PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BABELAN
DESA BABELAN KOTA
Jl. Gelora No. 1 Kode Pos 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474.4/ /KESRA/BK/XII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Babelan Kota Kecamatan Babelan
Kabupaten Bekasi menerangkan bahwa :

Nama : MAMUD
Tempat/ Tgl Lahir : Bekasi, 25-10-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3216026510680002
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Pulo Timaha RT. 002 RW. 009 Desa Babelan Kota
Kec. Babelan Kab. Bekasi

Adalah benar warga Desa Babelan Kota Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi, sepanjang
sepengetahuan kami nama tersebut diatas tergolong dan dikategorikan dari
---------------------------
------------------------------------ KELUARGA TIDAK MAMPU --------------------------------------

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
----------------------MELENGKAPI ADMINISTRASI DI RUMAH SAKIT TIARA BEKASI
PENGAJUAN JAMKESDA KIS PBI APBD
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan dengan
sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya, kepada Lembaga/ Dinas/ Instansi yang
terkait dapat memakluminya.

Babelan Kota, 24 Desember 2020

Tanda Tangan/ Cap Jempol Mengetahi :
a.n Kepala Desa Babelan

MAMUD SUPRIYADI

Dicatat di Register Kecamatan Babelan

Nomor : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Camat Babelan
...................................................................
NIP.