FORMAT PENGKAJIAN/KUESIONER KEPERAWATAN KOMUNITAS PER

RUMAH (DOOR TO DOOR)

I. DATA INTI
A. Demografi

Status
N0 Nam Pernika L/P Umu Agam Pendidi Pekerja Suk Ket
a han r a kan an u .

B. Vital Statistik/Masalah Kesehatan

Jenis Lama Lama Imunisasi

N0 Nama Umur L/P Penyak Sakit Pengobat (lengkap/tid Ket.
it an ak) Kematian
 Status Imunisasi Anggota Keluarga

IMUNISASI IMUN
IMUNISASI Anggota Keluarga S
ANAK SD
NO NAM Umu BUMI
A r L
Poli DP HEP. B T
BCG o T Camp DT Cam TT T
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2
. p
1
2
3
4
5
6

Status Kesehatan Ibu Hamil (diisi jikaada ibu hamil)

Umur Riwayat
NO NAMA Kehamil G P A Hb TD BB TB
an

Status Persalinan

Umur Riwayat Masala

NO NAMA Persalinan Keterangan
h
Kesehat
an
Kehamil Norma Op Vakum
an l

Ibu Nifas, Menyusui, Kontrasepsi

AS
Umur I Jenis Masala
N0 Nama Umur bayi Eksklusif Tidak Kontrase h Keteranga
psi Kesehat n
an
 Pemeriksaan Fisik Keluarga

Nama Umur TD GDS Lain2 Kesimpulan

C. Kebiasaan Penduduk di Keluarga

1. Merokok dan Narkoba

Jml Minu Jm Jenis

Nama Umur Meroko Rokok/h man l/ Narko Jml/ha Narkob
k ari Kera mi ba ri a
s n
ggu

2. Personal hygiene

Frekwensi Gosok
Mandi/hari Gigi/har Cuci tangan/hari BAB
Nama
Umur i
Tidak
1 2 >2 1 2 >3 Sering Jarang Perna WC Sung Kbn
h

3. Pengobatan keluarga
1) Puskesmas
2) Rumah Sakit
 3) Poliklinik
4) Dokter
5) Perawat
6) Bidan
7) Alternatif
8) Lain2...........(sebutkan)

4. Kebiasaan Mengolah Sampah per rumah

1) Dibuang ke sungai
2) Dibuang di lubang sampah/tanah
3) Dibakar
4) TPA
5)(sebutkan

II. LINGKUNGAN
a. Perumahan
1) Type Rumah

Bersih Kotor
1 Permanen
2 Semi Permanen
3 Tidak permanen

2) Jenis Lantai

Bersih Kotor
1 Tanah
2 Papan
3 Tegel
4 Keramik
5 Semen
3) Sistem Ventilasi Rumah

1 Ada >10% <10%

2 Tidak ada

4) Sistem Pencahayaan

1 Terang
2 Remang-remang
3 Gelap

5) Halaman disekitar rumah

Bersih Kotor
1 Ada
2 Tidak ada

6) Pemanfaatan Pekarangan Rumah

Bersih Kotor
1 Kebun
2 Kolam
3 Kandang
4 Tidak dimanfaatkan

7) Jarak rumah dengan tetangga

1 < 1 meter
2 1-5 meter
3 >5 meter

8) Sampiran baju
- Rapih
- Tidak rapih
b. Sumber Air Bersih
1) Sumber Air Memasak dan Minum

1 PAM
2 Sumur
3 Air Mineral

2) Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)

1 PAM
2 Sumur
3 Air sungai

3) Kondisi Air

1 Berwarna
2 Berbau
3 Berasa
4 Tidak berasa/berwarna

c. Tempat Penampungan Air

1) Tempat penampungan air sementara

No Penampungan
1 Bak
2 Ember
3 Gentong
4 Lain-lain

2) Kondisi Tempat Penampungan Air

No Kondisi tempat
1 Tertutup
2 Terbuka
 3) Pengurasan

No Pengurasan
1 Seminggu sekali
2 duaminggu sekali
3 Lebih dari duaminggu

4) Jarak sumber air dengan septik tank

No Jarak
1 < 10 meter
2 >10 meter

1) Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)

No Penampungan sementara
1 Ada
2 Tidak ada/ Sembarang

2) Jika ada, kondisi tempat penampungan sampah

No Kondisi penampungan
1 Terbuka
2 Tertutup

d. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

1) Jenis WC yang digunakan

No Jenis jamban
1 Cemplung
2 Plengsengan
3 Leher angsa
Lain2 ...................
.
 2) Sistem Pembuangan Air Limbah

No Tempat pembuangan
1 Resapan
2 Got
3 Sembarang tempat

3) Keberadaan Jentik nyamuk

( ) Ada Jelaskan tempatnya..............
( ) Tidak
4) Pengelolaan kaleng/botol bekas
( ) Disimpan di gudang
( ) Berserakan di luar rumah
( ) Ditimbun

e. Hewan Peliharaan
1) Kepemilikan Hewan Peliharaan

No Hewan peliharaan
1 Ada
2 Tidak ada

2) Letak Kandang

No Letak kandang Bersih Tidak

1 Didalam rumah
2 Luar rumah
III. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

A. Transportasi
a. Jalan Kaki
b. Sepeda
c. Sepeda Motor
d. Mobil
e. Angkudes
f. Lain-lain

B. Keamanan
1. Tabung Pemadam Kebakaran
1) Ada 2) tidak
2. Keamanan listrik
1) Baik 2) Kurang
3. Sanitasi rumah
1) Baik 2) kurang
4. Pencegahan kecelakaan di rumah
1) Baik 2) Kurang

IV. PENDIDIKAN

Non Biaya
Nama Umur Formal
Formal Sendiri Beasiswa Bantuan

Organisasi/Kegiatan di Masyarakat yang diikuti :

1. Pengajian
2. Arisan
 3. Posyandu Balita
4. Posyandu Lansia
5. LSM
6. Senam/olah raga
7. Karang Taruna
8. ..............................

V. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Pelayanan Kesehatan Keluarga
1) BPJS
2) Jamkesmas
3) Jamkesda
4) Jampersal
5) Askes lain :..............
6) Tidak ada

2. Pelayanan Sosial
1) Posyandu Lansia
2) Posyandu Balita
3) Raskin
4) BLT
5) ..................

VI. EKONOMI
1. Penghasilan per bulan
1) < 1 juta
2) 1-2 juta
3) > 2 juta
2. Status ekonomi
1) Rendah
2) Sedang
 3) Tinggi
3. Kategori sejahtera (lihat pedoman)
1) Pra Sejahtera
2) Sejahtera 1
3) Sejahtera 2
4) Sejahtera 3
5) Sejahtera 3 plus

VII. KOMUNIKASI
1. Bahasa sehari-hari
1) Bahasa Indonesia 2) Bahasa Jawa

2. Media informasi
1) Televisi
2) Koran/majalah
3) Internet
4) Radio

VIII. REKREASI
A. Fasilitas Rekreasi per rumah
- Ruang Keluarga
- Taman
- Tempat bermain anak

B. Jenis rekreasi keluarga

- Ke tempat wisata
- Berkebun
- Bersepeda
- Nonton TV bareng
- .......................