Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tanjung Jabung Barat
Praktik (SIP) Dokter. di –

KUALA TUNGKAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .................................................................................

Alamat Lengkap
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Tahun Lulusan
Nomor & Tanggal STR
Masa Berlaku STR
No & Tgl. Rekomendasi Profesi
No & Tgl. Rekomendasi Dinkes
HP / Telepon & e-mail
Nomor Rekomendasi OP
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter (Spesialis, Umum, Gigi)* untuk tempat paraktik yang ke…( ) dengan
alamat……...........…………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Fotokopi NPWP.
3. Paspoto berwarna ukuran 3 x 4 = 1 lembar dan 4 x 6 = 2 lembar.
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ikatan Dokter Indonesia (IDI atau PDGI)
5. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten.
6. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir oleh KKI
7. Fotokopi ijazah profesi.
8. Surat pernyataan telah mempunyai tempat praktik bermaterai 6.000 (untuk SIP yang ke 2
dan ke 3).
9. Bukti kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan.
10. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
11. Fotokopi SIP sebelumnya (untuk SIP yang ke-2 dan ke-3)
12. Bukti Lunas PBB.
13. Map tulang snelhecter warna hijau.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

........................., ..........................

Hormat Kami,
Pemohon

)* pilih salah satu

....................................
 SURAT PERNYATAAN TELAH MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mempunyai tempat praktik sebagai berikut:
Lokasi praktik :
Jam praktik :
Alamat praktik :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ..............................

Hormat saya,

Materai 6.000,-

(................................)