Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa.

Sebagai Pihak I

Nama : MAWARDI FAISAL


Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 06-02-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kalibaru Barat I RT. 011/008 Kel. Kalibaru
Kec. Cilincing Jakarta Utara

Sebagai Pihak II

Nama : AZIZAH ODE


Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 09-06-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kalibaru Barat I RT. 011/008 Kel. Kalibaru
Kec. Cilincing Jakarta Utara

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai
suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga.
Terkecuali hubungan dengan Anak Kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah
sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaan kedua belah pihak tanpa ada
paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I Pihak II

MAWARDI FAISAL AZIZAH ODE

Saksi-saksi

1. 1.

2. 2.