NIP : 19690710 199203 2 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I - III / d
Jabatan : Pranata Lab. Kes.Penyelia

Sehubungan dengan Cutinya Petugas Laboraturium selama 12 hari dari Tanggal 2 Desember
2019 s/d 14 Desember 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Laboraturium dan keperluan lainnya kepada :
Nama : MAISUN NISA, A.Md.AK
NIP : 19800504 200012 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Pranata Laboratorium Kes.Pelaksana
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Yang Yang menerima wewenang
memberi
wewenang

MAISUN NISA, A.Md.AK

NIP: 19800504
YAYUK
200012 2 002
YULI
HARTINI
NIP:
19690710
199203 2
008

Selong,
14 November 2019
Mengetah
ui
Kepala
Puskesma
s Selong

dr. H. M. AGUNG
QODRIANSYAH
NIP.
19800805
201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 04 Desember 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA dr. Lalu Ofan Hendardi NIP 19841021 201408 1 001
JABATAN Dokter MASA KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan √ 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pendampingan istri melahirkan dan terapi anak
IV. LAMANYA CUTI
 SELAMA 15 (Hari) Mulai tanggal 12 Desember 2019 s/d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 087865468447
Hormat Saya,
Jln. KH. Hasyim Asy’ari Lendang Beduri

dr. Lalu Ofan Hendardi.

NIP.19841021 201408 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. Agung Qodriansyah.

NIP. 19800805 201001 1 022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur

dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / K.289 / PKMS / XII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. LALU OFAN HENDARDI

NIP : 19841021 201408 1 001
Pangkat/Golongan : Penata - III / c
Jabatan : Dokter

Sehubungan dengan Cutinya Dokter Puskesmas Selong selama 15 hari dari Tanggal 12
Desember 2019 s/d 31 Desember 2019 .

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai Dokter dan
keperluan lainnya kepada :
 Nama : dr. ERNI HIDAYATI
NIP : 19860418 201408 2 001
Pangkat/Golongan : Penata - III / c
Jabatan : Dokter
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

dr. LALU OFAN HENDARDI dr. ERNI HIDAYATI

NIP: 19841021 201408 1 001 NIP. 19860418 201408 2 001

Selong, 04 Desember 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selong

dr. H. M. AGUNG QODRIANSYAH

NIP. 19800805 201001 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / / PKMS / I / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Tata Usaha Puskesmas Selong,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa : Post Partum
Karena post partum/melahirkan maka yang namanya tersebut diberikan ijin/istirahat selama:
Empat Puluh (40) Hari, sejak tanggal
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di : Selong
Pada Tanggal : 04 Januari 2020

Kepala Tata Usaha Pukesmas Selong

Kabupaten Lombok Timur

(H. L. MUKTAR, S.Kep)

NIP. 19741231 199403 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 16 Januari 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA RATNA WIDIASTUTI ANJASMARA, Amd.KG NIP NIP: 19810112 200312 2 006
JABATAN Perawat Gigi MASA
KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 6 (Hari) Mulai tanggal 21 Januari 2020 s/d 28 Januari 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
 VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Telp 081907413058
Hormat Saya,
Selong

Ratna Widiastuti Anjasmara, Amd.KG

NIP: 19810112 200312 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Puskesmas Selong

H. Lalu. Muktar, S.Kep.

NIP. 19741231 199403 1 012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

dr. H. M. Hasbi Santoso,

M.Kes.
NIP. 19660429 199703 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / K. / PKMS / I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratna Widiastuti Anjasmara, Amd.KG

NIP : 19810112 200312 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda - III / a
Jabatan : Perawat Gigi

Sehubungan dengan Cutinya Perawat Gigi Puskesmas Selong selama 6 hari dari Tanggal 21
Januari 2020 s/d 28 Januari 2020.

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai Perawat
Gigi dan keperluan lainnya kepada :
Nama : Saftahani Lini Irani, Amd.KG
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Perawat Gigi
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Yang memberi Yang menerima
wewenang wewenang

Ratna Saftahani Lini Irani,

Widiastuti Amd.KG
Anjasmara, NIP.
Amd.KG
NIP: 19810112
200312 2 006

Selong, 16
Januari 2020

Mengetahu
i
A/n.
Kepala
Puskesmas
Selong

H. L. Muktar, S.Kep
NIP.
19741231
199403 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

Selong, 22 Januari 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA SAEFUL NIP NIP: 19641231 198603 1 334
JABATAN Vaksinator MASA
KERJA
UNIT KERJA Puskesmas Selong

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karana Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Pengambilan Cuti Tahunan
 IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 (Hari) Mulai tanggal 18 Februari 2020 s/d 2 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081997657253
Hormat Saya,
Luar Daerah (Pulau Jawa)

Saeful
NIP: 19641231 198603 1 334

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. Kepala Puskesmas Selong

H. Lalu. Muktar, S.Kep.

NIP. 19741231 199403 1 012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SELONG
Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : 445 / K. / PKMS / I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saeful
NIP : 19641231 198603 1 334
Pangkat/Golongan : Penata Muda - III / b
Jabatan : Vaksinator Puskesmas Selong

Sehubungan dengan Cutinya Vaksinator Puskesmas Selong selama 12 hari dari Tanggal 18
Februari 2020 s/d 2 Maret 2020.
 Dengan ini melimpahkan wewenang untuk menangani / menyelesaikan tugas sebagai Vaksinator
dan keperluan lainnya kepada :
Nama : Bq.Suhaini , Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Tim Vaksinator Puskesmas Selong
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang

Saeful Bq.Suhaini , Amd.Kep

NIP: 19641231 198603 1 334 NIP.

Selong, 16 Januari 2020

Mengetahui
A/n. Kepala Puskesmas Selong

H. L. Muktar, S.Kep
NIP. 19741231 199403 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS SELONG

Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No : 445 / / PKMS / IX / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Selong, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NINE FIDAYANTI, SST.

Umur : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Bidan Job Puskesmas Selong

Alamat : Jln. Diponegoro Gang Nangka No. 1 Kel.Majidi Kec. Selong

Diagnosa : Post Partum

 Karena post partum/melahirkan maka kepada yang namanya tersebut diberikan ijin/istirahat selama:
Empat Puluh (40) Hari, sejak tanggal 5 September 2020 s/d 21 Oktober 2020.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 21 September 2020

Mengetahui
Kepala UPT BLUD Puskesmas Selong

H. SANURUN, SKM
NIP. 19641231 198603 1 332

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS SELONG

Jalan Ahmad Yani No. 100 Telepon (0376) 23822 Selong KODE POS 83612

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No : 445 / / PKMS / IX / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Selong, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Laela Yusriana, SST.

Umur : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Bidan Job Puskesmas Selong

Alamat : Asmalang Selatan RT 03 Kalijaga Tengah

Diagnosa : Post Partum

 Karena post partum/melahirkan maka kepada yang namanya tersebut diberikan ijin/istirahat selama:
Empat Puluh (40) Hari, sejak tanggal 30 September 2020 s/d 11 November 2020.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, September 2020

Mengetahui
Kepala UPT BLUD Puskesmas Selong

H. SANURUN, SKM
NIP. 19641231 198603 1 332