Anda di halaman 1dari 2

SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………………..
No. Paspor : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..

Bersama ini saya Ayah / Ibu Tiri dari :


Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
Memberikan izin kepada anak saya untuk membuat paspor yang akan
dipergunakan untuk berangkat ke ……………………………………. dalam rangka
……………………………………..bersama ……………………………………….. dan bukan untuk
bekerja atau mencari kerja. Demikian surat izin ini saya buat dengan benar dan
dapat dipertanggungjawabkan.
Atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih.

……………….., …………… 2019


Mengetahui Hormat Saya,
Ayah / Ibu Ayah / Ibu

Materai 6000

………………………………. ……………………………….
SURAT JAMINAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ………………………………………………………………………………………..
TTL : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. Paspor : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa saya akan mengajak …………………………… saya :


Nama : ………………………………………………………………………………………..
TTL : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..

Untuk ke ……………………………………………………………. dalam rangka


…………………………………………………………………….…………. dan tidak untuk bekerja
serta akan kembali lagi ke Indonesia. Segala bentuk tanggung jawab yang
bersangkutan Paspor dan segala bentuk biaya akan menjadi tanggung jawab
saya sebagai penjamin.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sukabumi, …………………………
Hormat Saya

………………………………………