Anda di halaman 1dari 1

Palopo, Desember 2019

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


I. Nama : IBRAHIM
Tempat / Tanggal Lahir : Purangi, 27 Maret 1987
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Landau, Kel. Pontap, Kec. Wara Timur
Kota Palopo
Selanjutnya disebut Pihak I
II. Nama : NURSIDA UMAR
Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Lanipa, 21 September 1990
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Lampuara, Kec. Ponrang Selatan, Kab. Luwu
Selanjutnya disebut Pihak II
Bahwa dengan ini kedua belah Pihak, baik Pihak I maupun Pihak II telah sepakat
untuk CERAI atau MENGAKHIRI HUBUNGAN sebagai SUAMI ISTRI dan atau kedua
belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan
dengan Anak Kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui Surat pernyataan ini sebagai Bukti Cerai
yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak
tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan


PIHAK I PIHAK II

IBRAHIM NURSIDA UMAR

SAKSI PIHAK I SAKSI PIHAK II

1. LUKMAN ( …………………) 1. UMAR ( …………………)

2. YAHYA ( …………………) 2. NIRMAWATI UMAR ( …………………)